劉雯，吳軍

(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院健康管理科，重慶 404100)

甲巰咪唑誘發(fā)急性蕁麻疹伴低血糖一例

劉雯，吳軍

(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院健康管理科，重慶 404100)

甲巰咪唑；急性蕁麻疹；血清總IgE；胰島素自身抗體

自身免疫性甲狀腺疾病與慢性蕁麻疹關(guān)系密切，兩者的發(fā)病都有自身免疫機制參與。隨著甲狀腺功能亢進癥伴有慢性蕁麻疹的報道不斷增加，一些研究人員發(fā)現(xiàn)抗甲狀腺藥物治療可以改善蕁麻疹癥狀，但抗甲亢藥物誘發(fā)急性蕁麻疹伴低血糖卻鮮有報道。

1 病例簡介

患者女性，17歲，2014年7月因“心悸、多汗、失眠”于我院門診就診，查甲狀腺功能：促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)0.01 mU/L(參考范圍：0.27～4.2 mU/L，下同)，游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)＞50 pmol/L(3.60～7.50 pmol/L)，游離四碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T4)90 pmol/L (12.0～22.0 pmol/L)，甲狀腺過氧化物酶抗體527.0 IU/mL (0～34 IU/mL)，甲狀腺球蛋白抗體47.46 IU/mL(0～115)，促甲狀腺素受體抗體27.48 IU/L(0～3)，診斷為“甲狀腺功能亢進癥”。門診給予甲巰咪唑(methimazole，MTZ)15 mg，1次/d口服治療。服用MTZ 4周后，患者于某日早餐后2 h出現(xiàn)全身皮膚瘙癢、頭昏、乏力、多汗、心悸等不適，并出現(xiàn)意識模糊，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，家屬及時送至我院就診。否認蕁麻疹、糖尿病病史及外源性胰島素使用史。入院體格檢查：體質(zhì)量65 kg，身高170 cm，體質(zhì)量指數(shù)22.5 kg/m2。全身散在潮紅色大小不一的風團，部分風團融合成片，形狀不規(guī)則。雙手震顫(+)，雙眼輕度突出，雙眼結(jié)膜無充血、水腫。甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無壓痛，未觸及結(jié)節(jié)，可聞及血管雜音。查TSH 0.007 mU/L，F(xiàn)T4 24.67 pmol/L，血糖2.9 mmol/L，血胰島素＞1 000 uU/mL(3～60 uU/mL)，血白細胞12.9×109/L，血沉30 mm/h(0～20 mm/h)，血清總IgE 438 IU/mL(20～200 IU/mL)。腹部彩超未見明顯異常。予抗組胺藥物治療，葡萄糖注射液持續(xù)靜滴后癥狀好轉(zhuǎn)。因懷疑患者可能為胰島素自身免疫綜合征(insulin autoimmune syndrome，IAS)，同時進行了胰島素相關(guān)抗體檢測。結(jié)果顯示胰島素自身抗體(insulin autoantibody，IAA)陽性，胰島細胞抗體(islet cell antibody，ICA)和谷氨酸脫羧酶抗體(glutamic acid decarboxylase antibody，GADA)均為陰性?？紤]到患者急性蕁麻疹及低血糖癥狀可能與使用MTZ有關(guān)，建議患者立即停用MTZ，換用丙硫氧嘧啶治療，患者未再出現(xiàn)急性蕁麻疹及低血糖癥狀，并且甲亢癥狀也逐漸緩解，甲狀腺功能逐漸恢復正常。

2 討 論

急性蕁麻疹是一種暫時性的變應(yīng)性皮膚病，表現(xiàn)為皮膚劇烈瘙癢及反復發(fā)作的紅斑、風團或伴有血管性水腫。病因復雜，環(huán)境中的理化因素如感染、藥物、食物等均可能引發(fā)本病，某些自身免疫疾病患者也可發(fā)病[1]。急性蕁麻疹發(fā)病機制主要由免疫性和非免疫性介導。在免疫性機制中，由IgE介導的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)最為常見[2]。目前大量研究證實，甲狀腺自身抗體在甲狀腺功能亢進癥和慢性蕁麻疹發(fā)病原因上起一定作用，但具體機制仍未明確[3]。國內(nèi)學者認為感染因素是急性蕁麻疹伴白細胞升高的主因。我們認為本例患者低血糖的應(yīng)激狀態(tài)和精神因素可能是促成血中白細胞升高的主要原因。

