楊翠麗　莫中福　翟紅衛(wèi)　張偉卿

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·論著·

一次性Bakri球囊壓迫聯(lián)合B-Lynch手術治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血臨床對比研究

楊翠麗莫中福翟紅衛(wèi)張偉卿

050000河北省石家莊市婦幼保健院

【摘要】目的觀察一次性Bakri球囊壓迫聯(lián)合B-Lynch手術治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床療效。方法將2011年3月至2015年6月剖宮產(chǎn)術中發(fā)生產(chǎn)后出血患者167例，按照入院順序分為3組，A組47例采用一次性球囊壓迫治療，B組54例采用B-Lynch縫合術，C組66例采用一次性Bakri球囊壓迫聯(lián)合B-Lynch手術治療。 對3組患者止血效果、術中及術后24h出血量、術后感染及子宮恢復情況進行比較分析。結果3組產(chǎn)婦均手術順利，無死亡病例，術后出血均得到控制，其中一次性Bakri球囊壓迫聯(lián)合B-Lynch手術止血有效率為均優(yōu)于二者單獨止血效果，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且C組術中及術后24 h出血量及輸血治療例數(shù)、輸血量、均少于其他2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，C組患者血紅蛋白水平明顯高于其他2組，且產(chǎn)褥病、傷口感染發(fā)生率低，出血性惡露時間持續(xù)時間短，子宮復舊良好，與其他2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論一次性Bakri球囊壓迫聯(lián)合B-Lynch手術治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血止血效果好，并發(fā)癥少，臨床療效確切。

【關鍵詞】剖宮產(chǎn)；出血；Bakri球囊；B-Lynch手術

近年來，隨著我國人們生活水平的提高，孕婦孕期營養(yǎng)攝入過多，導致妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、巨大嬰兒等的發(fā)生明顯增多，剖宮產(chǎn)率升高，隨之導致產(chǎn)后出血的發(fā)病率明顯增多，對產(chǎn)婦的身心健康造成了嚴重的威脅，是產(chǎn)科最嚴重的并發(fā)癥之一，是引起產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]。產(chǎn)后出血是引起我國產(chǎn)婦死亡的首位病因，且發(fā)病率還呈逐年上升趨勢。我國將產(chǎn)后出血的定義定為：胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 ml或剖宮產(chǎn)后失血1 000 ml[2]。關于產(chǎn)后出血的原因，目前已知的主要有如子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙等。產(chǎn)后出血處理的原則

為針對病因，迅速止血，應用縮宮素、子宮動脈結扎，補充血容量、糾正休克及防治感染，但效果欠佳；子宮切除可以治療嚴重產(chǎn)后出血，但損傷大，患者喪失生育力[3]。因此，尋求安全、可靠、損傷小，能保留子宮及其功能的治療產(chǎn)后出血的方法是醫(yī)務工作者的當務之急。近年來，隨著超聲監(jiān)測技術和宮腔壓迫材料的應用，宮腔球囊壓迫逐漸成為一種治療產(chǎn)后的主要方法；B-Lynch縫合術為子宮縫扎止血法，簡單易行，可有效保留子宮，兩種治療方法在臨床上用于治療產(chǎn)后出血均取得了很好的效果，也各有缺點，但將二者聯(lián)合治療產(chǎn)后出血的報道不多，臨床病例數(shù)也較少[4]。因此，本研究通過對一次性球囊壓迫止血、B-Lynch縫合術及一次性球囊壓迫聯(lián)合B-Lynch縫合術3種方法治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血進行回顧性分析，探討一次性球囊壓迫聯(lián)合B-Lynch縫合術治療產(chǎn)后出血的優(yōu)越性，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年3月至2015年6月我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術中發(fā)生產(chǎn)后出血，并時給靜脈推注縮宮素、按摩子宮、米索前列醇舌下含服治療無效的患者167例，按照入院順序分為3組，其中一次性球囊壓迫組(A組)47例，年齡23～42歲;孕周30～42周；B-Lynch縫合術組(B組)54例，年齡22～44歲;孕周35～41周；聯(lián)合組(C組)66例，年齡23～43歲;孕周33～41周。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2治療方法

