急性胰腺炎累及腹膜后間隙的多層螺旋CT表現(xiàn)及在預(yù)后評估中的價(jià)值

吳詠梅 黃財(cái)軍 劉罡 楊振綱

(貴陽市第一人民醫(yī)院放射科，貴州 貴陽 550002)

△通信作者

急性胰腺炎累及腹膜后間隙的多層螺旋CT表現(xiàn)及在預(yù)后評估中的價(jià)值

吳詠梅 黃財(cái)軍△劉罡 楊振綱

(貴陽市第一人民醫(yī)院放射科，貴州 貴陽 550002)

急性胰腺炎； 腹膜后間隙； 筋膜間平面； 多層螺旋CT

急性胰腺炎(AP)是消化系統(tǒng)常見急腹癥之一，早期評估病情對患者的預(yù)后有重要價(jià)值。目前，已有較多評分系統(tǒng)被廣泛用于評價(jià)AP嚴(yán)重程度，如Ranson評分系統(tǒng)、Balthazar CT分級、Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)[1]等。這些評分系統(tǒng)在評判AP病情轉(zhuǎn)歸上取得了比較滿意的預(yù)測效果[2]，但評分系統(tǒng)指標(biāo)較多，評估相對繁瑣。本文將AP累及腹膜后間隙的CT表現(xiàn)作為基礎(chǔ)，結(jié)合其胸腔積液情況，參考腹膜后筋膜間平面受累CT分級的方法，對AP進(jìn)行進(jìn)一步研究，旨在提出一種新的AP腹膜后間隙受累CT(RSI CT)評分系統(tǒng)，并探討其在AP預(yù)后評估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院116例經(jīng)臨床確診且具有完整臨床和CT資料的AP患者，其中男92例，女24例，年齡25～87歲，平均(51.5±2.2)歲。按病因可分為：膽源性54例，酒精性28例，高脂飲食后發(fā)病20例，高血脂性8例，原因不明6例。中輕癥急性胰腺炎(MAP)84例，重癥急性胰腺炎(SAP) 32例。行中上腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描76例，全腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描40例。116例患者均行CT平掃及增強(qiáng)掃描復(fù)查，復(fù)查1次、2次、3次、4次、5次者分別蔚46例、25例、13例、20例和12例，CT復(fù)查時(shí)間為發(fā)病后4～90 d。

1.2 方法 CT掃描：掃描采用GE Bright speed 16螺旋CT機(jī)(46例)和GE HD 750螺旋CT機(jī)(70例)。掃描參數(shù)：GE Bright speed 16螺旋CT機(jī)管電壓及管電流為120 kV和250 mA，GE HD750 采用GSI模式，螺距分別為1.0和0.984，層厚分別為10 mm和5 mm，重建層厚分別為5 mm和2.5 mm。中上腹部掃描者范圍為膈上2 cm至髂脊，全腹部掃描者范圍為膈上2 cm至恥骨聯(lián)合上水平。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈高壓注射非離子型對比劑碘海醇，流率2.0～3.0 mL/s，總劑量為60～80 mL。采用Smartprep觸發(fā)掃描技術(shù)，觸發(fā)閾值為100 HU，注射對比劑后20～30 s行動(dòng)脈期掃描，60～70 s行門脈期掃描。圖像分析：在PACS系統(tǒng)上，由兩名放射科高年資醫(yī)師雙盲閱片，重點(diǎn)觀察AP累及腹膜后筋膜平面和胸腔積液出現(xiàn)情況，出現(xiàn)意見分歧時(shí)通過討論達(dá)成一致。在CT圖像上分別觀察腎旁前間隙、腸系膜后平面、腎后平面、側(cè)錐筋膜平面、腎周間隙、聯(lián)合筋膜平面、筋膜下平面及腎旁后間隙受累情況。參考相關(guān)研究，將AP累及腹膜后間隙，受累率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異者歸為同一等級。胸腔積液以CT掃描軸位像后胸壁內(nèi)出現(xiàn)帶狀、新月狀水樣低密度影為診斷標(biāo)準(zhǔn)。將AP胸腔積液評分分為3級：0級，指無胸腔積液(記0分)；1級，指存在單側(cè)胸腔積液(記1分)；2級，指存在雙側(cè)胸腔積液(記2分)。

