H型高血壓延續(xù)性護(hù)理研究進(jìn)展

王　莉，金愛萍，孫　曉，劉曉青，施　雁

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·科研綜述·

H型高血壓延續(xù)性護(hù)理研究進(jìn)展

王莉，金愛萍，孫曉，劉曉青，施雁

對(duì)H型高血壓的定義、危險(xiǎn)因素、危害進(jìn)行概述,綜述了醫(yī)院、社區(qū)延續(xù)性護(hù)理對(duì)H型高血壓的研究進(jìn)展,以期提高對(duì)H型高血壓的關(guān)注,早期發(fā)現(xiàn)并實(shí)施全面、系統(tǒng)、有效的延續(xù)性護(hù)理干預(yù),降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

H型高血壓;延續(xù)性護(hù)理;社區(qū)護(hù)理;護(hù)理干預(yù)

H型高血壓是指伴有同型半胱氨酸升高(血漿Hcy>10 μmol/L)的原發(fā)性高血壓，我國成年高血壓病人中,H型高血壓約占75%(男性占91%,女性占60%)[1]。由美國高血壓協(xié)會(huì)和卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的卒中預(yù)防指南中指出H型高血壓是卒中最重要的危險(xiǎn)因素之一[2]。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和延續(xù)性護(hù)理的提出,國內(nèi)外學(xué)者開展了一系列研究,但對(duì)于H型高血壓的延續(xù)性護(hù)理研究較少。現(xiàn)綜述如下。

1　H型高血壓概述

同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是一種具有細(xì)胞毒性的含硫氨基酸,系蛋氨酸脫甲基產(chǎn)生的中間代謝產(chǎn)物[3]。健康成人空腹血漿同型半胱氨酸平均水平在5 μmol/L～15 μmol/L,血漿同型半胱氨酸水平在10 μmol/L以上者,稱為高同型半胱氨酸血癥[2]。年齡的增加、腎功能不全以及相關(guān)還原酶活性改變可能導(dǎo)致高血壓病人同型半胱氨酸水平升高,稱為H型高血壓,大多數(shù)為原發(fā)性[4-5]。H型高血壓的發(fā)生是多種因素交互作用的結(jié)果。研究顯示:不良的生活習(xí)慣[6]、葉酸缺乏[7]、一些疾病和藥物的影響都會(huì)使同型半胱氨酸升高,成為H型高血壓發(fā)生的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。此外,同型半胱氨酸水平分布特征與遺傳、人口學(xué)等因素有關(guān)。Frosst等[8]研究發(fā)現(xiàn)，TT基因型個(gè)體的同型半胱氨酸濃度較正常人高20%,缺血性心臟病的發(fā)生率較正?；蛐驼吒?6%。由于我國人群TT基因型的攜帶率約為25%,高于西方國家10%～16%的水平[9]。因此，我國人群屬于同型半胱氨酸敏感型基因,H型高血壓發(fā)病率高于國外[10]。在人口學(xué)因素方面,同型半胱氨酸水平存在種族差異,如白種人低于黑種人[11-12]、男性高于女性[13-14]、北方高于南方[15-16]、與年齡呈正相關(guān)[17]等。有研究表明,高同型半胱氨酸與老年人的行動(dòng)速度下降相關(guān)，H型高血壓是高血壓合并高同型半胱氨酸,兩者協(xié)同作用增加了心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[18]。Towfighi等[19]研究發(fā)現(xiàn),高血壓與高同型半胱氨酸具有強(qiáng)烈的協(xié)同作用,可導(dǎo)致血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)比達(dá)到11.3,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于高同型半胱氨酸和其他危險(xiǎn)因素聯(lián)合作用的風(fēng)險(xiǎn)。其研究結(jié)果與國內(nèi)外其他學(xué)者的研究結(jié)果相一致[20-22]。因此,血漿同型半胱氨酸升高已成為繼高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等之后動(dòng)脈粥樣硬化的又一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子[23],對(duì)病人疾病預(yù)后、生活質(zhì)量造成極大影響。綜上所述,及早發(fā)現(xiàn)高危人群,對(duì)可控因素進(jìn)行積極有效的早期干預(yù),可降低同型半胱氨酸水平,減少H型高血壓的發(fā)病率。

2　H型高血壓延續(xù)性護(hù)理措施

H型高血壓是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。高血壓與高同型半胱氨酸在導(dǎo)致心腦血管事件上具有協(xié)同作用和雙重危險(xiǎn)。《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》要求:繼續(xù)推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),并鼓勵(lì)各級(jí)各類醫(yī)院對(duì)出院病人進(jìn)行隨訪,將優(yōu)質(zhì)服務(wù)延伸到社區(qū)和家庭。國內(nèi)很多學(xué)者也開展了延續(xù)護(hù)理服務(wù)的研究與探索,主要集中于糖尿病、老年慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病和腦卒中等。隨著我國H型高血壓發(fā)病率的不斷升高,也有一些學(xué)者建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭-病人的綜合管理模式,對(duì)H型高血壓開展延續(xù)性護(hù)理研究。

