符慧芬，于正濤，夏鷹

(海口市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570311)

侵襲性垂體瘤圍手術(shù)期護理體會

符慧芬，于正濤，夏鷹

(海口市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570311)

垂體腺瘤；侵襲性；圍手術(shù)期；護理

垂體瘤是鞍區(qū)最常見的良性腫瘤，但因垂體激素過量分泌導(dǎo)致各種內(nèi)分泌代謝紊亂，腫瘤壓迫正常垂體引起垂體功能低下或腫瘤壓迫鞍區(qū)周圍結(jié)構(gòu)引起占位效應(yīng)，導(dǎo)致相應(yīng)功能的嚴(yán)重障礙。而侵襲性垂體瘤常由鞍內(nèi)向鞍外生長，侵犯鞍區(qū)周圍結(jié)構(gòu)，包繞重要的血管，破壞周圍骨質(zhì)，生長較快，手術(shù)全切困難，容易復(fù)發(fā)；有些較重的侵襲性垂體腺瘤由于就診時間較晚，術(shù)前已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重的尿崩癥，甚至下丘腦反應(yīng)，術(shù)后尿崩癥及下丘腦反應(yīng)加重，可危及生命，因此其治療一直是神經(jīng)外科的難題[1]，而掌握正確的護理方法是微侵襲垂體瘤患者安全度過圍手術(shù)期的重要保證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2008年1月至2015年12月收治的侵襲性垂體瘤患者45例，男性20例，女性25例；年齡15～65歲?；颊叨酁楹喜Y狀，單一癥狀較少：閉經(jīng)17例，泌乳10例，肢端肥大3例，矮小1例，向心性肥胖1例，陽痿及性功能減退16例，多尿5例，視力減退及視野缺損16例，頭痛40例；其中27例（男性10例，女性17例）血清泌乳素水平升高，平均10.2 nmol/L；3例生長激素水平升高，平均9.4 nmol/L；1例尿游離皮質(zhì)醇24 h 460μg；余14例內(nèi)分泌學(xué)檢查未見明顯異常；所有患者術(shù)前均行頭顱（或垂體）MR平掃加增強，提示腫瘤呈侵襲性生長，腫瘤不同程度侵犯海綿竇，16例患者頸內(nèi)動脈部分或全部被腫瘤包繞。

1.2 手術(shù)方式 32例患者采用經(jīng)鼻蝶或分期經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，8例患者采用經(jīng)翼點入路切除術(shù)，5例患者采用經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)及經(jīng)翼點入路聯(lián)合切除術(shù)。

2 結(jié) 果

45例患者中腫瘤全切22例，次全切16例，部分切除7例；6例經(jīng)蝶入路或分期經(jīng)蝶入路患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)中均行自體脂肪填塞，術(shù)后未見腦脊液鼻漏；2例患者術(shù)后瘤腔出血，再次行手術(shù)治療；38例患者出現(xiàn)不同程度的尿崩癥，其中2例患者出現(xiàn)重度尿崩癥；2例患者出現(xiàn)下丘腦反應(yīng)，其中1例較重；患者經(jīng)過控制尿量，激素補充治療后康復(fù)出院，隨訪無明顯不適；1例患者由于重度下丘腦反應(yīng)及尿崩癥需長期激素替代治療，出院隨訪3周后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院死亡。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 向患者及其家屬交代垂體的主要功能，并告知垂體腺瘤所引起的各種癥狀，以及視力、視野檢測，垂體功能、皮質(zhì)醇、甲狀腺功能等相關(guān)檢查的必要性及作用；告知手術(shù)的必要性及手術(shù)過程、手術(shù)大約時間，交代患者術(shù)后由于鼻腔填塞膨脹海綿造成的不適感，訓(xùn)練經(jīng)口呼吸，并告知留置尿管的必要性及術(shù)后有不適感，交代如術(shù)中出現(xiàn)腦脊液鼻漏需經(jīng)腿部取脂肪填塞，并交代患者術(shù)前服用強的松的必要性，術(shù)后記錄每小時尿量、入量以及術(shù)后頻繁抽血檢查電解質(zhì)的用途及必要性。讓患者及家屬對此病有足夠的了解，徹底消除憂慮心理，保持樂觀情緒。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者情況，結(jié)合患者垂體瘤對內(nèi)分泌及下丘腦功能影響程度不同，術(shù)前給予服用激素，提高患者激素水平，增強患者對手術(shù)的耐受能力。幫助醫(yī)生監(jiān)督患者服藥情況，并記錄24 h尿量及測定尿比重、稱體重等，幫助患者完成視力及視野檢測，按時間完成激素水平測定。對于經(jīng)翼點入路患者常規(guī)術(shù)前1 d給予頭部備皮；對于經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者，術(shù)前3 d剪鼻毛，鼻竇炎患者治愈后方能手術(shù)，防止術(shù)后感染。