血清IgE是一種親細胞性反應(yīng)素型抗體，在變態(tài)反應(yīng)疾病中起關(guān)鍵作用，正常人血清中含量較少且穩(wěn)定，但在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)中其血清含量明顯增高[2]。本例患者出現(xiàn)較高濃度的lgE，推測其可能與自身抗原或其它抗原性物質(zhì)發(fā)生結(jié)合反應(yīng)產(chǎn)生大量與過敏反應(yīng)有關(guān)的活性物質(zhì)，從而引起皮膚出現(xiàn)風團等急性蕁麻疹的臨床表現(xiàn)。甲亢患者的甲狀腺細胞可能作為一種自身抗原，刺激機體產(chǎn)生血清反應(yīng)性IgE，參與慢性蕁麻疹的發(fā)病[4-5]。本例患者既往無蕁麻疹發(fā)作，血清總IgE水平的升高是發(fā)病的原因還是結(jié)果，與患者體內(nèi)發(fā)生蕁麻疹的嚴重程度和持續(xù)時間是否相關(guān)，仍需要進一步的研究。

IAS又稱Hirata病，是由于自身免疫缺陷引起嚴重低血糖的罕見臨床綜合征，以自發(fā)性低血糖、血清免疫反應(yīng)性胰島素水平升高以及高效價胰島素自身抗體為主要臨床特點。IAS的發(fā)病機制到目前為止仍未完全闡明。自身免疫性疾病，服用含巰基的藥物史，和與HLA相關(guān)的遺傳免疫基礎(chǔ)都是IAS的誘因[6-7]。含巰基的藥物，其巰基與胰島素分子的二硫鍵相互作用，使胰島素分子的二硫鍵斷裂形成半抗原并改變胰島素分子的免疫原性，引發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生了大量的IAA[8]。IAS多伴發(fā)其他自身免疫疾病[6]，如Graves病、慢性蕁麻疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，關(guān)于IAS伴發(fā)急性蕁麻疹的報道較少。甲巰咪唑是我國治療Graves病的重要藥物之一，對于使用含巰基藥物患者，要警惕IAS的出現(xiàn)。

總之，血清總IgE和IAA在甲巰咪唑治療甲狀腺功能亢進癥誘發(fā)急性蕁麻疹的原因上起一定作用，結(jié)合文獻，對于正在接受藥物治療的甲亢患者，如出現(xiàn)急性蕁麻疹，均應(yīng)及時停藥觀察，特別是伴隨低血糖發(fā)作，應(yīng)常規(guī)接受胰島素自身抗體測定，盡早明確診斷，避免漏診。

[1]張學軍.皮膚性病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:115-118.

[2]Kessel A,Helou W,Bamberger E,et al.Elevated serum total IgE-a potential marker for severe chronic urticaria[J].Int Arch Allergy Immunol,2010,153(3):288-293.

[3]張德良,羅雯,馮艷慧,等.急性蕁麻疹伴白細胞升高相關(guān)因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學雜志,2012,11(3):182.

[4]Fraser K,Robertson L.Chronic urticaria and autoimmunity[J].Skin therapy letter,2012,18(7):5-9.

[5]Verneuil L,Leconte C,Ballet JJ,et al.Association between chronic urticaria and thyroid autoimmunity:a prospective study involving 99 patients[J].Dermatology,2004,208(2):98-103.

[6]Yasuko U,Hirata Y.Insulin autoimmune syndrome(Hirata disease). In:Immunoendocrinology:Scientific and Clinical Aspects.George S (ed.)Humana Press,Totowa,NJ,2011:343-367.

[7]Lupsa BC,Chong AY,Cochran EK,et al.Autoimmune forms of hypoglycemia[J].Medicine(Baltimore),2009,88(3):141-153.

[8]Yasuko U,Hirata Y.Insuline autoimmune syndrome(IAS,Hirata disease).In:Molecular Mechanisms of Endocrine and Organ SpecificAutoimmunity.George S(ed.)Landes Company,Paris,1999:245-253.

R758.24

D

1003—6350（2016）23—3945—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.056

2016-06-19)

吳軍。E-mail：wjxqyytj@gmail.com