2.1醫(yī)院開設(shè)護(hù)理專科門診目前國內(nèi)已有學(xué)者開展H型高血壓門診護(hù)理干預(yù),對(duì)H型高血壓的預(yù)防起到良好的作用。楊麗娟[24]在為H型高血壓病人常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施門診護(hù)理干預(yù),包括建立健康檔案、隨訪、健康教育、改善生活方式、心理護(hù)理等，干預(yù)后病人血漿同型半胱氨酸水平、血壓和遵醫(yī)行為都有所改善。與王香玲等[25-26]研究結(jié)果一致。因此,門診護(hù)理干預(yù)對(duì)控制H型高血壓病人血壓及血漿同型半胱氨酸水平具有積極意義,可改善其遵醫(yī)行為。

2.2開展H型高血壓高風(fēng)險(xiǎn)因素篩查督促高危人群去醫(yī)院、社區(qū)進(jìn)行H型高血壓和TT基因型篩查,可以盡早發(fā)現(xiàn)高危人群,對(duì)H型高血壓的早期控制和實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)具有重要意義。有研究表明，TT基因型與腦卒中、冠心病的發(fā)生呈正相關(guān)[27]。北京市及深圳市等一些地區(qū)已率先開展了這方面的社區(qū)篩查,包括血漿同型半胱氨酸、血壓、血脂和TT基因型篩查,降低了H型高血壓的發(fā)病率。陳文波等[28]研究中也提出把H型高血壓和TT基因型的篩查作為其防控策略之一。TT基因型發(fā)生缺血性心臟病和缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高,但受我國傳統(tǒng)觀念的影響,對(duì)于疾病一直是重治療輕預(yù)防,對(duì)于H型高血壓早期篩查研究較少。此外,健康體檢是落實(shí)疾病防控重心前移的重要環(huán)節(jié)之一。定期到醫(yī)院進(jìn)行健康體檢是H型高血壓及早預(yù)防和診治最具成本效益的防控策略。在未發(fā)現(xiàn)高血壓、高同型半胱氨酸前,應(yīng)做好更早期預(yù)防、更早期發(fā)現(xiàn)，更經(jīng)濟(jì)、有效、安全地用藥的0級(jí)預(yù)防工作[29]。因此,醫(yī)院、社區(qū)應(yīng)對(duì)高危人群進(jìn)行常規(guī)或綁定健康體檢項(xiàng)目,全面開展對(duì)高危因素篩查,從而使H型高血壓病人及早獲益。

2.3開展社區(qū)綜合干預(yù)在延續(xù)性護(hù)理的理念指導(dǎo)下,國內(nèi)已有很多學(xué)者進(jìn)行了社區(qū)干預(yù)對(duì)H型高血壓影響的研究,以社區(qū)干預(yù)為主,綜合大醫(yī)院指導(dǎo)、家庭支持、個(gè)人配合、全社會(huì)關(guān)注等多方面的綜合防治措施有利于防控H型高血壓,有助于減少H型高血壓所致腦卒中引起的致殘、致死。閆博琳等[30]通過對(duì)觀察組出院后繼續(xù)進(jìn)行心理護(hù)理、生活護(hù)理的研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后血壓、同型半胱氨酸、血脂等指標(biāo)明顯下降,凝血功能也得到改善,并且病人的生活質(zhì)量明顯提高,從而達(dá)到臨床治療及延緩并發(fā)癥的作用。說明規(guī)范、正確的社區(qū)護(hù)理干預(yù)能有效地防控H型高血壓。

2.4開展“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)動(dòng)式健康教育

2.4.1建立檔案建立H型高血壓高危人群和H型高血壓病人檔案,包括基本信息、飲食習(xí)慣、生活方式、疾病認(rèn)知情況、服藥依從性、血壓及血漿同型半胱氨酸水平及家庭支持、自我管理能力、心理狀況等內(nèi)容并定期更新,用于醫(yī)院、社區(qū)信息的傳遞與共享,以便更好地追蹤病人信息,為病人提供方便、快捷、高效的延續(xù)護(hù)理服務(wù)平臺(tái)。

