孫孝超，謝長生

（1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江杭州310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310006）

吳良村自擬健脾溫腎湯治療老年脾腎虧虛型結(jié)直腸癌的經(jīng)驗

孫孝超1，謝長生2

（1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江杭州310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310006）

結(jié)直腸癌；老年；脾腎虧虛；吳良村；經(jīng)驗總結(jié)

近來年，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，在發(fā)達地區(qū)已接近或達到結(jié)直腸癌高發(fā)國家水平［1］。傳統(tǒng)的手術(shù)、放化療結(jié)合靶向治療是結(jié)直腸癌目前的主要治療手段，但由于我國社會發(fā)展水平及人們的健康意識所限，早期診斷率相當?shù)?，只有部分患者適合手術(shù)治療，且術(shù)后近50%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移和復發(fā)［2］。放化療及靶向治療雖然可以提高患者的生存率及生存期，但治療所帶來的毒副反應較大，患者常常難以耐受。大量的臨床表明，中醫(yī)治療已成為結(jié)直腸癌綜合治療中的重要組成部分。結(jié)直腸癌患者多因年老體弱、久病導致五臟虛弱（由以脾腎虛弱為主），“精氣奪則虛”，復感外邪，邪毒留滯腸道而發(fā)為本病。本病臨床常見久瀉久利、面色蒼白、腰膝酸軟等癥，且常伴有形體消瘦、倦怠乏力、畏寒肢冷等癥狀。其病機多為脾腎虧虛。吳良村教授從事腫瘤內(nèi)科臨床及教學工作多年，總結(jié)并提出溫腎健脾、扶正祛邪治法，自擬健脾溫腎湯治療結(jié)直腸癌，療效顯著。今筆者就此做一總結(jié)，以供同道參考。

1 病因病機探析

《靈樞·五變》云：“人之善病腸中積聚者何以候之。少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅而悼澤。如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃作?！苯Y(jié)直腸癌屬于中醫(yī)“腸蕈”“鎖肛痔”“下痢”“積聚”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家多認為其發(fā)生主要與正氣不足、飲食因素、情志因素、外邪因素等有關(guān)。素體正氣虧虛加之平素飲食不潔（節(jié)），脾胃虧虛，水谷不化，內(nèi)生痰濕，滯留腸道，痰濕蘊久化熱，氣機受阻，運行不暢，阻于脈絡(luò)而成淤積，最終形成結(jié)直腸癌。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著……邪氣居其間而不反，發(fā)為筋瘤……腸瘤……昔瘤?！眳橇即褰淌谡J為腸癌屬本虛標實之病癥，痰濕、熱毒、瘀滯為病之標，正氣不足為病之本。吳老治療本病重視整體，在積聚病程中的初中末三期中，認為初期病邪初起，邪氣尚淺，多見瘀、痰、熱毒之證；中期邪氣較深，正氣較弱，多見濕熱蘊結(jié)與脾胃虛衰；末期病程日久，正氣消殘，重視健脾和胃、養(yǎng)肝益腎、培本固元［3］。所以脾腎虧虛是結(jié)直腸癌發(fā)病的最主要原因，也貫穿于結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展的全過程，與中醫(yī)基礎(chǔ)理論密切相符。腎主封藏，為先天之本，是人體生命的本原；脾主運化，為后天之本，是氣血生化之源。脾腎虧虛與腫瘤的關(guān)系，古代醫(yī)家自《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始就多有闡釋?！鹅`樞·五變》云：“人之善病腸中積聚者……腸胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起?！薄毒霸廊珪しe聚》又云：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之?！笨偠灾?，結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展與脾腎虧虛密切相關(guān)，脾腎虧虛是外在邪氣化生瘤毒并最終形成結(jié)直腸癌的內(nèi)在條件。

