寇雪琴，李　娥，李　媛

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層流床在重型再生障礙性貧血病人行ATG治療中的應(yīng)用

寇雪琴，李娥，李媛

Application of laminar flow bed in ATG therapy for patients with severe aplastic anemia

Kou Xueqin,Li E,Li Yuan(Navy General Hospital of PLA,Beijing 100048 China)

摘要：[目的]總結(jié)層流床在重型再生障礙性貧血病人行兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG)治療中的應(yīng)用方法。[方法]將6例擬行ATG治療的重型再生障礙性貧血病人安置在保護(hù)性隔離病房的單人層流床上，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及消毒隔離制度，實(shí)施全環(huán)境保護(hù)。[結(jié)果]6例病人均順利完成治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及感染癥狀。[結(jié)論]層流床用于ATG治療能有效降低感染的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高病人滿意度。

關(guān)鍵詞：重型再生障礙性貧血；層流床；兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白；護(hù)理

層流床由空氣凈化、照明滅菌和操作控制系統(tǒng)三部分組成，是一個(gè)移動(dòng)的潔凈空間，可有效降低病人在其工作空間內(nèi)的感染幾率，特別適用于醫(yī)院血液病、放化療及其他免疫力低下的病人。重型再生障礙性貧血(SAA)是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少，臨床表現(xiàn)為貧血、出血以及感染，預(yù)后極差，常規(guī)治療措施成功率低，2年病死率達(dá)78%。近年來(lái)兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG)治療成為重型再生障礙性貧血病人治療的方法之一，獲得較高治療反應(yīng)率的同時(shí)可降低并發(fā)癥的發(fā)生，治療有效率為60%～70%[1]，5年生存率可達(dá)到75%～80%。但應(yīng)用ATG治療會(huì)增加感染幾率，將病人置于層流床內(nèi)進(jìn)行治療，使病人處在一個(gè)相對(duì)潔凈的環(huán)境中，可有效減少感染的發(fā)生。有研究指出，層流床不僅可降低醫(yī)院感染的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可以節(jié)約醫(yī)療資源，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量[2]。2012年9月—2014年3月我科采用層流床為6例重型再生障礙性貧血病人進(jìn)行ATG治療，治療期間嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及消毒隔離制度，實(shí)施全環(huán)境保護(hù)，6例病人均順利完成治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及感染癥狀?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年9月—2014年3月在我科住院的6例重型再生障礙性貧血病人,男4例，女2例，年齡12歲～57歲，平均31歲；其中Ⅰ型4例， Ⅱ型2例，病程2年～7年。

1.2方法

1.2.1ATG治療方案我科采用的ATG為美國(guó)健贊公司生產(chǎn)的兔免疫血清，全部病例均給予ATG 2.5 mg/(kg·d)，靜脈輸注,連續(xù)5 d，同時(shí)給予甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg/d，靜脈輸注，連續(xù)5 d。所有病人入住我科單獨(dú)建立的保護(hù)隔離病房，包括兩張層流床。

1.2.2儀器層流床為北京惠力生科貿(mào)公司生產(chǎn)，工作時(shí)環(huán)境空氣由風(fēng)機(jī)吸入，經(jīng)過(guò)空氣凈化系統(tǒng)過(guò)濾為潔凈空氣，再以縱向的方式送入工作區(qū)域，同時(shí)保持工作區(qū)域正壓，阻止外部空間的塵埃粒子進(jìn)入。該層流床可清除空氣中99.996%直徑0.3 μm以上的塵埃，病原微生物因附于塵埃上而被一并清除。層流床參數(shù)：潔凈度為100級(jí)，氣流形式為垂直層流，氣流速度為0.15 m/s～0.25 m/s。

2護(hù)理

2.1層流床的使用采用單獨(dú)建立的保護(hù)隔離病房，層流床放于房間內(nèi)，供病人使用。病人入住層流床前，充分打掃室內(nèi)衛(wèi)生，室內(nèi)用過(guò)氧乙酸熏蒸兩次，用250 mg/L含氯消毒液擦拭室內(nèi)墻壁、地面、門(mén)窗、暖氣、桌面及床檔，用75%乙醇擦拭層流床設(shè)備及軟簾，空氣培養(yǎng)合格后啟動(dòng)層流通風(fēng)裝置，打開(kāi)風(fēng)機(jī)至3檔，凈化空氣4 h，同時(shí)紫外線消毒4 h。病人入住層流床后，啟動(dòng)層流裝置開(kāi)關(guān)，層流濾過(guò)系統(tǒng)工作，護(hù)士穿隔離衣于圍簾內(nèi)進(jìn)行護(hù)理操作，病人的生活及治療均在軟簾內(nèi)；病室內(nèi)空氣采用紫外線消毒每天2 次，用75%乙醇擦拭軟簾，每天1次，用含氯消毒液擦洗所有室內(nèi)物品用具及地面，每天2次，需經(jīng)高壓滅菌，每日更換。護(hù)士進(jìn)入層流床前穿隔離衣，戴無(wú)菌手套，接觸病人后要洗手，注意手衛(wèi)生可以減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生，減輕病人痛苦[3]。全環(huán)境保護(hù)可預(yù)防呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚及口腔黏膜的感染，可明顯減少重型再生障礙性貧血病人ATG治療后骨髓抑制期感染的發(fā)生率[4]。