2.4.2健康教育方式

2.4.2.1隨訪醫(yī)院、社區(qū)對(duì)在H型高血壓病人進(jìn)行電話隨訪,可以提高病人自我管理水平,控制H型高血壓的患病率。翟一如等[31]通過對(duì)出院病人以電話或短信方式的干預(yù),內(nèi)容包括健康教育,督促病人按時(shí)服藥、自我監(jiān)測(cè)血壓情況并記錄、定期復(fù)診,復(fù)查血漿同型半胱氨酸及血壓水平,記錄遵醫(yī)行為的執(zhí)行情況等,研究發(fā)現(xiàn)對(duì)H型高血壓病人進(jìn)行有計(jì)劃、有步驟的出院隨訪干預(yù)能明顯提高病人自我管理水平,減少病人并發(fā)癥的發(fā)生。因此,對(duì)病人進(jìn)行電話式回訪的健康教育護(hù)理,可以提高病人的臨床治療效果、生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度,具有較高的臨床推廣和使用價(jià)值[32]。特殊病人根據(jù)需要適當(dāng)增加電話溝通次數(shù),病人可隨時(shí)進(jìn)行電話咨詢。

2.4.2.2健康講座定期在醫(yī)院或社區(qū)開展健康講座,或定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家到社區(qū)開展義診,向病人及家屬講解H型高血壓的相關(guān)知識(shí),讓病人了解其危害性,引起病人高度重視,做好早期預(yù)防。對(duì)年齡偏大或其他特殊情況病人,采取一對(duì)一指導(dǎo)方法及家屬代學(xué)方式,收集整理資料,做好詳細(xì)記錄,根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行指導(dǎo),針對(duì)其知識(shí)缺乏及認(rèn)識(shí)誤區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)健康教育,發(fā)放宣傳資料及手冊(cè),開展課后咨詢、專家問答等活動(dòng)環(huán)節(jié)。

2.4.2.3多媒體教育制作健康教育光盤、拍攝電視系列短句、漫畫等傳播資料,發(fā)放到社區(qū)居民家中,或充分利用電臺(tái)、電視、報(bào)刊、微信等現(xiàn)代媒體和大眾傳播方式[33],高頻次傳播H型高血壓相關(guān)知識(shí),引起人們的關(guān)注,引導(dǎo)病人建立健康、科學(xué)的生活方式,降低H型高血壓的發(fā)生率。

2.4.3健康教育內(nèi)容指導(dǎo)病人建立良好的生活方式、合理的飲食及正確的用藥等對(duì)H型高血壓的預(yù)防具有重大意義。

2.4.3.1建立良好的生活方式生活方式在高血壓預(yù)防和治療中起著重要作用,生活方式的改變不僅可以降低血壓,預(yù)防和延遲高血壓的發(fā)生,而且可以提高降壓藥的效果及降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)[34]。Drevenhorn等[35]也提出使用行為改變模式架構(gòu)的干預(yù)措施去幫助病人建立良好的生活方式,從而有效地控制血壓。研究表明:H型高血壓合并便秘病人同型半胱氨酸及血壓高于不合并便秘者[36]。鄭延松等[37]也佐證了生活方式可以糾正高同型半胱氨酸血癥的可能性。高同型半胱氨酸血癥實(shí)際上是現(xiàn)代社會(huì)不良飲食習(xí)慣的一種反應(yīng),所以指導(dǎo)病人建立良好的生活方式對(duì)控制血壓,降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。良好的生活方式是慢病管理的基礎(chǔ),是0級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵。由于H型高血壓病人除急重癥住院治療外,大部分時(shí)間居家,所以指導(dǎo)病人建立良好的生活方式,對(duì)控制血壓、降低并發(fā)癥具有重要意義。

2.4.3.2飲食護(hù)理H型高血壓的發(fā)生與葉酸、維生素B12等密切相關(guān),多食富含葉酸、維生素B12的食物,可以有效地降低同型半胱氨酸,減少H型高血壓的發(fā)生。因此,有學(xué)者提出對(duì)于H型高血壓病人可采取高血壓膳食療法加葉酸攝入的策略,具體措施包括多食富含葉酸的水果、蔬菜,低鹽、低脂、低糖、高蛋白飲食,食用植物油,少食油炸食品,禁飲濃茶、咖啡等刺激性飲品,合理補(bǔ)充葉酸,改變不合理的烹調(diào)方式[38-39]。食物的葉酸攝取主要是通過水果和綠色蔬菜,但是我國飲食的特點(diǎn)是富含葉酸食物攝入量少,且習(xí)慣把蔬菜等食品烹調(diào)后食用,使大量的葉酸遭到破壞。所以，建立合理飲食模式、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、適當(dāng)補(bǔ)充葉酸等規(guī)范飲食護(hù)理將有利于降低H同型半胱氨酸的患病率。