1.3 RSI CT評分構(gòu)成 根據(jù)腹膜后各解剖間隙受累范圍的不同，不同級別分別賦予不同分值，即最低為0分，最高為N(N為受累范圍分級數(shù))。為使該評分系統(tǒng)簡潔，本研究中胸腔積液以有無分別賦予不同分值，暫不計(jì)算積液量。最后，RSI CT 得分為筋膜平面受累分值與胸腔積液評分之和，總分為0～N分(0≤N≤N+2)。

1.4 評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的參數(shù) 記錄臨床數(shù)據(jù)包括每例患者的年齡、性別、病因、臨床Ranson評分、CTSI得分、RSI CT得分以及重癥患者ICU住院天數(shù)、并發(fā)癥出現(xiàn)情況、手術(shù)情況、全身并發(fā)癥如急性腎功能衰竭和多器官功能障礙綜合征情況。局部并發(fā)癥包括胰腺膿腫、假性囊腫、腸穿孔及出血等。局部或全身并發(fā)癥均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查或手術(shù)證實(shí)。復(fù)查患者著重觀察胰腺實(shí)質(zhì)有無壞死、腹膜后或胸腔炎癥吸收或進(jìn)展情況?；颊叩乃劳鲆宰≡浩陂g死亡為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對RSI CT評分、CTSI評分與Ranson評分之間進(jìn)行線性相關(guān)分析；采用χ2檢驗(yàn)和受試者工作特征曲線(ROC)評估三種評分系統(tǒng)預(yù)測AP患者發(fā)生SAP、并發(fā)癥及病死率的價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腹膜后間隙受累及胸腔積液CT表現(xiàn) 116例患者CT表現(xiàn)均為筋膜間平面的增厚、分層并積液，累及腎周間隙CT表現(xiàn)為間隙內(nèi)出現(xiàn)條狀、絮片狀密度增高影及積液影。所有患者均存在腹膜后不同間隙的受累。腎旁前間隙與腸系膜后平面受累率(χ2=2.790，P=0.498)，側(cè)錐筋膜間隙、腎周間隙或腎后平面受累率(χ2=0.000，P=1.000)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腎旁前間隙與側(cè)錐筋膜平面受累率(χ2=17.182，P=0.000)，側(cè)錐筋膜平面與聯(lián)合筋膜平面受累率(χ2=13.558，P=0.000)、聯(lián)合筋膜平面與筋膜下平面受累率(χ2=17.676，P=0.000)、聯(lián)合筋膜平面與腎旁后間隙受累率(χ2=51.516，P=0.000)、筋膜下平面與腎旁后間隙受累率(χ2=10.249，P=0.001)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)上述腹膜后間隙受累率的不同，兩者或多者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異歸為同一等級。即，0級(0例)，指腹膜后筋膜平面或腎周間隙均未受累；1級(14例，12.1%)，指液體聚積僅限于腎旁前間隙或擴(kuò)散到腸系膜后平面；2級(32例，27.6%)，指炎癥進(jìn)一步蔓延通過腸系膜后平面而到達(dá)側(cè)錐筋膜平面、腎后平面或腎周間隙；3級(28例，24.1%)，指炎癥擴(kuò)散到聯(lián)合筋膜平面；4級(20例，17.2%)，指炎癥通過狹窄的連接通道從腎后平面擴(kuò)散到筋膜下平面；5級(22例，19.0%)，指炎癥通過側(cè)錐筋膜平面、腎后平面和筋膜下平面直接累及腎旁后間隙。116例患者中出現(xiàn)胸腔積液者55例，其中雙側(cè)15例，單側(cè)40例(左側(cè)25例，右側(cè)15例)。

