高媛媛　宋園園

274400　山東省 曹縣人民醫(yī)院

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急性腦血管意外護(hù)理觀察失誤及對(duì)策

高媛媛宋園園

274400山東省 曹縣人民醫(yī)院

腦血管意外包括：腦血管出血性疾病和缺血性疾病及顱內(nèi)腫瘤快速惡化等所致的顱內(nèi)血管破壞。有時(shí)在特殊情況下無法做CT和核磁檢查.，需要醫(yī)護(hù)人員快速做出初步判斷.，對(duì)挽救生命有著重要的意義，根據(jù)我們的多年的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)體會(huì)是，這類疾病都有一個(gè)共同特點(diǎn).就是不同成度的顱內(nèi)高壓征.但很多非腦血管意外也會(huì)出現(xiàn)類似的癥狀和體征，這就要求護(hù)士在第時(shí)間能仔細(xì)認(rèn)真的詢問病史.觀察血壓.脈搏.神志.精神狀態(tài).頭痛.頭暈及嘔吐的性質(zhì).雙側(cè)瞳孔變化.四肢肌力改變，腦膜刺激和椎體束征，還要主要詢問既往和有關(guān)的病史，排除其他原因所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)病人要有高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，.熟練掌握腦血管的發(fā)生.發(fā)展，發(fā)病誘因及演變，減少或杜絕對(duì)此類疾病的失誤。本文通過對(duì)28例腦血管意外護(hù)理觀察失誤情況進(jìn)行分析并做相應(yīng)的對(duì)策介紹如下。

1 典型病例

1.1 病例1，男性，57歲，因昏迷，嘔吐入院，高血壓病史多年，無糖尿病史.查體，右側(cè)瞳孔0.6毫米明顯大于左側(cè)，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，昏迷中度，呼吸弱.兒快，四肢肌力0，腦膜刺激征和椎體束征陰性，淺反射消失.腱反射遲鈍，血壓170/110毫米汞柱，初步考慮為高血壓腦病.腦干初血待排.給靜滴甘露醇200毫升.地塞米松10毫克，吸氧，呼吸興奮劑，速尿40毫克，靜推，經(jīng)過治療20分鐘不見好轉(zhuǎn)，急查血糖，結(jié)果1.2mmol/l.診斷低血糖昏迷，立即靜推50%葡糖糖60毫升.10分鐘后病人神志開始清楚..半小時(shí)后下床走路.上述癥狀和體征消失。 后來通過了解，患者是把大量降糖藥給口服了。

1.2 病例2，女性，29歲，因抽搐，神志恍惚伴右側(cè)肢體癱瘓入院.查體，面色潮紅，血壓 165/82毫米汞柱，口中有少量分泌物，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，角膜反射靈敏，眼中噙著淚水，右側(cè)肢體肌力II級(jí)，左側(cè)正常，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙側(cè)錐體束征陰性，初步診斷腦出血，給快速靜滴甘露醇200毫升.地塞米松10毫克，在治療過程中病人不斷陣發(fā)性抽搐，對(duì)治療沒有任何反應(yīng)，顱腦CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，最后經(jīng)過詳細(xì)詢問病史，患者在發(fā)病前于鄰居發(fā)生爭吵受了委屈，家人沒有人在家，平時(shí)性格內(nèi)向，不與外人說話，后來給予安慰劑治療后，病人說出了真情，最終診斷為癔癥。

2 觀察失誤及對(duì)策

2.1 仔細(xì)認(rèn)真的詢問病史，患者入院后，護(hù)士向病人或家屬詳細(xì)了解病史，掌握第一手資料， 特別是對(duì)不符合客觀規(guī)律的癥狀，無法用病理解釋的兇猛體征，對(duì)治療又無任何反應(yīng)，不能放過一點(diǎn)蛛絲馬跡，有些癔癥患者人為的所做出的反應(yīng)非常類似某種疾病，如果不懂點(diǎn)心理學(xué).往往會(huì)被誤導(dǎo)，個(gè)別家屬明只病人是做假，也不會(huì)告訴醫(yī)護(hù)人員，這是因?yàn)樯鐣?huì)問題和家庭問題，對(duì)伴隨的癥狀要認(rèn)真的鑒別分析，評(píng)估，護(hù)士也要首診負(fù)責(zé)制，在自己的班上盡量配合醫(yī)生做出正確的診斷，并進(jìn)行護(hù)理評(píng)估及護(hù)理體驗(yàn)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.2 觀察病情變化

