王小川，余楊桂

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州　510405）

余楊桂辨治眼底疾病思路

王小川，余楊桂

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

總結(jié)余楊桂教授診治眼底疾病的思路。余楊桂教授提出疾病的基本辨證思路為病證結(jié)合，局部辨證為主，全身辨證為輔。強(qiáng)調(diào)眼底疾病以脾腎虛為主，眼底多見血瘀、痰結(jié)、濕聚之象，故多呈虛實(shí)夾雜證。健脾滋腎為眼底疾病的基本治則。眼底病虛實(shí)夾雜者，脾腎為本，痰瘀為標(biāo)，當(dāng)化痰行瘀；眼科血證強(qiáng)調(diào)分期論治，用藥需活血不破血，止血不留瘀；重視引經(jīng)藥的應(yīng)用，擅用石決明為引經(jīng)藥。以具有代表意義的消渴目病為例，認(rèn)為消渴目病發(fā)病“以脾腎虛為本，痰濕瘀為標(biāo)”，以滋腎、健脾、化瘀作為消渴目病的基本治法，創(chuàng)立滋腎健脾化瘀方加減治療消渴目病，并以典型病例加以說明。

眼底疾病；病證結(jié)合；健脾滋腎；化痰行瘀；引經(jīng)藥；余楊桂

狹義的眼底疾病范疇可視為視網(wǎng)膜疾病，視網(wǎng)膜疾病包括視網(wǎng)膜神經(jīng)組織及視網(wǎng)膜血管組織的病變。各種眼底變性類疾病及血—視網(wǎng)膜屏障的破壞可引起眼底病理變化，這些變化主要有視網(wǎng)膜水腫、出血、滲出、增殖、色素改變、視網(wǎng)膜新生血管及網(wǎng)膜下新生血管膜等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，視網(wǎng)膜為瞳神深部組織，視網(wǎng)膜病屬內(nèi)障眼病，歷代中醫(yī)將其歸屬于瞳神疾病范疇。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師余楊桂從醫(yī)45年，診治思路以中醫(yī)為主，擅中能西，中西醫(yī)結(jié)合，對(duì)眼底疾病的治療尤具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想進(jìn)行歸納總結(jié)。

1　辨證主張病證結(jié)合，局部辨證為主，全身辨證為輔

中醫(yī)眼科學(xué)在千余年發(fā)展中形成了具有?？铺厣谋孀C方法，五輪學(xué)說、八廓學(xué)說、六經(jīng)辨證等形成眼科臨床辨證理論基礎(chǔ)，但各種辨證體系存在一定的局限性，而“病證結(jié)合”診療體系在疑難性眼底病的辨證論治中具有優(yōu)勢(shì)。余教授認(rèn)為以病為經(jīng)，可了解疾病全程的發(fā)展規(guī)律；以證為緯，可反映疾病發(fā)展的各階段。辨證時(shí)根據(jù)全身表現(xiàn)及四診資料，結(jié)合眼底癥狀進(jìn)行辨證，形成局部辨證為主，全身辨證為輔，病證結(jié)合的辨證體系，同時(shí)與時(shí)俱進(jìn)，學(xué)習(xí)跟蹤疾病的現(xiàn)代科學(xué)研究成果及診療技術(shù)，進(jìn)一步提高眼底病辨證的準(zhǔn)確性及規(guī)律性。

2　健脾滋腎為基本治則

腎為先天之本，脾為后天之本。人身水谷之精微為脾所化生，腎主封藏而濡養(yǎng)臟腑。《圣濟(jì)總錄·眼目門》：“腎藏精，肝藏血，人之精血充和，則腎肝氣實(shí)，上榮耳目，耳目聰明，視聽不衰，二臟虛損，則神水不清，瞻視乏力，故令目黑暗。”蓋目之為病，源于六淫者易治，源于七情者難治。腎精不足，致氣血不能上升，臟腑失其條達(dá)，經(jīng)絡(luò)阻滯，通光之脈道閉塞，五臟六腑之精氣不能濡目。脾胃為后天之本，生化之源，五臟六腑之精氣皆賴脾運(yùn)而上輸于目，中氣健旺則氣血充盛，升降有序，臟腑和諧［1］。由此，余教授提出滋腎健脾為眼底病之基本治法，創(chuàng)滋腎健脾化瘀方作為治療各類眼底病的主要方劑。