2.2 RSI CT與CTSI評分 RSI CT評分結(jié)果如下：1分14例，2分32例，3分15例，4分13例，5分15例，6分17例，7分10例，平均RSI CT得分為(3.6±1.9)。RSI CT評分：1～3分患者無一例死亡，病死率為0%；當(dāng)RSI CT評分為最高7分時(shí)，病死率明顯上升，達(dá)到60.0%。根據(jù)CTSI評分，輕度AP 17例(14.7%)，中度AP 79例(68.1%)，重度AP 20例(17.2%)。平均CTSI評分為(6.00±2.33)(1～10分)。79例AP患者CTSI評分為中度(4～6分)時(shí)的RSI CT評分分布如表3。RSI CT能很好的區(qū)分CTSI評分為中度(4～6分)的AP患者病情嚴(yán)重程度。

2.3 AP病例臨床過程 116例AP患者發(fā)生胰腺壞死28例，其中壞死范圍<30% 10例，壞死范圍在30%～50%者 16例，壞死范圍>50% 2例。CT復(fù)查新發(fā)現(xiàn)胰腺壞死7例，壞死范圍<30% 4例，壞死范圍在30%～50% 1例，壞死范圍>50% 2例，最早復(fù)查為首次CT掃描后4 d，最晚復(fù)查時(shí)間為入院后90 d。CT復(fù)查中有65例(56.0%)腹膜后間隙積液自行緩解吸收；存在胰腺膿腫11例，其中包括RSI CT評分4分1例、5分2例、6分3例和7分5例，有3例行膿腫清創(chuàng)引流術(shù)+空腸造瘺術(shù)治療，另8例因拒絕手術(shù)而行保守治療；存在假性囊腫6例(5.2%)，最早為發(fā)病后11 d，最晚為發(fā)病后90 d，其中4例行胰腺假性囊腫CT引導(dǎo)下穿刺術(shù)治療。另外，治療過程中行膽囊切除術(shù)6例，膽總管切開取石術(shù)3例。ICU住院患者66例(56.9%)中包括SAP患者10例和MAP患者39例經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療；另外17例患者死亡，包括RSI CT評分4分1例、5分3例、6分7例及7分6例，其中15例死于MODS，2例死于呼吸衰竭。RSI CT評分高低和臨床過程之間有密切關(guān)系。在55例RSI CT評分4分或以上的AP患者中，并發(fā)ARF患者23例(41.8%)，并發(fā)MODS 18例(32.7%)，ICU住院天數(shù)明顯長于1～ 3分的患者(P<0.05)。

2.4 三種評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)果 三種評分系統(tǒng)高分值組(Ranson評分≥3分，CTSI評分≥4分及RSI CT評分≥4分)SAP發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率及患者病死率均高于低分值組(Ranson評分≤2分、CTSI評分≤3分及RSI CT評分≤3分)，高分值組與低分值組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 三種評分系統(tǒng)線性相關(guān)分析 RSI CT評分系統(tǒng)與Ranson評分系統(tǒng)有較好的相關(guān)性(r=0.504，P<0.01)；CTSI評分與Ranson評分有弱相關(guān)性(r=0.382，P<0.01)。

2.6 三種評分系統(tǒng)ROC曲線分析 預(yù)測SAP的發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率時(shí)，RSI CT評分系統(tǒng)ROC曲線下面積分別是0.98(95%置信區(qū)間0.96～0.99)、0.94(95%置信區(qū)間0.90～0.98)和0.90(95%置信區(qū)間0.84～0.96)；CTSI評分系統(tǒng)ROC曲線下面積分別是0.68(95%置信區(qū)間 0.58～0.78)、0.72(95%置信區(qū)間 0.63～0.81)和0.69(95%置信區(qū)間 0.56～0.81)；Ranson評分系統(tǒng)ROC曲線下面積分別是0.88(95%置信區(qū)間 0.81～0.95)、0.89(95%置信區(qū)間 0.83～0.96)和0.97(95%置信區(qū)間 0.95～1.00)。在預(yù)測SAP的發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率時(shí)，RSI CT評分系統(tǒng)優(yōu)于CTSI和Ranson評分系統(tǒng)(P<0.05)；在預(yù)測病死率時(shí)，Ranson評分系統(tǒng)優(yōu)于RSI CT評分系統(tǒng)(P<0.05)，而RSI CT評分系統(tǒng)優(yōu)于CTSI評分系統(tǒng)(P<0.05)。