2.2.1 癥狀體征與生理病理的聯(lián)系性和邏輯性，癔癥病人的癥狀體征往往是和病理生理無法聯(lián)系在一起的，并缺乏邏輯性，可通過暗示療法分散其注意而得出正確的結(jié)論，有些病人可通過整體觀察，綜合分析判斷排除器質(zhì)性病變，也可通過對(duì)癥治療的效果判斷病癥的緩解情況來判斷，如病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，通過降顱內(nèi)壓治療沒有任何改善，而通過止痛和安慰劑治療效果明顯，那就要考慮為非器質(zhì)性顱內(nèi)病變，在第一時(shí)間觀察處理的同時(shí)盡快顱腦CT檢查。

2.2.2 意識(shí)的變化 腦血管疾病最常見的癥狀和最早的癥狀體征就是意識(shí)障礙，它往往是反 應(yīng)大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)機(jī)能狀態(tài)，通過觀察意識(shí)狀態(tài)的變化，對(duì)判斷病情變化有著重要的意義，如患者突然昏迷和極度煩躁不安，多為顱內(nèi)血腫快速增大而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，如不及時(shí)處理很快會(huì)出現(xiàn)腦疝，呼吸衰竭而死亡，所以要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，盡快采取相應(yīng)的措施，有些癔癥病人所出現(xiàn)的意識(shí)障礙是缺乏邏輯性，可通過暗示療法和其他方法而緩解。

2.2.3 瞳孔的變化 瞳孔的變化往往所反應(yīng)的都是真正的腦血管病變的成度，瞳孔的雙側(cè)不等大多少是出現(xiàn)了腦疝，嚴(yán)重的低血糖腦損害可以出現(xiàn)短暫的瞳孔不等大，但通過對(duì)癥治療可很快改善，雙側(cè)瞳孔縮小的病人多為有機(jī)磷中毒和安眠藥中毒，散大半對(duì)光反射遲鈍或消失多為病危和阿托品及毒蕈堿物質(zhì)中毒，在觀察瞳孔的同時(shí)要之一呼吸.脈搏.血壓.體溫等生命體征的變化。

2.2.4 生命體征的觀察 觀察生命體征是護(hù)士觀察病情變化的基礎(chǔ)，包括.體溫，脈搏，血壓，呼吸，精神因素導(dǎo)致的精神癥狀往往生命體征變化不大，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深多為顱內(nèi)高壓，腦疝形成早期，應(yīng)高度警惕，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理，突然出現(xiàn)用感染不能解釋的高熱應(yīng)考慮為中樞性高熱，高血壓患者在腦出血后血壓會(huì)降低，在病危是的病人會(huì)出現(xiàn)呼吸慢而不規(guī)側(cè)，潮式呼吸，嘆氣樣呼吸，脈搏快而細(xì)弱，腦血管意外病人出現(xiàn)繼發(fā)感染也是導(dǎo)致死亡的重要原因。

2.3 護(hù)理及對(duì)策

2.3.1 做好病人心理學(xué)護(hù)理，學(xué)會(huì)與病人溝通，護(hù)患關(guān)系是一種人際關(guān)系，不僅是限于兩人之間的關(guān)系，有時(shí)兩個(gè)關(guān)系之間的關(guān)系，包括與病人相互作用的護(hù)士和其他工作人員和被幫助系統(tǒng)(包括尋求幫助的病人和家屬主要成員}之間的關(guān)系，有時(shí)護(hù)士在病人需要幫助的的時(shí)候會(huì)起到父母，兄弟姐妹期不到的作用，有些偏癱病人對(duì)生活悲觀失望，甚至有尋思的念頭，思維非常復(fù)雜，保持環(huán)境的安靜，盡量安排病人在單間，限制探陪人數(shù)，次數(shù)，取得配合，護(hù)理人員輕聲細(xì)語，步癁輕盈 ，以熟練的操作技術(shù)進(jìn)行治療 ，室內(nèi)燈光柔和，減少不必要的噪聲，有利于穩(wěn)定病人的情緒，對(duì)反應(yīng)出真正的疾病本質(zhì)有著重要的意義，多數(shù)病人在來院時(shí)，本人和家屬都有不同成度的慌張，恐懼，情緒及不穩(wěn)定，需要護(hù)士主動(dòng)的關(guān)心，體貼，理解和幫助，同情安慰，把病人當(dāng)親人，用真情感化病人，使她會(huì)把真實(shí)的情況告訴你，同時(shí)對(duì)親屬要反復(fù)詢問和本次發(fā)病關(guān)的內(nèi)容，讓他們保持平靜和護(hù)士一同做好病人的思想工作，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，講述正確的人生觀，健康的文化生活，美好的未來，不要為后期的康復(fù)而擔(dān)心.絕大多數(shù)患者經(jīng)過治療都能恢復(fù)，多講述一些治療成功的例子，對(duì)患者的心身健康非常重要，盡可能減少疾病的痛苦，從建生活勇氣，加深親情感，責(zé)任感，保持樂觀的人生主義。

