霍莉莉

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200082）

·名醫(yī)傳承·

國(guó)醫(yī)大師朱良春辨治咳喘病思路

霍莉莉

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200082）

國(guó)醫(yī)大師朱良春先生不僅擅長(zhǎng)采用蟲(chóng)類(lèi)藥治療頑痹、腫瘤，對(duì)于各種咳喘病亦有豐富的經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)跟師學(xué)習(xí)并結(jié)合研讀朱良春先生的著作和相關(guān)文獻(xiàn)，探討其診治咳喘病的思路。朱良春先生治療咳喘病強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合、階段施治、宣肅同用、肺胃同調(diào)、注重預(yù)防、妙用蟲(chóng)藥、常用藥對(duì)及鼻藥。認(rèn)為辨病是前提，辨證是手段；咳喘病的病情分期不同，每一階段的主要矛盾也不同，故需在整體觀基礎(chǔ)上進(jìn)行分期分證論治；肺的任何生理功能都是通過(guò)肺氣的宣發(fā)和肅降相互為用完成，治療咳喘病應(yīng)圍繞恢復(fù)肺的宣降功能這一核心病機(jī)進(jìn)行；肺氣肅降與胃氣通降相須為用，肺降能防止肝升太過(guò)克伐胃土，胃降能助脾升清而助肺的宣降暢通，故需肺胃同調(diào)；治療咳喘病時(shí)，需防疾病之變、藥邪致變、外因致變；妙用蟬蛻、僵蠶、地龍、蛤蚧、蜒蚰、蜈蚣、蜂房等蟲(chóng)藥；采用植物藥與植物藥配對(duì)，或植物藥與動(dòng)物藥、礦物藥配對(duì)，升降相宜，散斂結(jié)合，動(dòng)靜配合，收效甚佳；將適量巴豆霜和生姜汁拌調(diào)為丸，用藥棉調(diào)和包裹留頭，塞于鼻內(nèi)可使喘逆漸平。朱老治療咳喘病的實(shí)踐為臨床治病提供了較完整的思路和用藥指導(dǎo)。

咳喘?。徊∽C結(jié)合；階段施治；宣肅同用；肺胃同調(diào)；國(guó)醫(yī)大師；朱良春

國(guó)醫(yī)大師朱良春先生（1917-2015）數(shù)十年來(lái)潛心研究蟲(chóng)類(lèi)藥，1978年出版我國(guó)第一部蟲(chóng)類(lèi)藥專(zhuān)著《蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用》，提出蟲(chóng)類(lèi)藥為血肉有情之品，具有蠕動(dòng)之性，飛靈走竄，可以起沉疴、療頑疾；對(duì)其炮制、服法、減毒增效之配伍等均做了詳盡闡述。朱老不僅擅長(zhǎng)采用蟲(chóng)類(lèi)藥治療頑痹、腫瘤，對(duì)于難治的各種咳喘病亦有豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者通過(guò)跟師學(xué)習(xí)并結(jié)合研讀朱老的著作和相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)將其診治思路總結(jié)如下。

1 病證結(jié)合

朱老指出，辨病是前提，辨證是手段。辨證是基于疾病核心病機(jī)的分類(lèi)和細(xì)化。脫離了辨病，單靠辨證就會(huì)割舍疾病的總體特征[1]。辨病與辨證相結(jié)合研究疾病的證候關(guān)系，探索臨床診治的規(guī)律，方能相得益彰，從而拓寬思路，觸類(lèi)旁通[2-3]。因此，朱老強(qiáng)調(diào)“辨證是絕對(duì)的，辨病是相對(duì)的”，可以借助各種先進(jìn)的檢測(cè)手段辨病，同時(shí)在疾病的不同階段，結(jié)合辨證進(jìn)行治療。故不可一提到炎癥，即清熱解毒；一說(shuō)到病毒，就是板藍(lán)根、大青葉。辛溫散寒、宣肺祛痰、發(fā)汗等法也有消炎之功。

具體到咳喘病的診治，即須先“辨病”。借助現(xiàn)代檢查手段，明確疾病是肺炎、支氣管炎或是肺心病等，病因是由支原體、病毒還是細(xì)菌等引起，以了解疾病的輕重及可能的并發(fā)癥，預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，并且相應(yīng)采用一些特異性方藥。例如呼吸道合胞病毒（RSV）感染，可以采用具有特異性抗RSV的柴胡。還要通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，充分了解咳嗽的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、音色、晝夜節(jié)律、頻度、程度以及伴隨的癥狀等，即進(jìn)行“辨證”，方能辨清證候、辨明病機(jī)。通過(guò)病證結(jié)合進(jìn)行及時(shí)治療，方能預(yù)防危證、重證發(fā)生。