1.2.1A組:經(jīng)子宮切口置入球囊。方法：取合適的雙腔球囊導尿管一個，并注入 1.5 ml氣體,以便剪去球囊頂部的部分導管。然后抽出氣體，當切口縫合未完全縫合時，通過子宮切口將球囊導管塞入宮腔，球囊部置入宮腔，導管塞出陰道。接著助手邊注無菌 0.9%氯化鈉溶液，邊緩慢地、小心地通過陰道牽拉末端向外拉出導管，至導管排出孔出血減少使，即球囊壓住出血口后，將其固定，常規(guī)關閉子宮切口，注意避免刺破球囊。最后充盈球囊，視子宮容積、宮頸擴張程度等情況決定0.9%氯化鈉溶液的用量(250～500 ml)。關腹，球囊末端連接引流袋以統(tǒng)計出血量，行導尿管導尿，并應用抗生素。一般球囊放置12 h后，球囊內(nèi)抽出一半0.9%氯化鈉溶液，如無出血，再12 h后取出球囊。

1.2.2B組:采用B-Lynch縫合術進行治療，方法：①在行剖宮產(chǎn)的原切口處將子宮托出，并清除宮腔內(nèi)積血，擠壓宮體；②使用1-0可吸收線，于子宮切口右側3 cm 的右下緣3 cm處垂直進針，但要盡量低于出血活躍區(qū)，縫合漿肌層縱行褥式縫合3針左右；③出針后將縫線拉至宮底，并加壓于宮底距右宮角處約3～4 cm；④接著垂直繞過子宮底至子宮后壁，與右側宮骶韌帶上方子宮前壁相同的部位進針至宮腔，然后橫向拉至左側，水平出針，在對稱左側宮體后壁出針；⑤同法處理方式處理左側子宮，前置胎盤進針位置下移1.5 cm。同時拉緊兩條縫線，助手協(xié)助加壓子宮體，核查止血效果，如未發(fā)現(xiàn)出血則及時于下段切口下方打結腸線，縫合子宮，然后觀察宮縮情況，待宮縮正常、產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)后關腹。

1.2.3C組:行球囊壓迫止血聯(lián)合采用B-Lynch縫合術。方法：將球囊置入，后將子宮體脫出腹腔外，行B-Lynch縫合術，最后充盈球囊，視子宮容積、宮頸擴張程度等情況決定0.9%氯化鈉溶液的用量(250～500 ml)，關腹。

1.3止血效果評定有效：產(chǎn)婦子宮收縮良好，質(zhì)硬，生命體征穩(wěn)定，面色蒼白等癥狀緩解，出血量減少，在50 ml/h以下，尿量正常，未發(fā)生并發(fā)癥；無效：產(chǎn)婦子宮收縮不佳，或?qū)m縮乏力，質(zhì)軟，出血未見明顯減少，出血量>50 ml/h[5]。

1.4觀察指標以患者術中及術后24 h出血量、手術時間、術后感染度、血常規(guī)檢測結果及子宮復舊情況為標準分析。產(chǎn)后出血量采用容積法和稱重法進行計算，血液1.05 g≈1 ml[6]。

2結果

2.13組產(chǎn)婦止血效果分析3組產(chǎn)婦均手術順利，無死亡病例，術后出血均得到控制，其中A組有效率為87.23%，B組有效率為88.89%，C組有效率為96.96%，A組與B組止血效果相當，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而二者聯(lián)合止血效果均優(yōu)于二者單獨止血效果，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。無效的患者均行子宮切除。見表2。

注：與C組比較,*P<0.05

2.23組術中及術后24 h出血量分析C組術中及術后24 h出血量均少于其他2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組與B組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而術后24 h B組術出血量少于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組患者中行輸血治療人數(shù)及輸血量也明顯低于其他2組(P<0.05)。見表3。

表33組術中及術后24 h出血量分析

注：與C組比較,*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.33組術后感染及子宮恢復情況比較經(jīng)統(tǒng)計分析，C組患者血紅蛋白水平明顯高于其他2組，且產(chǎn)褥病、傷口感染發(fā)生率低，出血性惡露持續(xù)時間短，子宮復舊良好，與其他2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組與B組間比較，子宮復舊較差，傷口感染率及血紅蛋白水平較低，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，產(chǎn)褥病發(fā)生率、出血性惡露持續(xù)時間未見有明顯差異(P>0.05)。見表4。

