張雯 沈正 李潔琪 方穎

(貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550004)

冠狀動脈粥樣硬化癥合并重癥肌無力及驚恐障礙1例

張雯 沈正 李潔琪△方穎

(貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550004)

冠狀動脈粥樣硬化； 重癥肌動； 驚恐障礙

現(xiàn)將我院2015年7月收治的1例冠狀動脈粥樣硬化癥合并重癥肌無力及驚恐障礙病例報告如下。

1 病例資料

患者，女性，74歲。因“平臥位呼吸困難2+月，加重1+月”入院。2+月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性平臥位呼吸困難，端坐位后緩解。無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等其他不適。1+月前，上述不適發(fā)作頻率增加。既往史：1+年前，患者無明顯誘因突發(fā)非對稱性雙上眼瞼下垂，繼發(fā)出現(xiàn)視物模糊及視力喪失。眼科檢查眼部無結構性改變，行新斯的明試驗陽性，考慮重癥肌無力(眼型)，曾服用溴吡斯的明片后，眼瞼可睜開，視物情況好轉。否認糖尿病、慢性腎病等其他慢性疾病。家族中未見類似疾病及遺傳病。體檢無陽性發(fā)現(xiàn)。外院心臟B超、頭顱CT檢查未見異常。入院心電圖示：竇性心律 HR 85 次/min，電軸左偏。血常規(guī)、尿常規(guī)、pro-BNP、腎功+電解質、肌酸激酶同工酶、超敏肌鈣蛋白、梅毒、HIV、乙肝五項無異常。ALT 45.73 U/L，AST 45.39 U/L。肌紅蛋白 MYO 125.20 ng/mL。肌酸激酶 CK 363.91 U/L。給予心內科常規(guī)治療及常規(guī)檢查。2015年7月13日 15：00患者出現(xiàn)平臥位呼吸困難，查體肺部無異常。急查血氣分析示：T 37.0 ℃、pCO245.40mmHg、pO2136.00 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。即時心電圖無異常?？紤]過度通氣，持續(xù)數(shù)min，患者自行緩解。行冠脈造影檢查示： LAD近中段狹窄40%，前向血流TIMI III級。診斷：冠狀動脈粥樣硬化癥。給予阿司匹林抗血小板聚集；阿托伐他汀調脂、穩(wěn)定斑塊。上述治療后，患者端坐位呼吸困難無緩解，眼瞼仍間斷無力下垂。查類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O、心磷脂抗體檢測、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、TSH、FT3、FT4未見明顯異常。著絲點型抗核抗體陽性。行胸部及胸腺CT未見陽性表現(xiàn)。重復電刺激檢查示：(1)右面神經(jīng)(眼瞼支)重復電刺激異常表現(xiàn)(低頻、高頻刺激波幅均出現(xiàn)遞減(0%～32%),RNS疲勞試驗陽性)。(2)外周部分神經(jīng)亦有輕度波及。神經(jīng)點圖檢查結果為：①雙側正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運動傳導速度均正常，雙側腓總神經(jīng)運動傳導速度均減慢，且波幅均降低;②雙側正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺傳導速度均正常,雙側腓淺神經(jīng)感覺傳導速度均減慢，且波幅均降低;③雙上肢、雙下肢F波均異常(潛伏期延長、出現(xiàn)率降低)?？紤]為雙眼睜眼費力原因：重癥肌無力(眼型)？給予溴吡斯的明口服后，眼部不適緩解。仍有反復呼吸困難，請心理科檢查示：驚恐障礙。給予帕羅西汀片10 mg po qd。經(jīng)上述治療后，呼吸困難未再次發(fā)作，患者好轉出院。

2 討 論

重癥肌無力(Myasthenia gravis, MG)是指主要由乙酰膽堿受體抗體介導，細胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病[1]。重癥肌無力患者出現(xiàn)呼吸困難，多見于改良Osserman分型MG III級，這類患者可見繼發(fā)于其他肌群的呼吸肌受累，且有皮膚黏膜發(fā)干。此外這種呼吸困難多與活動、體位無關。

驚恐障礙或者急性焦慮障礙，是一組慢性、反復發(fā)作性精神疾病，常伴有嚴重功能損害[3]。臨床表現(xiàn)是無明顯原因的急性發(fā)作的心悸、胸悶、胸痛、窒息、瀕死感及其它交感神經(jīng)功能亢進癥狀，且發(fā)作后常迅速終止。常誤診為內科疾病,尤其是心血管、呼吸系統(tǒng)疾病。相關文獻報道驚恐發(fā)作誤診患者，反復心內科就診，平均約(2.31±0.72)年[4]。且長期服用治療冠心病藥物，無法緩解不適，可加重病人焦慮情緒。

查閱既往病史資料，病人有典型的臨床特征，眼瞼下垂癥狀，晨輕暮重，休息后可緩解；曾行新斯的明試驗陽性；右面神經(jīng)低頻達32%,疲勞試驗陽性。服用溴吡斯的明有效緩解眼部不適；無呼吸肌無力時出現(xiàn)的呼吸困難、皮膚發(fā)紺。符合改良Osserman分型中IIA型(輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常無咀嚼、吞咽和構音障礙，生活能自理)。診治期間患者反復表現(xiàn)有過分焦慮、擔憂、不安、易怒，甚至呼吸困難，窒息感、瀕死感，符合(DSM-IV-TR)診斷。

冠狀動脈粥樣硬化癥、重癥肌無力、驚恐障礙這三種疾病均可單獨引起呼吸困難。同時存在上述3種疾病，則難以鑒別因果。長期服用抗膽堿酶藥物及動脈粥樣硬化均可引起心肌缺血性改變[5]，但此類多引起勞力性呼吸困難。另外MG主要作用神經(jīng)肌肉接頭，對心肌直接作用小，即使合并心肌損害，也主要表現(xiàn)為心肌炎性改變。臨床可見心肌酶學及心電圖異常，雖有部分酶學升高，但無心電圖異常。僅有驚恐障礙臨床表現(xiàn)中呼吸困難，反復發(fā)作，無遺留癥狀，符合患者診治經(jīng)過。結合上述分析，重癥肌無力導致眼瞼下垂，繼而出現(xiàn)驚恐障礙，表現(xiàn)為呼吸困難。

[1] 李柱一，胡學強.重癥肌無力診斷和治療中國專家共識[J].中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2012,19(6)：401-408.

[2] 中國免疫學會神經(jīng)免疫學分會. 重癥肌無力診斷和治療中國專家共識[J]. 中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志, 2012, 19(6):401-408.

[3] 郝偉．精神病學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[4] 任清濤，譚洪霞，張群.驚恐障礙誤診為冠心病心絞痛42例臨床分析[J].中國行為醫(yī)學科學，2002, 11(2):189-190.

[5] Makoto S. Coronary Spastic Angina Induced by Anticholinesterase Medication for Myasthenia Gravis A Case Report[J].The Journal of Vascular Diseases,2000,51(12):1031-1034

R541.4；R741；R749

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△通信作者,E-mail: lijieqi@medmail.com.cn