3 討 論

AP是臨床常見的急腹癥，SAP的病死率較高，SAP患者死亡有兩個(gè)高峰期[3]：(1)發(fā)病1周內(nèi)，主要是全身過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致多器官功能衰竭綜合征(MODS)；(2)發(fā)病后2～3周，主要是繼發(fā)感染所致。所以越早對AP進(jìn)行評估，對治療方案選擇和預(yù)后評估價(jià)值越大。

本文表明，筋膜下平面和腎旁后間隙的受累率較低(分別為37.9%和19.0%)，且都發(fā)生在SAP患者中。這可能是因?yàn)榻钅は缕矫媾c腎后平面靠狹窄通道相通，當(dāng)炎癥累及到腎后筋膜或側(cè)錐筋膜時(shí)，只有通過直接跨筋膜擴(kuò)散或通道蔓延，炎性物質(zhì)或積液才可累及腎旁后間隙和筋膜下平面[4]。臨床上出現(xiàn)的Grey-Turner征即為AP蔓延至筋膜下平面所致。如CT發(fā)現(xiàn)該筋膜平面受累或臨床上出現(xiàn)Grey-Turner征提示為SAP，患者預(yù)后不良。本文中，AP并發(fā)胸腔積液占47.4%，而在筋膜平面受累為4級和(或)5級患者中胸腔積液出現(xiàn)率為100%。這說明RSI CT得分越高，出現(xiàn)胸腔積液的幾率越大。為了使RSI CT評分系統(tǒng)簡便、易操作，本研究也只對胸腔積液做定性分析。

目前，Ranson評分系統(tǒng)和CTSI評分系統(tǒng)是目前應(yīng)用最為廣泛的臨床和放射評分系統(tǒng)[5]。據(jù)報(bào)道[6]，Ranson評分預(yù)測AP的準(zhǔn)確性為中等，靈敏度為77%，特異度為77%。本文中Ranson評分系統(tǒng)預(yù)測SAP的ROC曲線下面積(AUC)為0.88，與之基本一致。Ranson評分系統(tǒng)最大的缺點(diǎn)是各項(xiàng)指標(biāo)需在48 h內(nèi)完成，指標(biāo)相對繁瑣[7]。CTSI評分系統(tǒng)是在Balthazar CT分級的基礎(chǔ)上結(jié)合胰腺實(shí)質(zhì)壞死提出的評分系統(tǒng)。雖然CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是診斷SAP的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是CTSI評分系統(tǒng)也存在許多不足。首先是，雖然CTSI評分系統(tǒng)在評估炎性反應(yīng)程度、胰腺實(shí)質(zhì)及胰腺周圍壞死時(shí)優(yōu)于其他評分系統(tǒng)，但在預(yù)測全身炎癥反應(yīng)和器官衰竭上不占優(yōu)勢[8]；此外，CTSI評分系統(tǒng)中胰腺壞死所占的分值比重太大，可能會(huì)造成過度依賴胰腺壞死程度來進(jìn)行評估。而胰腺壞死程度的估計(jì)具有較強(qiáng)的主觀性，并且確定胰腺壞死需要注入具有腎毒性的碘對比劑，對腎功能不全患者需謹(jǐn)慎對待，CTSI評分系統(tǒng)的敏感性較高，但其特異性不高。本文表明，RSI CT評分系統(tǒng)、CTSI評分系統(tǒng)及Ranson評分系統(tǒng)在評估輕重癥AP、并發(fā)癥發(fā)生率、患者病死率方面具有顯著差異，三種評分系統(tǒng)預(yù)測AP嚴(yán)重程度的價(jià)值各有不同。在預(yù)測SAP發(fā)生率和并發(fā)癥方面，RSI CT評分系統(tǒng)優(yōu)于CTSI和Ranson評分系統(tǒng)，在預(yù)測病死率方面，Ranson評分系統(tǒng)優(yōu)于RSI CT評分系統(tǒng)，但RSI CT評分系統(tǒng)優(yōu)于CTSI評分系統(tǒng)。

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