2.2入層流床前病人護(hù)理口腔、鼻咽部、會(huì)陰用碘伏擦拭消毒；選用復(fù)方氯己定含漱液和4%碳酸氫鈉溶液漱口，早晚及飯后各1次；用1∶2 000氯己定液洗手，便后沖洗會(huì)陰，用0.25%碘伏坐浴。前3 d口服腸道抗生素及無(wú)菌飲食。前1 d剪短指甲，剃除全身毛發(fā)，沐浴后用1∶2 000氯己定液浸泡擦浴20 min，穿戴無(wú)菌衣褲、帽、襪，進(jìn)入層流床。做好病人的心理護(hù)理，介紹應(yīng)用層流床的重要性及注意事項(xiàng)。幫助病人和家屬了解ATG治療方案的作用、方法及藥物不良反應(yīng)，認(rèn)識(shí)無(wú)菌隔離的重要性及可能出現(xiàn)的問(wèn)題，熟悉無(wú)菌環(huán)境，消除病人及家屬的緊張情緒，積極配合治療。本組病人及家屬均表示理解和接受，順利入住層流床。

2.3入層流床后病人的護(hù)理病人每日用1∶2 000氯己定液擦浴，囑病人注意保暖；使用適當(dāng)?shù)牡窝垡航惶纥c(diǎn)眼，每天4次，碘伏消毒鼻腔、外耳道每天4次；用復(fù)方氯己定溶液漱口，早晚、進(jìn)食前后各1次。有潰瘍時(shí)增加漱口次數(shù)；用0.25%碘伏坐浴，早晚、便后各1次，每次20 min～30 min，坐浴后可用抗生素軟膏外涂。便后用1∶2 000氯己定液洗手，沖洗會(huì)陰。本組病人未出現(xiàn)口腔感染、肛周感染等癥狀。中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理:①保持局部皮膚清潔干燥，每周局部換藥2次，嚴(yán)格消毒穿刺部位，妥善固定。②輸液時(shí)加強(qiáng)巡視，避免液體走空，造成空氣栓塞或堵管。③輸液管路每日更換，不需輸液者用肝素生理鹽水2 mL封管。④輸注血制品、脂肪乳注射液等液體前后需用生理鹽水沖管，若發(fā)生管內(nèi)堵塞，嚴(yán)禁用力擠壓和推注，防止靜脈血栓進(jìn)入體內(nèi)，應(yīng)用肝素生理鹽水回抽，使管內(nèi)血栓溶解。若凝血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，用2 mL尿激酶(5 000 U/mL)反復(fù)回抽，封閉30 min后再回抽至管路通暢。⑤進(jìn)入病房后先更換輸液器后再做其他護(hù)理，導(dǎo)管與輸液器連接處用無(wú)菌紗布包裹，每日更換，以防感染。本組病人有1例出現(xiàn)管路堵塞，肝素鹽水回抽后給予尿激酶溶栓，4 h后回抽見(jiàn)回血，管路通暢。