3　痰瘀同治，化痰行瘀

眼底病病程較長，久病多虛，虛可致瘀，因此虛實(shí)夾雜證多見，治以補(bǔ)虛瀉實(shí)?！肚Ы鹨健罚骸澳坎《嘁蚱⑽赣刑碉?，漬浸于肝，久則昏眩，用以健脾胃，消痰飲，極有神效。”［2］“脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，若運(yùn)化失司，津液不得敷布，則濕從內(nèi)生，聚而成痰，滯于眼內(nèi)可致云霧移睛，或見眼底之滲出、增殖性改變”［3］?！赌拷?jīng)大成·十二因·因濕》：“若乃痰濕者，王節(jié)齋曰：痰之本，水也，原于腎。痰之動(dòng)，濕也，由于脾。”［4］《血證論》亦指出“夫痰為津液所凝，而津液之生源于腎”［5］。余教授認(rèn)為視網(wǎng)膜水腫、滲出、纖維增殖等病理改變，乃因臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，影響津液之生成和輸布，組織發(fā)生水腫，日久不消，出現(xiàn)滲出物，屬中醫(yī)“痰證”范疇。《血證論》亦指出“血積既久，亦能化為痰水”［5］。在眼底疾病的發(fā)展過程中，痰瘀可以相互轉(zhuǎn)化，共同消長，出現(xiàn)因痰致瘀，因瘀致痰的痰瘀互結(jié)惡性循環(huán)。因此治療時(shí)在滋腎健脾的基礎(chǔ)上痰瘀同治，化痰行瘀，常以滋腎健脾合二陳湯為主加減，用藥偏于溫和而可取長效。

4　眼科血證強(qiáng)調(diào)分期論治

對(duì)于眼科血證，余教授認(rèn)為出血期當(dāng)以止血為主，適當(dāng)加入祛瘀藥，既可達(dá)到止血目的，又可防止留瘀，多用三七粉、旱蓮草、大薊、小薊、仙鶴草、白茅根、炒大黃等；出血后期以祛瘀為主，適當(dāng)加入止血藥，防止再次出血，多用雞血藤、丹參、三七、茺蔚子等養(yǎng)血活血藥；痰瘀期則以祛痰散瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主，夾瘀明顯加澤蘭、益母草，痰濕重加法半夏、浙貝母。這樣才能達(dá)到止血不留瘀、活血不破血、化瘀不動(dòng)血的目的。余教授喜用雞血藤、葛根、益母草等養(yǎng)血活血藥，有瘀熱者常用炒大黃祛瘀清熱。

5　重視引經(jīng)藥的應(yīng)用

目內(nèi)結(jié)構(gòu)精細(xì)，脈絡(luò)幽深，玄府通利，精血上達(dá)，神光暢通才能視物精明。余教授認(rèn)為目為上竅，輕揚(yáng)之品才能引藥上行，因此制方過程中必須合理配伍，從而達(dá)到藥達(dá)病所目的。白蒺藜（刺蒺藜）味苦、辛，性平，入肝、肺、腎經(jīng)，體輕宣散，可升可降［6］，導(dǎo)師常取其疏肝解郁、祛風(fēng)除濕之功，用作眼底病早期之水腫、滲出之引經(jīng)藥。余教授在配伍潛方時(shí)還擅用石決明為引經(jīng)藥。石決明為治療眼病之要藥，首載于《名醫(yī)別錄》，列為上品。其性味咸而微寒，入肝、肺二經(jīng)，清肝明目，平肝潛陽，軟堅(jiān)滋腎。目為肝之竅，故以之引諸藥入肝達(dá)目而奏效。石決明可用來治療目赤翳障、青盲雀目、怕光羞明、視物昏花等各種虛實(shí)眼科疾患。現(xiàn)代藥理研究表明石決明亦具有降血壓作用［7-8］。相當(dāng)一部分老年眼病患者合并有高血壓等心血管并發(fā)癥，有頭暈?zāi)垦５陌Y狀，可配伍石決明以減輕其癥狀。

