葉潤英，董倫燕

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東廣州　510105）

桂枝類方治療婦科下腹部痛臨證運用

葉潤英，董倫燕

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東廣州510105）

總結(jié)桂枝類方治療以女性反復下腹疼痛為主證的婦科痛證的臨證運用特點。臨床上使用的桂枝類方劑主要有小建中湯、桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、少腹逐瘀湯、桂枝湯合當歸芍藥散等。小建中湯類加減可治療氣血不足型婦科下腹部痛，桂枝茯苓丸類加減適用于寒凝血瘀型婦科下腹部痛，桃核承氣湯類加減適用于瘀熱互結(jié)下焦型婦科下腹部痛，少腹逐瘀湯類加減適用于少腹寒濕瘀阻型婦科下腹部痛，桂枝湯合當歸芍藥散加減適用于脾虛夾瘀型婦科下腹部痛等?？偨Y(jié)桂枝類方治療婦科下腹疼痛的運用規(guī)律，可為中醫(yī)藥治療婦科痛證開拓思路。

桂枝類方；小建中湯；桂枝茯苓丸；桃核承氣湯；少腹逐瘀湯；婦科痛證

張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》治痛之法，立桂枝湯之方，開后世治痛之門。方中的桂枝，其功效可以為和營、通陽、利水、行瘀、補中。在《傷寒論》的113方中，有44方用了桂枝。從臨床文獻來看，桂枝可用于發(fā)熱、自汗、身體痛、腹痛、頭痛、月經(jīng)不調(diào)、瘀血等，故桂枝類方的臨床應用范圍很廣［1］。本人臨床運用桂枝類方包括小建中湯、桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、少腹逐瘀湯（此處用肉桂）、桂枝湯合當歸芍藥散等方治療女性下腹部痛，療效明顯。

婦科下腹部痛主要是因盆腔炎性疾病后遺癥、子宮內(nèi)膜異位癥、原發(fā)性痛經(jīng)等疾病引起的疼痛癥狀，究其疼痛發(fā)作原因，不外是“不通則痛”和“不榮則痛”。因疼痛可反復發(fā)作，病程較長，有些疼痛經(jīng)過多次醫(yī)治，療效仍不顯著，這給患者的身心造成沉重負擔。依據(jù)《景岳全書》，“經(jīng)行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實痛者多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實”。采用桂枝湯類方治療婦科下腹部痛可依循以下選方之理。

1　小建中湯類治療氣血不足型婦科下腹部痛

此類患者以虛性痛證為多見。常因氣血營衛(wèi)不足，不榮則痛，患者面部望診特點面色青而均勻，面部無明顯暗斑或痘印，雙目神氣不足，伴疲倦乏力，腹痛隱隱；查體腹部柔軟，壓痛及反跳痛不明顯；婦檢子宮及附件區(qū)觸痛不明顯。此類下腹部痛常因盆腔炎性疾病后遺癥或子宮內(nèi)膜異位癥而致，治療可采用溫中補虛、補益氣血、和里緩急之法，方用小建中湯加減。《傷寒論》云“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯”，其中的“陽脈澀，陰脈弦”提示氣血不足，少陽氣郁。由于氣血不足兼氣郁，胞宮胞脈濡養(yǎng)不足，故出現(xiàn)腹中拘急疼痛的癥候。臨床運用時，如舌暗有瘀斑的，可加莪術、丹參、三七以化瘀；若見白帶增多的，可加荊芥、車前子、白蔻仁以化濕。