注：與C組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

3討論

3.1產(chǎn)后出血的原因及目前治療方法 產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage)是分娩過程中最常見、最多發(fā)且較為嚴重常見的并發(fā)癥，世界衛(wèi)生組織(WHO)估計每年約有2千萬產(chǎn)后出血患者，約有6%剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血出血量超過1 000 ml[7]。該病多造成產(chǎn)婦的身體多功能嚴重損耗，嚴重威脅產(chǎn)婦的生命安全。剖宮產(chǎn)可以有效解決難產(chǎn)、高危妊娠、多胎妊娠等，但是產(chǎn)后出血是其最大的危險因素。據(jù)研究統(tǒng)計，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率是陰道分娩的23倍[8]。引起剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的原因有很多，其中宮縮乏力是首要的原因，約占75%～90%[9,10]，發(fā)病迅速，病情兇險，如處理不及時，常影響產(chǎn)婦預后。對于一般的產(chǎn)后出血處理方法有按摩子宮、應用縮宮素、宮腔紗條填塞、盆腔子宮動脈結扎、選擇性子宮動脈栓塞等保守治療，但止血效果差[11]，同時存在一定的缺陷。如患者對縮宮素不敏感；宮腔紗條填塞被認為與子宮復舊生理不相符，如果操作不當留有腔隙，加之紗布本身有吸血效果，則存在并發(fā)感染、隱匿性出血及術后再出血的可能；子宮動脈結扎有可能損傷輸尿管，且操作復雜，需要術者有較高的手術技巧操作，并且在側支循環(huán)建立后仍有可能再發(fā)生出血；選擇性子宮動脈栓塞需要借助一定的設備及技術，手術時間長，基層醫(yī)院難以開展[12]。以上治療無效時，應行子宮切除術挽救產(chǎn)婦生命，導致器官永久缺如，而子宮不僅是激素的靶器官，也參與了眾多生殖生理功能的調(diào)節(jié)，子宮缺如給患者的不僅是生理傷害，更是心理傷害。

3.2球囊壓迫止血的機制及特點宮腔填塞紗條曾廣泛應用于各種產(chǎn)后出血，但由于其存在的各種問題逐漸被臨床醫(yī)生放棄。隨著新材料的發(fā)展，近年來宮腔填塞壓迫止血又在臨床上運用，特別的球囊填塞，其止血原理同宮腔紗條填塞相同，即通過壓迫子宮而達到止血目的，但又不同于紗布填塞：(1)通過球囊膨脹產(chǎn)生的壓力發(fā)揮止血作用：球囊膨脹后填塞宮腔，導致宮腔內(nèi)的壓力增大，當其壓力高于動脈壓時，則動脈出血減少或停止；胎盤剝離后血竇開放，大量血液從動靜脈流出，球囊填塞宮腔壓迫宮腔內(nèi)表面，使靜脈受壓迫，流血減少或停止；膨脹的球囊可擴張宮腔，對子宮內(nèi)壁產(chǎn)生機械系刺激，引起子宮反射性收縮而達到止血目的[13]。(2)球囊具的可塑性強：球囊形狀更貼合子宮的內(nèi)腔，并可隨宮腔的形狀改變，一方面能充分填塞子宮全部壓迫內(nèi)壁而止血，另一方面又不影響子宮正常收縮，避免了了紗布填塞過緊或留有空隙而導致的宮縮障礙[14]，降低了患者發(fā)生休克和嚴重貧血的風險。(3)便于觀察：可以通過動態(tài)觀察宮底高度，觀察宮縮強弱及子宮輪廓，通過球囊末端連接的引流袋，觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色，方便觀察出血情況，尤其是隱匿性出血[15]。(4)操作方便簡單、可逆：球囊壓迫填塞操作簡單，無技術要求，在出血較多時均可再次注水加壓止血，術后24 h即予拔除，不會留在體內(nèi)，無隱匿出血及感染的風險。綜上分析，宮腔球囊壓迫止血在治療因子宮收縮乏力、前置因素導致的產(chǎn)后出血時，快速有效，操作簡單，技術要求低，且張力均勻，降低了隱匿性出血的及感染的風險，即使在治療凝血功能障礙導致的出血時也可為下一步治療贏得時間，從而降低子宮切除率，即可單獨使用，也可以與其他治療手段聯(lián)合應用。此外，本研究采用Bakri球囊，可準確測量宮腔壓力，同時雙球囊的設計避免了球囊過度充盈可能造成的破裂[16]。但是球囊填塞壓迫止血也有填塞失敗的風險，大多是由放置不成功導致。同時需要注意的是，胎盤胎膜殘留的患者，球囊填塞會掩蓋其出血的部位，所以不推薦使用。