2 健脾溫腎湯組方配伍分析

針對脾腎虧虛之病機，吳良村教授提出健脾溫腎、消癥散積的治法，遣方：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓20 g，肉豆蔻10 g，補骨脂10 g，五味子9 g，吳茱萸10 g，陳皮12 g，女貞子15 g，紅棗15 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，藤梨根30 g，生薏苡仁30 g。但凡臨床出現(xiàn)久瀉久利、面色蒼白、腰膝酸軟、形體消瘦、倦怠乏力、畏寒肢冷等癥狀，均可投以自擬方加減。該組方以四君子湯合四神丸為基礎(chǔ)方，四君子湯出自于《太平惠民和劑局方》，由人參、茯苓、白術(shù)、甘草四味藥物組成［4］，主要功用為益氣健脾，主治脾胃氣虛證所致的面色萎黃、語聲低微、氣短乏力、食少便溏、舌淡苔白、脈虛弱之癥。四神丸出自《證治準繩》，由肉豆蔻、補骨脂、五味子、吳茱萸、大棗、生姜［4］等藥物組成，主要功用為溫腎散寒、澀腸止瀉，主治腎陽不足所致的泄瀉，癥見腸鳴腹脹、五更溏瀉、食少不化、久瀉不止、面黃肢冷等癥。

李東垣曰：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！睆埦霸涝唬骸拔迮K之傷，窮必及腎?！逼?、腎兩臟的功能盛衰對腸癌的發(fā)生發(fā)展具有重要作用。故吳良村教授治療著重健脾溫腎，只有脾胃健運，腎氣充盛，才能五臟六腑強健，經(jīng)絡(luò)運行暢通，即“二臟安，則百脈調(diào)而病自息”。健脾補腎治法具有提升免疫、增效減毒、改善癥狀、延長生存期等作用［5－6］，因此應運用于防治腸癌的全過程。

組方中吳教授在用藥、用量上稍有改動。黨參甘、平，歸脾、肺經(jīng)，具有補脾肺氣、補血生津之效。人參甘、微苦，歸肺、脾、心經(jīng)，具有大補元氣、補脾益肺、生津、安神益智之效。人參與黨參雖均具有補脾氣、補肺氣、益氣生津、益氣生血及扶正祛邪之功，均可用于脾氣虛、肺氣虛、津傷口渴及氣虛邪實之癥。但黨參性味甘平，作用緩和，藥力薄弱，古方用黨參治以輕癥和慢性疾患者?！侗静輳男隆吩稽h參：“補中益氣，和脾胃，除煩渴。中氣微虛，用以調(diào)補，甚為平安?！鼻尹h參具有補血之功。腫瘤患者因放化療及腫瘤本身原因常具有貧血癥狀。故吳教授用黨參取之藥力緩和且兼具補血之功。

黨參補脾肺氣，補血生津；白術(shù)甘苦性溫，歸脾胃經(jīng)，被譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”；補骨脂辛苦性溫，歸腎脾經(jīng)，補命門之火以溫養(yǎng)脾土，《本草綱目》謂其“治腎瀉”。三藥共為君藥共奏補脾益氣兼溫腎暖胃之功。茯苓味甘，善入脾經(jīng)，能健脾補中，與白術(shù)相配，增強健脾之功，《本草綱目》中記載為“止泄痢，消暑，暖脾胃”；肉豆蔻溫中澀腸，與補骨脂相伍，既可增溫腎暖脾之力，又能澀腸止瀉；生薏苡仁甘淡，歸脾胃經(jīng)，利水滲濕，健脾止瀉。四藥配伍溫腎補脾之功更強，共為臣藥。吳茱萸溫脾暖胃以散陰寒?！侗静菅芰x》曰：“吳茱萸下氣最速，腸虛人服之愈甚?！蔽逦蹲铀釡?，固腎澀腸，合吳茱萸以助補骨脂、肉豆蔻溫澀止瀉之力，與紅棗同煮，意在溫補脾胃，鼓舞運化，為佐藥。陳皮苦溫，歸脾肺經(jīng)，益氣健脾、行氣化滯，與黨參、白術(shù)、茯苓同用，治脾虛氣滯，不思飲食，便溏舌淡者?！侗静菥V目》云：“其治百病，總?cè)∑淅須庠餄裰?。”亦為佐藥。女貞子性甘苦，歸肝腎經(jīng)，滋補肝腎?！侗静輦湟吩唬骸耙娓文I，安五臟，強腰膝，明耳目，烏須發(fā)，補風虛，除百病。”久瀉傷陰，用女貞子滋補腎陰。藤梨根味淡、微澀，歸胃大腸肝經(jīng)，清熱利濕、解毒消腫。白花蛇舌草、半枝蓮苦寒，歸肝經(jīng)，清熱解毒?，F(xiàn)代藥理研究表明，女貞子、藤梨根、白花蛇舌草、半枝蓮具有抑制腫瘤生長和調(diào)節(jié)免疫的作用。五藥為使增強全方提升機體免疫功能，抑制瘤細胞增殖的功效。諸藥合用共奏健脾溫腎、消癥散積之功。再隨證加味對結(jié)直腸癌脾腎虧虛癥療效肯定。