3.2 術(shù)后護理 垂體瘤患者術(shù)后管理是患者康復(fù)最重要的一部分，術(shù)后患者會出現(xiàn)尿崩癥，絕大多數(shù)為暫時性，少部分由于垂體功能低下或垂體柄損傷造成持久性尿崩。由于尿崩導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂及血容量不足等會危及患者生命。部分患者由于對下丘腦的侵犯或術(shù)中對下丘腦的損傷，術(shù)后會導(dǎo)致高熱、皮質(zhì)激素、促皮質(zhì)激素、甲狀腺激素水平低下等導(dǎo)致患者病情持續(xù)加重，甚至危及生命。故術(shù)后的護理觀察并及時向醫(yī)生反饋，對于患者的恢復(fù)至關(guān)重要。

3.2.1 生命體征 對于侵襲性垂體腺瘤，尤其是巨大的侵襲性腺瘤，術(shù)前已經(jīng)對下丘腦產(chǎn)生影響，術(shù)后患者下丘腦反應(yīng)有加重的可能，可引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體溫可達41℃以上，也可以表現(xiàn)為體溫不升，低于32℃。生長激素腺瘤及Cushing病患者常合并高血壓，術(shù)后要觀察血壓變化，如血壓過高，可導(dǎo)致瘤腔出血；血壓過低，可導(dǎo)致灌注不足。對于合并下丘腦反應(yīng)的患者，可出現(xiàn)低血壓，甚至血容量不足，導(dǎo)致低容量性休克，故生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測，并及時報告醫(yī)生，進行早期藥物干預(yù)。

3.2.2 意識障礙 術(shù)后絕大多數(shù)患者無明顯意識障礙，如果術(shù)后患者出現(xiàn)意識障礙，主要原因為下丘腦受損或顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)壓增高常見的原因為瘤腔出血，開顱患者可能出現(xiàn)硬膜下或硬膜外血腫等，對于開顱患者要密切注意引流管通暢情況，并觀察引流液的顏色；本組病例中1例患者術(shù)后第4天出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振，繼而出現(xiàn)嗜睡，并發(fā)展為昏迷，為內(nèi)分泌失調(diào)所導(dǎo)致的，主要為腎上腺皮質(zhì)激素嚴(yán)重不足所導(dǎo)致，及時補充激素及補液治療后病情好轉(zhuǎn)，對于意識障礙患者，必要時急診CT復(fù)查，并向醫(yī)生尋求檢查結(jié)果，以利于觀察病情。

3.2.3 視力、視野 垂體瘤術(shù)后由于解除了占位壓迫，術(shù)后視力及視野受損癥狀可能得到一定的緩解，因此術(shù)后對視力及視野的評估是判斷手術(shù)的療效的方式之一；本組2例經(jīng)蝶患者術(shù)后視力及視野出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，過后出現(xiàn)視力明顯減退，甚至失明或僅有光感，行頭顱CT示瘤腔出血所造成的對視神經(jīng)的壓迫，再次急診行手術(shù)治療，術(shù)后地塞米松治療后好轉(zhuǎn)，所以從這一點來所，術(shù)后視力的變化觀察尤為重要，如及時發(fā)現(xiàn)，可以把對視神經(jīng)的損傷降低到最小程度。

3.2.4 尿量 術(shù)后每小時尿量是術(shù)后重要的監(jiān)測指標(biāo)；術(shù)后大部分患者出現(xiàn)尿量增多，大多數(shù)患者表現(xiàn)為一過性尿崩。程度輕者恢復(fù)快，而部分侵襲性或巨大侵襲性垂體腺瘤術(shù)后尿崩癥狀較重。尿崩癥的發(fā)生多由于腫瘤壓迫或手術(shù)損傷了下丘腦-垂體的正常生理功能，導(dǎo)致內(nèi)分泌障礙。本組病例中有38例發(fā)生了尿崩，30例術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù)正常，6例患者3個月內(nèi)尿崩癥狀得到良好控制，1例患者術(shù)后半年仍有尿崩表現(xiàn)，須長期服用醋酸去氨加壓素片，1例患者尿崩控制不理想且合并重度腎上腺皮質(zhì)激素缺乏，出院隨訪3周后死亡?；颊咝g(shù)后早期就產(chǎn)生尿量的變化，尿量＞170 mL/h，最多可達到600～750 mL/h，24 h尿量＞5 000 mL，顏色變淺如清水狀，尿比重＜1.005。由于尿崩導(dǎo)致患者水電解質(zhì)代謝紊亂，加重病情，主要表現(xiàn)為低鈉血癥或高鈉血癥。目前對于尿崩的治療，常用的制劑主要為短效的垂體后葉素及中效的醋酸去氨加壓素及長效的油劑；對于一時清醒的患者如果尿崩癥狀輕微，自然口渴機制是完整的，按醫(yī)生醫(yī)囑，囑患者只在口渴時飲水，彌補丟失的水分而不至于過度飲水，但癥狀嚴(yán)重時，可以給與垂體后葉素或醋酸去氨加壓素，并增加ADH功能的藥物，如雙氫克尿噻；對于昏迷的患者，記錄每小時的出入量，每4 h或當(dāng)尿量超過250 mL/h時測尿比重一次。按醫(yī)生要求每6 h監(jiān)測電解質(zhì)及滲透壓變化，給予靜脈補液治療，處理高鈉血癥或低鈉血癥，如果靜脈輸液速度不能及時補充尿液丟失，靜脈或肌注醋酸去氨加壓素，或靜脈微量泵入垂體后葉素，并觀察患者每小時尿量，調(diào)整用藥量，但是要嚴(yán)格觀察患者出入量。由于去氨加壓素收縮血管，如尿量少，入量多，增加心臟負(fù)荷，有導(dǎo)致心衰的風(fēng)險，可加重病情，甚至危及生命。本組患者中有1例患者曾因微量泵泵入垂體后葉素而出現(xiàn)急性左心衰，及時強心、利尿后好轉(zhuǎn)，故術(shù)后對于尿量的觀察及對垂體后葉素劑量的調(diào)整是提高患者治愈率的主要方面之一。