3.3B-Lynch術的機制及特點

3.3.1作用機制:剖宮產(chǎn)術后出血主要來源于損傷開放的血管和胎盤剝離面。宮體肌層含血管和開放的血竇，子宮收縮將血管和血竇如繩索樣結扎止血，故又稱為 “生物學結扎”。B-Lynch縫合是英國Christopher醫(yī)生首次報道的控制產(chǎn)后出血的外科手術方法，其止血機制主要是機械性壓迫子宮和關閉血竇而止血，對產(chǎn)后高風險患者均可適用，如子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血以及晚期產(chǎn)后出血，止血成功率較高[17]。其術式方法是用可吸收線縫合捆綁子宮肌層，縱向壓迫子宮，使子宮處于持續(xù)被動收縮狀態(tài)，使宮體肌層間的血管被有效擠壓，血竇被動關閉，以機械系擠壓替代子宮收縮的“生物學結扎”，從而使胎盤剝離面積減少，出血迅速停止，同時兩條側向綁帶的壓迫作用，還阻止了部分子宮動脈、卵巢動脈的分支由子宮側緣向子宮中央的血流分布，使血流緩慢，子宮體血流灌注減少，子宮肌層缺血，造成肌肉收縮，壓迫血竇，使血竇關閉而達到止血的目的[18]。

3.3.2優(yōu)點:B-Lynch術集物理壓迫及阻止血流的雙重作用，因而適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性且普通宮縮劑不效果不佳的產(chǎn)后出血。與其他止血方法相比，B-lynch縫合術有以下優(yōu)點：①不改變子宮的正常生理解剖結構，對子宮復舊無不影響；②B-Lvnch縫合術簡單易行，對術者，即便是初學者也能很快掌握，不需要特殊器械，僅用1根可吸收線，費用低廉，尤其適宜基層醫(yī)院使用;③B-Lynch縫合不損傷周圍組織，無損傷輸尿管之憂，止血效果好，手術后即能判斷效果，無腸梗阻、子宮缺血壞死等并發(fā)癥，留產(chǎn)婦的生育能力無影響[19]。

3.3.3注意事項:①縫合結束收縫線時要緩緩，不可過緊，避免子宮缺血壞死;②采用膀胱截石位，以觀察陰道出血情況情況；③縫合前要注意直視下清理宮積血，以減少感染。

本研究以球囊壓迫、B-Lynch縫合術分別單獨治療產(chǎn)后出血，及兩者聯(lián)合應用治療產(chǎn)后出血進行觀察。觀察結果顯示，單獨采用球囊壓迫止血及B-Lynch止血，兩種方法止血效果相當，但是球囊壓迫止血術后24 h出血量多于B-Lynch術，子宮復舊情況及Hgb水平也較差。與球囊壓迫治療相比，B-Lynch縫合術傷口感染率高，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。臨床認為，單獨使用任何一種手術方法治療產(chǎn)后出血的療效都是不確定的，任何一種止血效果的失敗都可能對患者造成終身傷害[20]。我們將兩種治療聯(lián)合使用，臨床有效率達到100%，并發(fā)癥發(fā)生率低，子宮復舊情況均較單獨應用任何一種治療?；颊咝g后出血量及輸血量減少， 降低了醫(yī)療費用，為患者提供了更佳的治療方案。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.031

【中圖分類號】R 719.8

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)12-1867-04

(收稿日期：2016-02-25)