2　桂枝茯苓丸類加減治療血瘀型婦科下腹部痛

此類患者以實性的痛證多見。常因情志不暢，肝郁氣滯，血行不暢，或保暖不足感受寒濕之外邪，水濕內(nèi)阻，與寒邪相伴，阻礙氣血運行，不通則痛?；颊呙娌客\特點是面色青暗，面部浮腫感。下腹疼痛有定處，可伴有白帶增多，舌胖色暗苔稍厚，脈滑；查體腹部輕壓痛，無反跳痛；婦檢子宮或雙附件壓痛。此類下腹部痛常見于子宮內(nèi)膜異位癥骶韌帶有結(jié)節(jié)者、子宮腺肌癥子宮增大者，或盆腔炎性疾病后遺癥有炎性包塊者。治療以活血化瘀，消癥止痛為法，方用桂枝茯苓丸加減。方用桂枝溫經(jīng)通脈，促進血液循環(huán)；茯苓滲利濕濁；桃仁、牡丹皮活血化瘀以破癥痼；芍藥和營止痛。諸藥配伍，則血脈得通，通則不痛。臨床應用時可加豬苓、澤蘭、五靈脂以加強此方利水通經(jīng)之力；如伴發(fā)熱，且婦檢提示盆腔觸痛明顯者，則加芒硝、大黃、枳實以瀉熱。

3　桃核承氣湯類加減治療瘀熱互結(jié)下焦型婦科下腹部痛

此類患者以實熱證多見。多因瘀熱互結(jié)，經(jīng)絡不通，不通則痛?；颊呙娌刻攸c為面色晦暗，雙目仍有神，動作尚敏捷，下腹脹痛，大便如羊糞狀或夾稀水狀，舌暗紅苔薄白脈沉；查體腹部脹滿，腹肌緊張，腹部觸診膚溫稍涼，下腹壓痛及反跳痛；婦檢宮頸舉擺痛，子宮及附件觸痛。常見于盆腔炎性疾病、子宮腺肌癥合并感染等。此類患者的治療以溫經(jīng)開結(jié)活血、通腑排毒清熱為法，方用桃核承氣湯加減?；颊叻幒笸蟊阍龆啵咳?～4次，排便后腹痛明顯減輕。正如《傷寒論》所云：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！狈街写簏S配芒硝可瀉熱，大黃配桃仁可以化瘀，桂枝功在助下開結(jié)，諸藥配伍則可清熱化瘀、散結(jié)止痛。臨床運用時，若見盆腔膿腫形成，則加冬瓜仁、薏苡仁、牡丹皮、赤芍以加強涼血活血、排膿消腫之力。

4　少腹逐瘀湯類加減治療少腹寒濕瘀阻型婦科下腹部痛

此類患者屬實證，常因感受寒濕之邪，寒能收引，濕邪重濁，下焦經(jīng)絡受阻，不通則痛。患者面部望診特點為面色青暗或灰暗厚濁，面部可伴有片狀或點狀暗斑或色暗的痘印，畏寒怕冷，舌暗苔薄白，脈沉；查體腹部無特殊；婦檢子宮增大輕壓痛。此類痛證常見于子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥痛經(jīng)，或盆腔炎性疾病后遺癥。治療以溫經(jīng)化濁、通經(jīng)止痛為法，方用少腹逐瘀湯類加減?；颊叻幒蟾雇磿黠@好轉(zhuǎn)甚至不痛，怕冷明顯改善，面部晦暗之色在服藥2～3 d后即可消退，并恢復面部光澤。臨床運用，若舌暗瘀斑明顯者，則加莪術、三棱、丹參以加強活血化瘀之力；若見腰酸夜尿者，則加川斷以補腎通血脈；若見胸脅脹悶者，則加香附以行氣解郁止痛。

5　桂枝湯合當歸芍藥散加減治療脾虛夾瘀型婦科下腹部痛

此類患者屬虛實夾雜證，其臨床特征是患者腹部疼痛的程度與體征不相符，常因素體脾胃虛寒，水濕不化，濕阻血瘀，不通則痛。癥見反復下腹疼痛，大便時硬時溏。患者面部望診特點為面部虛胖色淡黃無光澤，面頰可有暗斑，唇暗，舌暗邊有瘀斑，脈滑；腹部查體可無明顯異常；婦檢子宮常大或增大，無壓痛或僅有輕壓痛。此類痛證常見于子宮腺肌癥或盆腔炎性疾病后遺癥。治療以健脾滲濕、溫經(jīng)化瘀止痛為法，方用桂枝湯合當歸芍藥散。臨床運用時，如濕重明顯，白帶增多者，則加荊芥以祛風勝濕；如伴頭暈者，可加遠志以祛痰開竅。