3 臨證加減

若嘔吐較甚者，加半夏9 g以降逆止嘔；若腹痛甚者，加延胡索、白芍各15 g，木香（后下）10 g；便血不止者，加仙鶴草30 g，山梔炭10 g，三七末3 g（沖服）；血虛眩暈者，加何首烏、黃精各25 g；心煩失眠者，加制遠志10 g、夜交藤15 g、合歡皮15 g以養(yǎng)心安神，甚者用珍珠母（先煎）15 g、青龍齒（先煎）15 g以鎮(zhèn)靜安神；若腰酸肢冷較甚者，加附子9 g、肉桂3 g以增強溫陽補腎之功。臨床中證見變化多端，故應靈活加減。

4 典型病例

患者，女，58歲，2015年9月6日初診。主訴：直腸癌術(shù)后8年，肺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年?；颊?年前因直腸癌于某醫(yī)院行Mile’s術(shù)，術(shù)后病理檢查提示潰瘍型黏液腺癌，浸潤至外膜層，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1＋/7），術(shù)后予化療及局部放療，5年前復查考慮肺部轉(zhuǎn)移，新輔助化療8周期后，行右下肺基底段切除術(shù)，術(shù)后病理檢查提示肺黏液腺癌，術(shù)后繼續(xù)化療4周期。術(shù)后患者間斷服用吳教授所開湯劑以調(diào)整，病情穩(wěn)定。近日患者因大便略溏，前來復查。刻下癥見：大便溏薄，5～6次/天，腹痛，乏力倦怠，納呆食少，腰膝酸軟，畏寒肢冷。查體：神情倦怠，形體消瘦，面色蒼白，舌淡胖大邊有齒痕，苔白，脈沉細。患者既往無藥物、食物過敏史。中醫(yī)診斷：腸蕈，證屬肝腎虧虛；西醫(yī)診斷：直腸癌術(shù)后伴肺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后。治以健脾溫腎、消癥散積為法，治病與治證相結(jié)合，予健脾溫腎湯加減：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，肉豆蔻10 g，補骨脂10 g，五味子9 g，吳茱萸10 g，陳皮12 g，女貞子15 g，紅棗15 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，藤梨根30 g，生薏苡仁30 g，枳實15 g，炒白芍9 g。共7劑。

2015年9月13日二診：患者腹痛癥狀明顯減輕，納可，大便較前好轉(zhuǎn)，3～4次/天，夜寐欠安，舌淡，苔薄白，脈沉細。原方基礎(chǔ)上去炒白芍及枳實加制遠志10 g、合歡皮15 g。再予14劑。

2015年9月20日三診：患者大便1～2次/天，失眠癥狀減輕，神清氣爽。原方再予以鞏固治療?；颊呒{便較前好轉(zhuǎn)，神清氣爽，表明機體的機能狀態(tài)良好。然而由于是癌癥患者，仍有復發(fā)及進展可能，故治療不能松懈。按吳教授思路繼續(xù)治療。

按：《素問·陰陽應象大論》云：“濕盛則濡泄?！薄靶篂a之本，無不由于脾胃”，泄瀉之因“無濕不成泄”。患者直腸癌術(shù)后，經(jīng)過多次化療后元氣大傷，胃納較差，腹瀉，伴有腹痛、疲乏、腰膝酸軟，脈細。病變雖在腸肺，然損及脾腎，故投以健脾溫腎湯以調(diào)理脾腎，促進腸道功能恢復，減少手術(shù)并發(fā)癥，方中黨參補脾肺氣；白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕；補骨脂與肉豆蔻曰二神丸是治脾腎陽虛的基礎(chǔ)方；吳茱萸與五味子曰五味子散，溫肝腎、疏肝氣；陳皮行氣、燥濕；女貞子、紅棗、白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根、生薏苡仁共奏抗腫瘤之功；枳實行氣導滯兼以通便止痛；炒白芍柔肝止痛；制遠志、合歡皮鎮(zhèn)靜安眠。全方在健脾溫腎基礎(chǔ)上，又滲濕止瀉、疏肝止通。二診時，患者癥狀好轉(zhuǎn)，加制遠志、合歡皮以安神益智。

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（編輯 劉 強）

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2095-4441（2016）04－0041－03

2016-11-15