范志勇，孫中杰，胡海田，杜立學(xué)，劉青光

(1.陜西省人民醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710068；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710061)

PTBD術(shù)后膽道出血的臨床特征及診治分析

范志勇1，孫中杰1，胡海田1，杜立學(xué)1，劉青光2

(1.陜西省人民醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710068；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710061)

目的 探討經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流（PTBD）術(shù)后膽道出血的臨床特征及治療方法。方法回顧性分析陜西省人民醫(yī)院肝膽外科2006年4月至2016年3月收治的23例PTBD術(shù)后膽道出血患者的首次出血時(shí)間、出血原因、治療方法及效果。結(jié)果3例患者首次出血時(shí)間1～2 d，膽道造影提示腫瘤組織出血，經(jīng)保守治愈。15例疑似血管損傷患者首次出血時(shí)間(6.9±2.7)d，均行膽道造影、針道造影或血管造影檢查。其中，肝動(dòng)脈分支出血10例，均行動(dòng)脈栓塞一期治愈9例，1例術(shù)后再出血并肝左葉膿腫形成。2例門靜脈出血及3例出血部位不明患者經(jīng)調(diào)整引流管，保守治愈。余5例患者膽道出血考慮與瘤組織出血及凝血障礙有關(guān)，首次出血時(shí)間40 d～11個(gè)月，3例經(jīng)膽道支架置入、PTBD或ERCP治愈，2例經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論P(yáng)TBD術(shù)后膽道出血首次出血時(shí)間與出血原因相關(guān)，選擇合理的介入造影不僅可明確出血部位，亦可施行有效治療。

經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流；膽道出血；介入放射學(xué)

經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流(PTBD)因其微創(chuàng)性及有效性越來(lái)越多的應(yīng)用于膽道惡性梗阻的姑息性治療、膽道重癥感染、膽道疾病的診斷等方面，其潛在并發(fā)癥包括出血、膽管炎、膽漏、胰腺炎等，發(fā)生率約為10%，其中膽道嚴(yán)重出血的發(fā)生率約2.3%，常危及生命[1]。為總結(jié)PTBD術(shù)后膽道出血的臨床特征，筆者回顧性分析了2006年4月至2016年3月陜西省人民醫(yī)院肝膽外科收治的23例PTBD術(shù)后膽道出血患者的臨床資料，旨在加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高診斷率及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性14例，女性9例，平均年齡(62.5±12.3)歲。病因包括化膿性膽管炎10例，肝門部膽管癌及膽管下段癌5例，膽囊癌3例，胰頭癌4例，胃竇癌并胰頭膽管侵犯轉(zhuǎn)移1例。其中，10例化膿性膽管炎及3例腫瘤患者僅行PTBD術(shù)，余10例腫瘤患者行一側(cè)肝內(nèi)膽管-膽總管支架置入術(shù)及對(duì)側(cè)肝內(nèi)膽管PTBD術(shù)6例，行膽總管-十二指腸支架置入內(nèi)引流及肝內(nèi)膽管PTBD外引流4例。術(shù)后首次出血時(shí)間為術(shù)后1 d～11個(gè)月不等。

1.2 臨床表現(xiàn) 引流管內(nèi)血性引流液14例，引流管周圍滲血3例，黃疸7例，腹痛9例，發(fā)熱6例，黑便12例，腹脹3例。其中反復(fù)出血(引流管出血、黑便、腹痛等)4例，出血次數(shù)最多4次，合并典型的腹痛、黃疸、嘔血或黑便者3例，伴有生命體征不穩(wěn)定者5例。

1.3 治療方法 23例患者均給予抗感染、止血、保肝、輸血等治療，并根據(jù)出血原因、出血量、生命體征、血常規(guī)結(jié)果等確定進(jìn)一步診斷及治療，包括繼續(xù)保守治療及介入診治。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

2 結(jié) 果

2.1 出血原因及特征 3例患者考慮PTCD+膽道支架術(shù)后腫瘤組織出血，首次出血時(shí)間為術(shù)后1～2 d，外引流液為少量含膽汁的淡血性液體，膽管造影提示膽管內(nèi)充滿血栓。15例患者(包括13例PTBD及2例PTBD+膽道支架置入術(shù))首次出血時(shí)間5～14 d，平均(6.9±2.7)d，經(jīng)膽道造影、針道造影或血管造影檢查提示肝動(dòng)脈損傷8例，門靜脈損傷2例，5例出血部位首次造影不明確，其中2例術(shù)后再出血，急診再次血管造影提示肝動(dòng)脈分支出血。其余5例患者首次出血時(shí)間為40 d～11個(gè)月不等，膽道造影及化驗(yàn)復(fù)查考慮腫瘤進(jìn)展、支架不全梗阻3例，腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移、肝功能不全并凝血功能障礙2例，考慮出血與腫瘤破潰、支架對(duì)膽管及周圍血管慢性損傷、凝血障礙等有關(guān)。