2 階段施治

朱老診治疾病重視在整體觀基礎(chǔ)上進(jìn)行分期分證論治。分期分證反映了疾病每一階段的主要矛盾。了解病情進(jìn)退，綜合分析各期病情特點(diǎn)可揭示病機(jī)演變規(guī)律。如虛寒型哮喘患者臨床表現(xiàn)為咳喘短氣、呼多吸少、動(dòng)則喘息尤甚，咳痰清稀、或痰白成泡沫狀，口不渴，或見(jiàn)自汗乏力，或見(jiàn)腰膝酸軟，大便軟或不成形，舌苔薄白、脈滑或弱等，其基本病機(jī)為腎不納氣?！额?lèi)證治裁·喘癥》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作焉?！盵4]朱老治療虛寒型哮喘者，采用溫腎固本、納氣平喘治法。但該類(lèi)患者合并感染階段，需先用清肺降逆之品調(diào)治；待感染已愈，方采用溫腎培本的參蛤散（每日2次）口服平喘；待喘平后，每日或間日服1次以鞏固療效[5]。臨證隨著病情的發(fā)展變化和階段性特點(diǎn)而隨機(jī)應(yīng)變，以求得最佳臨床效果。

3 宣肅同用

朱老指出，肺的任何生理功能都是通過(guò)肺氣的宣發(fā)和肅降相互為用完成的。治療咳喘病，應(yīng)處處圍繞恢復(fù)肺的宣降功能這一核心病機(jī)。宣肅同用，宣發(fā)在肺在表之邪，清肅上逆之肺氣，使肺氣暢達(dá)，升降有序，咳逆遂止。正如吳鞠通所說(shuō)的“欲升先降，欲降先升”，方能氣機(jī)調(diào)暢。對(duì)于如何做到宣肅同用，朱老自創(chuàng)“清肺定咳湯”。該方中的金蕎麥、魚(yú)腥草祛痰，天漿殼、炙枇杷葉鎮(zhèn)咳，體現(xiàn)了章次公所說(shuō)“祛痰古稱(chēng)宣肺，鎮(zhèn)咳古稱(chēng)肅肺”的思想。而肺失宣肅，并非等量齊觀，臨證應(yīng)分清主次，選藥不致雜亂，效果當(dāng)可預(yù)期。此外，由于肺為嬌臟，在運(yùn)用宣降之法時(shí)，當(dāng)遵循“宣肺應(yīng)溫清有度，肅肺須通降毋過(guò)”的原則[6]。

4 肺胃同調(diào)

朱老指出，肺氣肅降與胃氣通降相須為用，肺降能防止肝升太過(guò)克伐胃土，胃降能助脾升清而致肺的宣降暢通。隨著生活方式改變，今人多飲食不節(jié)，肺胃同病逐漸多見(jiàn)，或以脾胃之癥為主，或以肺系之癥為主。對(duì)于肺系咳喘為主，伴見(jiàn)惡心、嘔吐之癥者，可在治肺同時(shí)，兼顧治胃，或者通過(guò)治胃而治肺。降胃即可降肺，從而使逆者不逆，咳者不咳，嘔者不嘔。其在治療咳喘病時(shí)，常用炙枇杷葉、旋復(fù)花等兼有降逆止嘔作用的中藥，充分體現(xiàn)了朱老肺胃同治思想[5]。

5 注重預(yù)防

朱老常說(shuō)，辨證論治的核心之一體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)觀，也就是防微杜漸，見(jiàn)微知著的預(yù)防思想。作為醫(yī)者，處方用藥要做到防范在先，防止導(dǎo)致疾病從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端。正如《靈樞·論疾診尺》云：“四時(shí)之變，寒暑之勝，重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰，故陰之寒，陽(yáng)之熱。故寒甚則熱，熱甚則寒，故曰寒生熱，熱生寒，此乃陰陽(yáng)之變也?！币虼?，朱老在治療咳喘病時(shí)，注重三防。

一者，防疾病之變。對(duì)于急性發(fā)作的咳喘病，朱老提出“先發(fā)制病”的主張。在病情發(fā)展前，采用汗、下、清等法，控制病情發(fā)展，達(dá)到縮短療程，提高療效的目的。朱老采用“清泄法”治療痰熱咳喘（癥見(jiàn)咳嗽痰稠難咯，胸中煩熱，口渴喜冷飲，尿赤，大便或秘，苔黃膩，脈滑數(shù)者），投以自擬清肺定咳湯（金蕎麥、魚(yú)腥草、白花蛇舌草、蒼耳子、天漿殼、炙枇杷葉、化橘紅、生甘草）治療，清法祛除熱邪，泄法使邪有去路。避免單用清法，防冰伏邪實(shí)；單用泄法，邪未盡除，則正氣已傷[6-7]。