綜上，眼底疾病以虛為主，也可虛實(shí)夾雜。虛常責(zé)之于脾、腎兩臟。勞倦飲食，損傷脾胃，氣血生化不足，津液輸布無權(quán)，使目失濡養(yǎng)，水濕上泛，或年老腎精漸虧，血少精虧，神衰目暗；邪實(shí)者或瘀、或濕、或痰。補(bǔ)虛應(yīng)貫穿治療始終，尤其在脾、腎或多臟同虛時(shí)，根據(jù)中醫(yī)“虛則補(bǔ)之”的原則，結(jié)合眼底有血瘀、痰結(jié)、濕聚之象，當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)去其積滯。對(duì)年老體虛身兼多種疾病患者，要顧及全身狀況，“補(bǔ)虛”以全身癥狀及舌脈為主要依據(jù)，“瀉實(shí)”以眼底表現(xiàn)為主要依據(jù)。

6　注重日常調(diào)護(hù)與醫(yī)患溝通

在日常生活調(diào)理上，余教授認(rèn)為“久視傷目”、“久視傷血”，眼底疾病患者應(yīng)避免過用目力。另外，中醫(yī)認(rèn)為“怒傷肝”、“憂思傷脾”、“恐傷腎”，因此治療過程中，應(yīng)情志舒暢，起居有序，性生活節(jié)制，這對(duì)配合治療很重要。

及時(shí)有效的醫(yī)患溝通可促進(jìn)眼底病治療的順利完成。由于眼底病中醫(yī)治療大都服藥時(shí)間長，如無良好醫(yī)患關(guān)系，則很難使患者樹立信心，堅(jiān)持治療以達(dá)療效。余教授提出在與患者進(jìn)行溝通時(shí)，需注意以下幾個(gè)方面：（1）根據(jù)病情告之預(yù)后及治療手段，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變，根據(jù)其玻璃體液化程度及眼內(nèi)出血形態(tài)將服藥取效時(shí)間如實(shí)告之，使其樹立信心。（2）對(duì)伴發(fā)全身疾病患者要有整體認(rèn)識(shí)。如對(duì)已放置支架，長期服用抗凝藥物者，在治療其眼內(nèi)出血使用“活血化瘀”法時(shí)要慎重用藥；對(duì)糖尿病患者的血糖控制、血壓情況、血脂水平要有全面了解；對(duì)有腎功能損害的患者對(duì)其血液透析狀況要心中有數(shù)?？傊荒軆H看眼治眼，一定要有整體觀，這是中醫(yī)治療眼底病的優(yōu)勢(shì)。（3）對(duì)患者的家庭經(jīng)濟(jì)情況要有了解，在選擇眼底病檢查方法及治療技術(shù)時(shí)盡量選擇簡、便、廉的方案。