6　驗案舉隅

康某，女，24歲，公司職員，2015年10月15日就診。自訴痛經(jīng)3年，痛經(jīng)時每于月經(jīng)第1～5天出現(xiàn)下腹疼痛，影響工作。就診時為月經(jīng)前，當時無明顯下腹痛，白帶稍多，舌淡暗苔薄白，脈滑。婦科檢查提示子宮增大，輕壓痛，雙附件區(qū)無壓痛，面色青白。婦科B超提示：子宮腺肌癥。西醫(yī)診斷為子宮腺肌癥，中醫(yī)辨證為寒濕夾瘀之痛經(jīng)。治療以溫經(jīng)化瘀為法，予少腹逐瘀湯加減，擬方：當歸5 g、赤芍10 g、桃仁10 g、五靈脂10 g、香附10 g、肉桂3 g（焗服）、延胡索10 g、干姜5 g、茯苓15 g、三棱10 g、莪術10 g、丹參15 g、毛冬青20 g，處方10劑，每日1劑。于經(jīng)前3 d開始至經(jīng)期服藥共10 d。煎藥時以水750 mL煎至200 mL，翻渣再煎，早晚分兩次服用。2015年11月復診，服藥后月經(jīng)來潮時腹痛大減，后再以本方加減，處方10劑，囑其服法如上。至12月患者復查時訴服第二次藥后已無痛經(jīng)，白帶正常。

婦科痛癥病因病機錯綜復雜，與虛、瘀、郁、痰、濕、熱致病有關。單純病因少見，常見兩種、3種或多種致病因素混合致病，如肝郁氣滯、氣血虧虛、脾虛濕困、熱郁血瘀、腎氣虧虛等。在治療方面，常用方法有理氣化瘀、祛六淫之邪，調(diào)理臟腑則以疏肝補腎安定心神為主［2-6］。桂枝類方是張仲景使用最多的方劑，桂枝類方劑應用于痛證也有文獻記載［7］。經(jīng)臨床觀察，運用桂枝類方臨床治療婦科痛證療效滿意，這與桂枝可改善微循環(huán)，調(diào)整體液免疫和細胞免疫，并有抗炎作用［8-9］，以及桂枝煎劑對多種細菌有抑制作用，桂枝和肉桂內(nèi)的桂皮醛有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用［10-11］等有關。

［1］黃煌.中醫(yī)十大類方［M］.3版.南京：江蘇科學技術出版社，2010：2.

［2］袁爍，鄧高丕.鄧高丕教授治療婦科痛證經(jīng)驗［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（7）：63.

［3］丁正香，鄭純.鄭純從心論治婦科痛證經(jīng)驗［J］.湖南中醫(yī)雜志，2015，31（5）：32.

［4］薛靜燕.婦科痛證治法舉隅［J］.新中醫(yī)，2006，38（10）：88.

［5］黃纓.劉云鵬主任醫(yī)師運用經(jīng)方治療婦科痛證的經(jīng)驗/第九次全國中醫(yī)婦科學術研討會論文集［C］.廣州，2009：447-450.

［6］王春艷，陳靜.《傅青主女科》診治婦科痛證學術特色探析［J］.貴陽中醫(yī)學院學報，2015，37（4）：5.

［7］史欣德.從方劑文獻看桂枝在痛證中的運用［J］.南京中醫(yī)藥大學學報，1998，14（5）：3034.

［8］曠惠桃，張海清.《金匱》用桂枝湯類方治虛勞之機理探討［J］.湖南中醫(yī)學院學報，1982，2（3）：89.

［9］左志燕.桂枝茯苓膠囊臨床應用研究的文獻分析［J］.中醫(yī)藥導報，2005（11）：82.

［10］霍香云.桂枝茯苓膠囊治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床觀察及對CA125及CA19-9影響［J］.中醫(yī)藥導報，2008（8）：54.

［11］高學敏.中藥學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011.

【責任編輯：賀小英】

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1007-3213（2016）05-0744-02

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2016-03-14

葉潤英（1972-），女，副主任醫(yī)師；E-mail:yerunying@163.com