2.3.2 保持良好的生活習(xí)慣

2.3.2.1 絕對(duì)休息 讓病人理解休息對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，必要是口服鎮(zhèn)靜劑，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心里平衡調(diào)節(jié)，保持良好的心態(tài)，避免緊張，焦慮，多思，多慮，特別是在生活中受過挫折的患者，情緒及不穩(wěn)定，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)癔癥發(fā)作，往往會(huì)被誤診為鬧血管意外，按時(shí)作息，根據(jù)病情和病程合理安排適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉。

2.3.2.2 合理飲食 保持大小便通常，便秘和過度用力解便對(duì)腦血管疾病的危害不易輕視，一般大便次數(shù)間隔不超過兩天，多吃含纖維素及維生素的食物 ，可以口服少量的潤腸中成藥，在病情允許的情況下做一些輕型的腹部鍛煉，增加胃腸蠕動(dòng)，對(duì)長期臥床的病人除培養(yǎng)在床上排便的習(xí)慣外，還要告訴病人正確使用腹壓排便的技巧，如已經(jīng)出現(xiàn)的便秘就要用肥皂水灌腸.，對(duì)保留導(dǎo)尿管的病人，要按時(shí)沖洗和更換尿管，如感覺下腹不適，疼痛 ，及時(shí)給予抗菌素治療，同時(shí)給下腹部熱敷，按摩，隨時(shí)檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)和細(xì)菌培養(yǎng)，

2.3.2.3 保持健康的心緒 避免懶惰思想，恢復(fù)期的患者要下床大小便，被褥濕了要及時(shí)更換，防止褥瘡的發(fā)生，鼓勵(lì)病人進(jìn)行語言的訓(xùn)練，樹立信心，反復(fù)練習(xí)，直至把一句話說完整為止，安排合理的肢體功能鍛煉。

2.3.2.4 及時(shí)增減衣服 更換內(nèi)衣.保持個(gè)人衛(wèi)生和預(yù)防感冒，室內(nèi)保持適宜溫度和濕度，經(jīng)常開窗通風(fēng)，穿的衣服不要太緊，盡量選擇顏色淡淺色的顏色。

2.3.3 保持呼吸道通場(chǎng) 腦血管意外病人一旦因痰液粘稠影響呼吸，要及時(shí)氣管切開吸痰，并注意無菌操作，預(yù)防肺部感染，平時(shí)做霧化吸入，口服化痰藥物。

2.3.4 做好基礎(chǔ)護(hù)理 保持床單清潔整齊，干燥，平整無皺褶.定時(shí)翻身，按摩，洗澡，觀察皮膚受壓情況，必要時(shí)使用氣墊，海綿圈，防止褥瘡，在翻動(dòng)時(shí)要輕柔，保護(hù)頭部，盡量減少頭部的運(yùn)動(dòng)，.防止顱內(nèi)再次出血，每天給予兩次口腔護(hù)理，防止口腔感染，指導(dǎo)病人刷牙漱口，昏迷病人頭要偏向一側(cè)，鼓勵(lì)咳嗽及時(shí)排除痰液和口腔分泌物，防止分泌物嗆入氣管引起吸入性肺炎，對(duì)帶有多個(gè)導(dǎo)管的病人，均要不斷檢查保持通場(chǎng)，胃管留置的病人盡量減少胃管對(duì)咽喉部的摩擦刺激，每次鼻飼的量要適宜，不易注入太快，注入時(shí)要觀察胃內(nèi)聲音，以防胃管脫出胃管，每天要嚴(yán)格記錄出入量，觀察尿的顏色和量，常規(guī)檢查尿液，學(xué)常規(guī)，電解質(zhì)和有關(guān)的生化項(xiàng)目。

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.04.092

2095—9559(2016)04—2418—02

2015-10-30