2.2 治療 3例早期膽道出血患者給予通暢膽道引流、抗感染、止血、輸血漿及紅細(xì)胞等治療后出血停止。15例患者中5例因生命體征不穩(wěn)定直接行肝動(dòng)脈造影，余患者首先行膽道及針道造影，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)時(shí)行動(dòng)脈造影。8例診斷為肝動(dòng)脈出血，其中1例因反復(fù)出現(xiàn)淡血性膽汁及引流管周圍大量滲血，曾誤診為皮下血管或肋間血管損傷而單純縫扎止血，后因周期性出血并出現(xiàn)黑便、血壓下降急診行肝動(dòng)脈造影檢查，以上均調(diào)整PTCD引流管，并行肝動(dòng)脈明膠海綿+彈簧圈栓塞，7例成功止血，1例栓塞術(shù)后11 d再次膽道出血，并寒戰(zhàn)高熱，CT提示肝左葉壞死并膿腫形成，再次行肝動(dòng)脈造影及間接門靜脈造影提示肝左動(dòng)脈出血，門靜脈左支血栓形成，行肝左動(dòng)脈彈簧圈栓塞+肝膿腫穿刺引流術(shù)，經(jīng)廣譜抗感染、支持、引流后治愈。5例患者首次造影出血部位不明，其中2例因再次出血后急診行肝動(dòng)脈造影提示肝動(dòng)脈分支出血，行彈簧圈栓塞術(shù)后治愈，余3例及2例門靜脈出血患者均經(jīng)保守治愈。PTCD術(shù)后遠(yuǎn)期出血5例，CT提示支架內(nèi)軟組織影3例，2例再次行膽道支架置入+膽管外引流術(shù)，1例行ERCP+ENBD術(shù)，出血控制；余2例腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移、肝功不全，凝血障礙者給予止血、保肝、糾正凝血功能紊亂等治療好轉(zhuǎn)。

3 討 論

膽道出血是由于膽道系統(tǒng)及血管間形成異常交通或瘺而引起的復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，診斷及治療較困難。隨著介入診療操作的增加，與之相關(guān)的醫(yī)源性膽道出血成為最主要的原因[2]。PTBD術(shù)后醫(yī)源性膽道出血的發(fā)生率為2%～10%[3]，膽道大出血約占2.3%[1]，常見(jiàn)原因包括：肝動(dòng)脈膽道瘺，門靜脈膽道瘺，凝血功能障礙，假性動(dòng)脈瘤，腫瘤出血及少見(jiàn)的肝靜脈膽道瘺[1-4]。有報(bào)道提示對(duì)于膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，PTCD術(shù)后引起的膽道出血多與引流管或膽道支架損傷血管或腫瘤侵犯進(jìn)展有關(guān)[5]。本組病例中，膽道出血以PTCD引起的血管穿刺傷為主，共15例，膽管炎較膽管腫瘤更多見(jiàn)，可能與膽管擴(kuò)張不明顯，膽管及周圍組織水腫有關(guān)，研究也顯示在肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張及合并肝硬化的情況下，PTBD的并發(fā)癥發(fā)射率明顯提高[1]。3例早期膽道出血考慮自膨式支架對(duì)瘤體內(nèi)血管直接損傷有關(guān)，5例遠(yuǎn)期膽道出血均為腫瘤患者，考慮與腫瘤進(jìn)展后壞死出血、引流管及膽管支架對(duì)腫瘤組織及周圍血管的慢性損傷、凝血障礙有關(guān)。早期的報(bào)道指出，繼發(fā)于PTBD的血管并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)33%，因此行PTCD時(shí)獲得安全的穿刺道尤為重要。在經(jīng)肝穿刺膽管，特別是要放置引流管時(shí)應(yīng)避免穿刺中央大的膽管，因大的膽管往往伴有較大或更密集的血管，損傷概率較高[6]。超聲引導(dǎo)下PTCD術(shù)可準(zhǔn)確的穿刺靶膽道，從而避免操作過(guò)程中的血管損傷，但其較DSA下對(duì)膽道狀況的整體評(píng)估效果較差。

本組病例提示膽道首次出血的時(shí)間與出血原因有一定關(guān)系。Gandhi等[3]研究顯示PTBD相關(guān)的醫(yī)源性膽道出血約發(fā)生于術(shù)后6 d，本組病例中考慮血管損傷的15例患者首次出血時(shí)間約為(6.9±2.7)d，結(jié)果近似，可能與早期穿刺道周圍肝組織的彈性較好，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，針道周圍組織水腫、彈性減低，血液沿針道進(jìn)入膽道有關(guān)。3例術(shù)后1～2 d發(fā)生的出血均考慮與瘤體破裂，血液快速進(jìn)入膽道并形成廣泛血凝塊有關(guān)，發(fā)現(xiàn)較早。本遠(yuǎn)期的膽道出血5例，與PTCD操作關(guān)系較小，考慮與腫瘤進(jìn)展、腫瘤自發(fā)出血、引流管或支架刺激腫瘤出血等有關(guān)，因此出現(xiàn)時(shí)間較晚。也有研究報(bào)道，動(dòng)脈瘤的形成為遠(yuǎn)期膽道出血的主要原因[7]，與報(bào)道的差異可能是與患者的基礎(chǔ)疾病不同有關(guān)。