7　驗(yàn)案舉隅

林某，男，52歲，2005年3月23日初診。雙眼視力逐漸下降8年。自訴患消渴病12年，平時(shí)控制空腹血糖在8 mmol/L左右。但雙眼視力逐年下降，視物模糊，伴潮熱，盜汗，神疲乏力，納差，大便溏，小便頻數(shù)，舌暗、苔薄白，脈細(xì)。檢查：右眼視力0.5，左眼視力0.6，均不能矯正；雙眼底可見多處微血管瘤及點(diǎn)狀出血，未見新生血管及增殖膜。眼底熒光血管造影檢查提示：造影早期雙眼視網(wǎng)膜散在點(diǎn)狀高熒光，點(diǎn)狀出血性遮蔽熒光，小片狀毛細(xì)血管無灌注區(qū)，造影晚期雙眼黃斑區(qū)局限性熒光積存。光學(xué)相干斷層掃描提示：雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加。余教授根據(jù)舌脈、癥狀及眼底表現(xiàn)，西醫(yī)診斷為糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Ⅲ期），中醫(yī)診斷為消渴目病，證屬氣陰兩虛夾瘀。治以滋腎健脾化瘀，方以滋腎健脾化瘀方加減。方藥如下：山萸肉15 g，黃芪15 g，石決明30 g，葛根15 g，僵蠶10 g，生地黃15 g，制乳香5 g，三七片10 g，葳蕤仁15 g，雞血藤15 g，山楂10 g，大黃5 g，山藥15 g，茯苓15 g。每日1劑，水煎服。連續(xù)用藥4周后，患者雙眼視力有所提高。檢查：右眼視力0.7，左眼視力0.8，均不能矯正，雙眼底微血管瘤減少，點(diǎn)狀出血基本吸收，光學(xué)相干斷層掃描提示黃斑視網(wǎng)膜厚度較前減少。余教授建議患者控制血糖，服本院制劑滋腎健脾化瘀片，每次6片，3次/d，定期復(fù)診。隨訪9年，右眼視力1.0，左眼視力1.2，患者病情穩(wěn)定。

按：余教授認(rèn)為，在以廣東為代表的嶺南地區(qū)，消渴目病患者發(fā)病“以虛為本，痰濕瘀為標(biāo)”，脾氣虧虛，痰濕內(nèi)生是本病發(fā)生的重要病機(jī)。與傳統(tǒng)的“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”病機(jī)不同，嶺南消渴目病具有多濕熱的證候特點(diǎn)；消渴目病的證候組合形式復(fù)雜多樣，陰虛內(nèi)熱證、氣陰兩虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾虛痰濕證、陰陽兩虛證與各兼夾證的組合證型是嶺南消渴目病的主要證型。消渴目病的證候在不同分期、不同病程時(shí)證候亦不同。在亞臨床期與單純期以氣虛、陰虛多見，單純期氣陰虛證兼夾瘀證增多，增殖期以陰陽兩虛及兼血瘀、痰濕為主；隨著糖尿病病程的遷延，陰虛證、濕熱證呈下降態(tài)，血瘀證、痰濕證、陽虛證呈上升態(tài)［9］。余教授認(rèn)為滋腎、健脾、化瘀可作為消渴目病的基本治法，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證加減可起到執(zhí)簡馭繁之效。結(jié)合嶺南地區(qū)濕熱較盛的地域特點(diǎn)，治療消渴目病之黃斑水腫余教授常用健脾益氣活血、溫陽利水中藥，如黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、三七、益母草、澤蘭等；若硬性滲出多，則加祛瘀散結(jié)之品如雞血藤、大黃、法半夏、浙貝母等。

［1］圣濟(jì)總錄·眼目門［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：1787.

［2］唐·孫思邈.千金要方［M］.北京：華夏出版社，1993：85.

［3］廖品正.中醫(yī)眼科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：10-18.

［4］清·黃庭鏡.目經(jīng)大成［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：92.

［5］清·唐容川.血證論［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996：116-151.

［6］凌一揆.中藥學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：200.

［7］徐國興，林媛，王婷婷，等.石決明藥理研究及眼科應(yīng)用進(jìn)展［J］.國際眼科雜志，2009，9（12）：2389.

［8］姜威，李晶峰，高久堂，等.石決明的化學(xué)成分及藥理作用［J］.吉林中醫(yī)藥，2015，35（3）：272.

［9］曾慶華.中醫(yī)眼科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：197-200.

【責(zé)任編輯：賀小英】

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1007-3213（2016）05-0752-03

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2016-04-26

王小川（1975-），女，副主任中醫(yī)師；E-mail:wxch75@sina.com