2.4用藥護(hù)理ATG放置冰箱低溫(2 ℃～8 ℃)保存，用專(zhuān)用稀釋液溶解后加入生理鹽水中使用。所有病人均采用中心靜脈給藥，單獨(dú)使用靜脈通道，并建立第2靜脈通道，不宜與血液或血液制品同時(shí)輸注。ATG輸注前給予10%葡萄糖酸鈣注射液10 mL靜脈注射，輸注ATG時(shí)先以小劑量緩慢靜脈輸注，將5 mg ATG加入250 mL生理鹽水中，維持2 h以上，同時(shí)給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg加入100 mL生理鹽水中緩慢靜脈輸注。觀察無(wú)不良反應(yīng)，將剩余藥液加入500 mL生理鹽水中輸注，維持8 h以上，用輸液泵嚴(yán)格控制滴速。使用ATG時(shí)必須給予心電監(jiān)護(hù)，備好搶救藥物及器械，密切觀察生命體征的變化，開(kāi)始時(shí)5 min測(cè)血壓1次，穩(wěn)定后每小時(shí)測(cè)1次；當(dāng)血壓不穩(wěn)定時(shí)要減慢輸液速度。嚴(yán)密觀察病人有無(wú)心悸、氣促、胸悶等癥狀。當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及全身皮膚瘙癢、蕁麻疹時(shí)應(yīng)立即減慢滴速，給予保暖，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗組胺藥或暫停輸液，病人癥狀緩解后繼續(xù)靜脈輸注。本組病人有2例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>39 ℃，1例出現(xiàn)面部及胸背部大片紅色斑疹，給予對(duì)癥處理后2 d～3 d體溫降至37 ℃以下，皮疹2 d后好轉(zhuǎn)，1周后皮疹消退。另外，大劑量使用ATG會(huì)引起血小板下降，當(dāng)血小板數(shù)<10×109/L時(shí)可出現(xiàn)全身出血傾向，特別是消化道出血和顱內(nèi)出血嚴(yán)重者危及生命，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)出血傾向，指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，必要時(shí)給予輸注血制品。重型再生障礙性貧血病人在ATG治療期間及治療后盡量使用輻照血制品，因?yàn)檫M(jìn)行血制品輻照能夠很好地清除淋巴細(xì)胞、減少輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(TA-GVHD)的發(fā)生[5]。本組病人未出現(xiàn)出血傾向。

2.5飲食護(hù)理提供無(wú)菌飲食，所有的食物需經(jīng)微波爐消毒3 min～5 min，水果必須經(jīng)消毒后用無(wú)菌刀削皮方可食用。給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，如瘦肉、蛋類(lèi)、動(dòng)物肝臟、新鮮水果及蔬菜，忌辛辣刺激性食物，少食帶刺、骨的食物，預(yù)防感染。鼓勵(lì)多進(jìn)食、多飲水，保持大便通暢。必要時(shí)提供腸外營(yíng)養(yǎng)。本組病人有3例出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，指導(dǎo)病人少量多餐，保持環(huán)境干凈整潔，避免不良刺激，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入。

2.6回輸自體干細(xì)胞的護(hù)理遵守醫(yī)院血制品輸注規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度及無(wú)菌技術(shù)操作。輸注干細(xì)胞前后用生理鹽水沖管，必須使用無(wú)濾網(wǎng)輸液器，避免干細(xì)胞的損失。輸注前給予葡萄糖酸鈣注射液10 mL靜脈注射，預(yù)防不良反應(yīng)，輸注時(shí)先慢后快，病人無(wú)不適癥狀調(diào)節(jié)滴速為60 gtt/min～70 gtt/min。本組病人1例出現(xiàn)惡心癥狀，責(zé)任護(hù)士給予心理安慰及鹽酸格雷司瓊止吐處理后癥狀緩解，1例主訴有咽部異物感，指導(dǎo)病人少量飲水，調(diào)節(jié)病房的溫濕度，不適癥狀很快緩解。

2.7健康教育護(hù)士向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)，及時(shí)詳細(xì)地為病人家屬講解ATG方案的治療方法、藥物作用及不良反應(yīng)，了解層流床的操作流程及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人配合治療、護(hù)理,介紹ATG方案的成功病例，給予病人心理支持，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除緊張疑慮心理，避免病人產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼和不安，盡快適應(yīng)層流病床的環(huán)境，使病人安心治療。

3結(jié)果

6例病人均順利完成治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及感染癥狀。

4體會(huì)

應(yīng)用ATG治療再生障礙性貧血后會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制，造成機(jī)體免疫抵抗力低下，容易發(fā)生各種感染[6]，特別是真菌感染。國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐證明，層流潔凈技術(shù)是預(yù)防感染的有效措施，然而，建立和管理無(wú)菌病房需配備專(zhuān)業(yè)管理人員，造價(jià)較高，非一般醫(yī)院及病人所能承受，限制了層流技術(shù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的發(fā)展和推廣[7]。采用在普通病房?jī)?nèi)放置單人無(wú)菌病床，治療在病床內(nèi)進(jìn)行，病人處于相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境中，相對(duì)于建設(shè)和運(yùn)行層流無(wú)菌病房投資小、運(yùn)行費(fèi)用低、維護(hù)管理簡(jiǎn)單，易于普遍開(kāi)展[8]。普通病房放置層流床，做好全環(huán)境保護(hù)隔離措施，既節(jié)約了管理人員,縮短了病人的住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用，又能降低重型再生障礙性貧血病人發(fā)生院內(nèi)感染幾率，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和病人滿意度。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2014-12-17；修回日期：2015-10-14)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.55

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.043

文章編號(hào)：1009-6493(2016)01B-0232-03

作者簡(jiǎn)介寇雪琴，護(hù)師，本科，單位：100048，中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院；李娥、李媛單位：100048，中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院。