PTBD術(shù)后腫瘤組織出血或因凝血功能障礙導(dǎo)致的出血，膽道出血量較少、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定則以保守治療為主，但需保持通暢膽道引流，清除膽道內(nèi)血凝塊，預(yù)防膽管梗阻引起的并發(fā)癥，本組10例患者經(jīng)保守治療成功止血。對(duì)于懷疑有肝內(nèi)動(dòng)脈分支損傷，特別是在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況下，肝動(dòng)脈造影應(yīng)為首選。在明確動(dòng)脈出血的情況下，應(yīng)考慮高選擇性動(dòng)脈插管行彈簧圈栓塞術(shù)，栓塞應(yīng)由遠(yuǎn)及近越過(guò)出血部位以預(yù)防側(cè)枝血液回流出血[8]。如果沒(méi)有明確的出血，則需行選擇性肝動(dòng)脈造影，包括在PTBD在位及拔除后的造影比較。仔細(xì)檢查臨近穿刺膽道的動(dòng)脈，任何臨近引流管的異常的動(dòng)脈造影均應(yīng)懷疑為出血的來(lái)源，特別是靜脈損傷已經(jīng)被排除時(shí)[6]。如有患者仍有持續(xù)性出血但造影沒(méi)有明確動(dòng)脈或靜脈損傷時(shí)，應(yīng)調(diào)整現(xiàn)有引流管，可行肝固有動(dòng)脈或肝段動(dòng)脈的栓塞減少肝臟灌注減少出血[8]。本組病例明確肝動(dòng)脈損傷10例，7例經(jīng)栓塞治療一期治愈，另2例為第二次造影后明確，均行動(dòng)脈栓塞治療，1例首次栓塞術(shù)后再次出血，行二次動(dòng)脈造影及栓塞、肝膿腫引流術(shù)后治愈。分析以上原因，可能與肝動(dòng)脈出血暫時(shí)停止或出血量較小，無(wú)法觀察到造影劑外溢現(xiàn)象以至于漏診，1例栓塞后再次出血并肝膿腫形成考慮與彈簧圈移位及可能對(duì)動(dòng)脈損傷程度評(píng)估不足有關(guān)，另外合并門靜脈分支損傷或局部炎癥致門靜脈分支血栓形成引起的肝臟雙重血供阻斷是肝臟壞死、膿腫形成的可能原因。Peynircioglu等[5]認(rèn)為在肝動(dòng)脈狀況不明的情況下行門靜脈栓塞有肝臟缺血壞死可能。因此在行肝動(dòng)脈造影檢查時(shí)盡量選擇出血時(shí)進(jìn)行，行選擇性或超選擇性動(dòng)脈造影有助于提高靶血管造影劑灌注量，提高出血的發(fā)現(xiàn)率；此外，要了解肝動(dòng)脈變異，否則變異血管出血時(shí)常規(guī)造影難以發(fā)現(xiàn)；在行血管栓塞時(shí)，必要時(shí)評(píng)估伴隨的肝動(dòng)脈或門靜脈的通暢性。

對(duì)于PTBD術(shù)后懷疑靜脈損傷且生命體征穩(wěn)定的情況下，可先經(jīng)PTCD引流管造影檢查，術(shù)中在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下自膽道開(kāi)始邊退引流管邊注射造影劑，可能發(fā)現(xiàn)針道上的血管損傷。PTBD術(shù)后合并靜脈血管損傷(主要為門靜脈)時(shí)，因靜脈壓力較低，在調(diào)整引流管后，經(jīng)保守治療多可自愈。本組2例門靜脈損傷及3例出血部位不明的患者均經(jīng)保守治療后痊愈，亦可能與出血量少，血管損傷程度小有關(guān)。對(duì)于門靜脈膽道瘺引起的膽道大出血，特別是生命體征不穩(wěn)定時(shí)，只有立即封閉膽道血管瘺口才能達(dá)到有效止血，但因?yàn)殚T靜脈出血定位困難且缺乏直接達(dá)門靜脈的通路，所以診斷及治療較困難[6]。Peynircioglu等[5]認(rèn)為根據(jù)出血局部的解剖特點(diǎn)選擇膽道覆膜支架置入術(shù)或門靜脈穿刺并支架置入術(shù)可作為治療門靜脈-膽道瘺引起膽道出血的方法。暫時(shí)性的球囊擴(kuò)張封堵膽管-血管瘺口也是有效的止血方法[9]。

筆者認(rèn)為，PTBD引起的醫(yī)源性膽道出血有增加趨勢(shì)，明確膽道出血的來(lái)源、血管損傷的類型及部位是治療的前提，膽道造影、針道造影及血管造影是明確診斷的關(guān)鍵。

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B

1003—6350（2016）23—3910—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.041

2016-06-13)

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2014K11-03-03-11）

范志勇。E-mail：fzy4825099@163.com