二者，防藥邪致變。在治療咳喘病時(shí)，朱老時(shí)時(shí)注意肺守中和之性，及肺有惡寒喜溫、畏火喜清的特點(diǎn)[6]?！秲?nèi)經(jīng)》云“形寒飲冷則傷肺”；《理虛元鑒·虛火伏火論》謂“金畏火克，火喜鑠金，故清肅之臟最畏火”[8]。溫肺當(dāng)以熱藥，但不宜大熱，以免熱耗肺陰；治其熱當(dāng)以寒藥，但不可過(guò)寒，以免寒傷肺氣；虛證不宜峻補(bǔ)，峻則壅滯滿中；實(shí)證不宜猛瀉，猛則克削傷正；治實(shí)慎防轉(zhuǎn)虛，治虛謹(jǐn)慮成實(shí)。

三者，防外因致變。朱老特別注意疾病平時(shí)的調(diào)護(hù)，指導(dǎo)患者避免冷空氣刺激、劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)等易引起咳喘的誘因。囑患者日常適當(dāng)鍛煉以增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，對(duì)與過(guò)敏因素有關(guān)的咳喘患者，提醒其盡量避免接觸過(guò)敏原。

6 擅用蟲(chóng)藥

朱老常言，蟲(chóng)類(lèi)藥為血肉之品，有情之物，又與人類(lèi)體質(zhì)比較接近，容易吸收和利用，其效用可靠，乃草木、礦石之類(lèi)所不能比擬。另一方面，蟲(chóng)類(lèi)藥含有蛋白質(zhì)、微量元素等豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，為高蛋白、高能量之品，是具有一定增強(qiáng)體質(zhì)作用的補(bǔ)藥。此外，部分蟲(chóng)類(lèi)藥作為祛邪藥，其祛風(fēng)化瘀、鉆透剔邪、開(kāi)瘀散結(jié)的作用能松弛氣道，舒展肺絡(luò)，改善循環(huán)，促進(jìn)炎癥的吸收。蟲(chóng)類(lèi)藥寓攻、寓補(bǔ)、攻補(bǔ)兼施于一體，非一般植物藥所能及。常用在咳喘病中的蟲(chóng)類(lèi)藥主要有13種，其中以蟬蛻、僵蠶、地龍、蛤蚧、蜒蚰以及蜈蚣、蜂房等使用的頻率較高[9-10]。

朱老[9-10]認(rèn)為，蟬蛻擅解外感風(fēng)熱，并有定驚解痙作用，安全范圍很大，但表虛多汗者忌用。僵蠶氣味俱薄，體輕而浮升，可發(fā)散諸熱，且有化頑痰之功，與蟬衣2∶1配比同研粉，可以治療流感發(fā)熱及風(fēng)熱型傷風(fēng)感冒，尤對(duì)長(zhǎng)年痼疾夾有痰瘀者甚效。單味僵蠶粉，每服3～5 g，每日2次，對(duì)哮喘之輕者有緩解作用，可解痙定喘、化痰止咳、散風(fēng)泄熱，但虛喘、寒喘勿用。地龍性寒而下行，能解諸熱疾，平喘通絡(luò)，凡脈虛弱而便溏者慎用；其毒性組分半衰期短，所以多次連續(xù)給藥不易造成蓄積中毒，比較安全；入藥生品腥味太重，一般需經(jīng)炒制，宜炙至藍(lán)色，并放出一種奇臭時(shí)離火。蛤蚧稟屬純陽(yáng)，其性主守，能溫腎陽(yáng)、補(bǔ)肺氣、寧喘咳，臨床常用于慢性支氣管炎、哮喘等出現(xiàn)咳嗽喘促等屬于虛寒證者。蜒蚰對(duì)各種發(fā)作性哮喘均有助益（除腎不納氣者外），多數(shù)病例服后喘促減緩，咯痰爽利，癥狀改善，連續(xù)服用，輔以培本之品，可以逐步治愈。朱老擅長(zhǎng)用蜂房?jī)?nèi)服治病，謂其合蟬衣能脫敏；與補(bǔ)益劑合用取效相得益彰；且小量常服，能強(qiáng)壯益腎，對(duì)于慢性支氣管炎，可以起到標(biāo)本兼治的作用。歷代本草均謂蜂房有小毒，有報(bào)道蜂房中的揮發(fā)油對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有相當(dāng)毒性，可引起急性腎炎等損害。但朱老從臨床實(shí)踐觀察到雖服大量亦未發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)。蜈蚣有平喘解痙功效，作丸散內(nèi)服，比湯劑的功效強(qiáng)，一日量散劑不超過(guò)4 g，孕婦須慎用。臨床推薦蜈蚣和甘草同用，治療陣發(fā)性、痙攣性咳嗽。