3.2.5 內(nèi)分泌紊亂 侵襲性巨大垂體腺瘤及術(shù)前存在激素水平低下的垂體腺瘤，術(shù)后激素水平紊亂是影響患者生存率及生活質(zhì)量的重要方面之一[2]。本組患者主要為侵襲性垂體腺瘤，經(jīng)蝶手術(shù)患者內(nèi)分泌紊亂發(fā)生率相對較低，而經(jīng)翼點入路患者發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇激素水平及甲狀腺激素水平低下；臨床主要表現(xiàn)為淡漠、乏力等癥狀，并表現(xiàn)為頑固的低鈉血癥，經(jīng)補充激素治療后病情好轉(zhuǎn)，本組患者經(jīng)激素替代治療后病情大部分緩解；做好內(nèi)分泌激素的監(jiān)測，囑患者按時服用藥物，并注意觀察患者的精神狀態(tài)。激素替代治療是調(diào)整內(nèi)分泌紊亂的最主要的方式，臨床上主要為皮質(zhì)醇激素及甲狀腺激素水平低下。對于甲狀腺激素水平缺乏，常給予甲狀腺素片治療；而對于皮質(zhì)醇激素的補充是至關(guān)重要的，尤其是激素減量、減藥過快可能導(dǎo)致患者癥狀加重甚至出現(xiàn)Addison危象，故對于激素減量的觀察至關(guān)重要。主要從癥狀觀察，患者缺乏時可能表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、淡漠等，甚至原本控制好轉(zhuǎn)的尿量增加。

3.2.6 應(yīng)激性潰瘍 鞍區(qū)手術(shù)后可能損傷或騷擾下丘腦，加之患者長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，手術(shù)后可導(dǎo)致應(yīng)激性消化道潰瘍，引起上消化道出血，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏及大便顏色，及時向醫(yī)生匯報，按醫(yī)囑進行相應(yīng)處理。

3.2.7 腦脊液鼻漏 腦脊液鼻漏最常見于經(jīng)蝶手術(shù)治療，尤其是患者術(shù)中鞍膈破壞，出現(xiàn)腦脊液鼻漏[3]，常應(yīng)用自體脂肪填塞，術(shù)后有發(fā)生腦脊液漏的風(fēng)險，一般要求臥床。腦脊液鼻漏一般在術(shù)后3～7 d發(fā)生，患者坐起或垂頭時漏液增加，平臥時減輕，常取斜坡臥位借重力作用使腦組織壓緊硬腦膜切口處，促其愈合。本組6例經(jīng)蝶入路或分期經(jīng)蝶入路患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)中均行自體脂肪填塞，術(shù)后未見腦脊液鼻漏。

3.2.8 一些特殊危象的觀察及護理主要為腎上腺皮質(zhì)功能危象及甲狀腺危象。主要表現(xiàn)為高熱、循環(huán)障礙等癥狀，如發(fā)生需盡早干預(yù)，可提高患者的生存率。

綜上所述，垂體腺瘤是神經(jīng)外科常見的腫瘤，而侵襲性腫瘤其圍手術(shù)期難于管理，術(shù)后并發(fā)癥較多，如果觀察不嚴(yán)格，護理不當(dāng)，可危及生命。臨床護士不僅要有積極的工作熱情，還需有扎實的專科知識，對術(shù)前、術(shù)后的觀察與護理做到認(rèn)真細致，是減少并發(fā)癥、提高治愈率的關(guān)鍵。

[1]萬學(xué)焱,徐鈺,張華楸,等.侵襲性垂體腺瘤治療和預(yù)后影響因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(5):451-455.

[2]陳茂送.侵襲性垂體瘤的臨床研究進展[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2010,8(7):331-333.

[3]劉霞,王知蘭.經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)后的護理[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2008,19(3):270.

R473.73

B

1003—6350（2016）23—3955—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.061

2016-07-06)

國家自然科學(xué)基金（編號：81360190）

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