2.4.3.3用藥護(hù)理藥物治療是H型高血壓最基本的治療,生活中因服藥差錯(cuò)引起的事故時(shí)有發(fā)生,因此做好用藥護(hù)理至關(guān)重要。有研究指出社區(qū)H 型高血壓病病人的治療依從性行為存在分階段現(xiàn)象[40]。提示可以利用行為分階段轉(zhuǎn)變理論對(duì)其進(jìn)行干預(yù),以提高病人自我管理能力,糾正病人不愿意服藥、不規(guī)律服藥、不難受不吃藥的誤區(qū),囑嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥,不能擅自停藥或減量。研究指出，補(bǔ)充葉酸能夠使同型半胱氨酸下降超過20%,進(jìn)而使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降25%[41]。補(bǔ)充葉酸是目前已知的降低同型半胱氨酸最安全有效的方法。但是目前國內(nèi)外有不同的觀點(diǎn),因此需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.4.3.4心理護(hù)理H型高血壓病人許多伴有焦慮、抑郁癥狀,需要通過心理護(hù)理幫助病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。有研究表明,血漿同型半胱氨酸增高是抑郁癥、精神分裂癥等潛在的危險(xiǎn)因素[42]。因此,醫(yī)院、社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)對(duì)存在焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)的H型高血壓病人熱心、誠懇對(duì)待,與病人及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系,鼓勵(lì)病人樹立疾病康復(fù)的信心,將心理護(hù)理貫穿于對(duì)病人實(shí)施的整體護(hù)理中,提高護(hù)理效果,使病人達(dá)到最佳的心理狀態(tài)。

對(duì)H型高血壓疾病進(jìn)行控制是從單一因素的控制逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘀匚ｋU(xiǎn)因素的綜合干預(yù),進(jìn)一步加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳和健康教育,是目前臨床心血管?？谱o(hù)理人員的一個(gè)全新的工作目標(biāo)[43]。但是目前國內(nèi)高校教材中都未涉及H型高血壓的內(nèi)容,使非本專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)H型高血壓相關(guān)知識(shí)了解相對(duì)較少。綜上所述,醫(yī)院門診護(hù)理干預(yù)和社區(qū)干預(yù)對(duì)H型高血壓有良好的預(yù)防效果,但未在全國推廣,同時(shí)延續(xù)性護(hù)理中家庭照顧和病人自身管理的研究缺乏。

3　小結(jié)

H型高血壓在我國成人高血壓中占較高比例,其與腦卒中、冠心病具有相關(guān)性,并對(duì)預(yù)后及生活質(zhì)量造成較大影響。國內(nèi)外對(duì)H型高血壓開展了一系列研究,但大多集中在醫(yī)療方面,在護(hù)理干預(yù)方面研究較少。此外,醫(yī)院-社區(qū)-家庭-病人的綜合護(hù)理干預(yù)缺乏系統(tǒng)、全面的管理模式,目前集中在醫(yī)院、社區(qū)兩方面開展護(hù)理干預(yù),并取得了一定的成就；但是,家庭的照護(hù)和病人自身自我管理的研究缺乏。因此,在以后的護(hù)理干預(yù)研究,應(yīng)加強(qiáng)家庭護(hù)理和病人自我管理的研究。另一方面,高校教材中缺乏H型高血壓相關(guān)知識(shí)章節(jié)的介紹,導(dǎo)致非專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)其知識(shí)缺乏。因此,應(yīng)加強(qiáng)知識(shí)宣教,使護(hù)士、家屬及病人對(duì)H型高血壓相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí),提高其對(duì)H型高血壓的關(guān)注,早期發(fā)現(xiàn)并實(shí)施、推廣有效延續(xù)性護(hù)理干預(yù),從而最終降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),提高生活質(zhì)量。

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(本文編輯蘇琳)

Research progress on continuity of care for patients with H type hypertension

Wang Li,Jin Aiping,Sun Xiao,et al

(Shanghai Tenth People’s Hospital of Tongji University,Shanghai 200072 China)

It mainly summarized the definition,risk factors and harm of H type hypertension,reviewed research progress on hospital and community continuity of care on H type hypertension,in order to improve the attention to H type hypertension,early detect and implement the comprehensive,systematic and effective continuity of care and to reduce the risk of cardiovascular and cerebrovascular events.

H type hypertension;continuity of care;community care;nursing intervention

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目,編號(hào):71173155。

王莉,碩士研究生在讀,單位:200072，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院；金愛萍、孫曉、劉曉青、施雁(通訊作者)單位:200072，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院。

引用信息王莉，金愛萍，孫曉，等.H型高血壓延續(xù)性護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30(9C)：3329-3332.

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.27.001

1009-6493(2016)09C-3329-04

2015-11-24;

2016-06-27)