7 常用藥對(duì)

朱老在總結(jié)前人用藥經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年臨床實(shí)踐，總結(jié)了諸多藥對(duì)用于治療咳喘病。這些藥對(duì)有植物藥與動(dòng)物藥配對(duì)，有植物藥與礦物藥配對(duì)，也有植物藥與植物藥配對(duì)，升降相宜，散斂結(jié)合，動(dòng)靜配合，收效甚佳。常用的如麻黃與杏仁、紫蘇子與葶藶子、桃仁與冬瓜仁、旋覆花與代赭石、遠(yuǎn)志與酸棗仁、酸棗仁與磁石、百部與橘紅、車(chē)前草與甘草、金銀花與白薇、黃芩與魚(yú)腥草、浙貝母與南沙參、地龍與玉蝴蝶、仙茅與仙靈脾（淫羊藿）、山藥與枸杞子、紫河車(chē)與甘草等[5]。

此外，朱老治療咳喘病，除喜用蟲(chóng)類(lèi)藥外，還喜用穿山龍、鬼箭羽和烏賊骨。朱老認(rèn)為，穿山龍既能化痰又能通絡(luò)，有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，卻無(wú)激素樣的副反應(yīng)；配合鬼箭羽的活血化瘀，能明顯緩解咳痰、氣短等癥狀。烏賊骨不僅能斂肺，而且可以溶痰，可以用于治療咳喘。但是，咳喘初期，表證較重者需慎用，同時(shí)應(yīng)配合宣肺開(kāi)表之品，方能無(wú)弊。

8 妙用鼻藥

朱老臨證不只限于湯藥，也常使用鼻藥療法治療外感時(shí)邪、哮喘等疾患，豐富了給藥手段。朱老根據(jù)《靈樞》“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其宗氣上出于鼻而為臭”，指出“鼻藥療法不但能治愈局部病變，如鼻淵、鼻息肉等疾患，而且能治愈多種周身性或遠(yuǎn)離臟器的疾病”。臨床上，朱老將巴豆去兩層硬殼后搗爛或碾爛，用7～10層棉紙寬松包裹，然后用手動(dòng)帶螺桿的壓機(jī)擠壓，或夾在兩硬木板中放大型鉗工常用的臺(tái)虎鉗上，螺桿扳手加套管緩緩用力擠壓，制成巴豆霜，放密封瓶備用。每遇哮喘證屬寒痰者，將適量巴豆霜和生姜汁拌調(diào)為丸如棗核大，用藥棉包裹好后留頭，塞入后鼻內(nèi)有熱灼感，而喘逆漸平，喘平后即將藥取去，每收佳效[11-13]。

［1］朱良春.辨證與辨病相結(jié)合，提高臨床療效［J］.中醫(yī)藥通報(bào)，2011，10（1）：1.

［2］邱志濟(jì)，朱建平，馬璇卿.朱良春治療頑痹使用對(duì)藥經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2000，27（6）：247.

［3］朱良春.醫(yī)學(xué)微言［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.

［4］清·林珮琴.類(lèi)證治裁［M］.太原：山西出版集團(tuán)，2010.

［5］朱步先，何紹奇，朱勝華，等.朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集（增訂本）［M］.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998.

［6］朱建平，馬旋卿，強(qiáng)剛，等.朱良春精方治驗(yàn)實(shí)錄［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

［7］許正錦，陳進(jìn)春，邱明山.國(guó)醫(yī)大師朱良春應(yīng)用“清泄法”的經(jīng)驗(yàn)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（7）：1526.

［8］汪綺石.理虛元鑒［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

［9］朱劍萍.蟲(chóng)類(lèi)藥在風(fēng)濕病中的應(yīng)用淺析——學(xué)習(xí)運(yùn)用朱良春老師經(jīng)驗(yàn)體會(huì)［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2008，42（10）：13.

［10］朱良春.蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用（增訂本）［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1994.

［11］朱良春.中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床叢書(shū)·國(guó)醫(yī)大師卷·朱良春［M］.2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011.

［12］邱志濟(jì)，朱建平.朱良春鼻藥療法臨床經(jīng)驗(yàn)和用藥特色［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2001，28（6）：333.

［13］邱志濟(jì)，朱建平.朱良春用控涎丹治療雜病急癥的經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2001，28（1）：16.

【責(zé)任編輯：賀小英】

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A

1007-3213（2016）06-0887-03

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.031

2016-05-04

霍莉莉（1972-），女，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；E-mail：1062927797@qq.com

國(guó)家中醫(yī)藥管理局·中醫(yī)大師傳承人才培養(yǎng)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥函[2008]185）；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃·中醫(yī)藥專(zhuān)門(mén)人才計(jì)劃（編號(hào)：ZY3-RCPY-3-1010）