陳　洪，楊衛(wèi)華

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·臨床報告·

鞏膜瓣下Ex-press引流器植入治療外傷性青光眼的臨床療效

陳洪，楊衛(wèi)華

Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Huzhou University,the First People’s Hospital of Huzhou, Huzhou 313000, Zhejiang Province, China

?METHODS: Totally 19 eyes of 19 patients with traumatic glaucoma were implanted with Ex-press glaucoma filtration device under the scleral flap from December 2012 to May 2013. The postoperative visual acuity, anterior chamber depth and hyphema，intraocular pressure(IOP), filtering bleb and other complications were observed and summarized.

?RESULTS: Ex-press glaucoma filtration device were implanted successfully in 19 patients. At 1d postoperatively shallow anterior chamber was occurred in 2 eyes and hyphema was occurred in 3 eyes. At 3mo postoperatively increased vision was occurred in 9 eyes(47%)，functional filtering bleb was occurred in 18 eyes(95%)，and IOP was 12.1±6.1mmHg. At 6mo postoperatively increased vision was occurred in 11 eyes(58%)，functional filtering bleb was occurred in 18 eyes(95%)，and IOP was 13.3±6.9mmHg．Compared with the preoperative IOP(29.8±6.7mmHg),the difference was significant(P<0.05).

?CONCLUSION: Ex-press glaucoma filtration device implantationfor traumatic glaucoma can improve the postoperative vision and control the postoperative IOP stably with fewer complications and high safety.

目的：觀察鞏膜瓣下Ex-press青光眼引流器植入治療外傷性青光眼的臨床療效。

方法：對2012-12/2013-05我院眼科19例19眼外傷性青光眼患者施行鞏膜瓣下Ex-press青光眼引流器植入手術(shù)，觀察記錄術(shù)后視力、前房、眼壓、濾過泡及其它并發(fā)癥的情況。

結(jié)果：Ex-press青光眼引流器均成功植入。術(shù)后第1d有2眼發(fā)生暫時性淺前房，3眼少量前房出血。術(shù)后3mo矯正視力提高9眼(47%)，18眼(95%)為功能性濾過泡，平均眼壓為12.1±6.1mmHg。術(shù)后6mo矯正視力提高11眼(58%)，18眼(95%)為功能性濾過泡，平均眼壓為13.3±6.9mmHg。與術(shù)前平均眼壓(29.8±6.7mmHg)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：鞏膜瓣下Ex-press青光眼引流器植入治療外傷性青光眼，術(shù)后視力改善、目標(biāo)眼壓穩(wěn)定，并發(fā)癥少，安全性高。

Ex-press青光眼引流器；眼外傷；青光眼

引用：陳洪，楊衛(wèi)華.鞏膜瓣下Ex-press引流器植入治療外傷性青光眼的臨床療效.國際眼科雜志2016;16(7):1360-1362

0引言

外傷性青光眼是由各類眼外傷導(dǎo)致的一種繼發(fā)性青光眼，是疑難性青光眼的一種。由于導(dǎo)致外傷性青光眼的原因很多，其病理性眼壓升高的機(jī)制各有不同，臨床治療手段、方法較多，其中傳統(tǒng)的濾過手術(shù)使用最為廣泛，但因術(shù)眼外傷性眼前節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，其治療效果在很多病例中仍不理想[1]。近年來國內(nèi)外青光眼專家將Ex-press青光眼引流器廣泛應(yīng)用于原發(fā)性開角型青光眼，療效確切[2-3]。考慮到外傷性青光眼多數(shù)仍然存在開放的房角等原因，我們嘗試在19例19眼外傷性青光眼患者中成功植入Ex-press引流器，結(jié)果總結(jié)如下。

1對象和方法

1.1對象選取2012-12/2013-05在湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院眼科確診并行半層鞏膜瓣下Ex-press引流器植入治療的的外傷性青光眼患者19例19眼，其中男15例，女4例；年齡32～70歲；左眼10例，右眼9例。術(shù)前所有患者簽署由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過的手術(shù)知情同意書。19眼中，拳擊傷7眼，鐵器、石塊、木塊擊傷5眼，球類擊傷2眼，踢傷、摔傷5眼。術(shù)前視力檢查結(jié)果：指數(shù)～0.3者為8眼，0.4～0.5者為9眼，0.6者為2眼。患者術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用2～3種降眼壓藥物后眼壓控制仍為25mmHg以上，平均眼壓29.8±6.7mmHg。其中7眼合并視網(wǎng)膜挫傷；5眼房角鏡檢查有房角后退；4眼合并晶狀體半脫位(脫離范圍小，未予手術(shù)干預(yù))；4眼合并不同程度的虹膜根部離斷(離斷范圍均≤1/4象限)。所有患者中，外傷后行前房積血沖洗3眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從受傷時間開始計眼外傷后3mo內(nèi)眼壓升高者；(2)局部和全身使用2～3種以上最大劑量降眼壓藥物治療后眼壓仍然持續(xù)2wk以上>25mmHg；(3)既往無青光眼病史者，房角鏡檢查提示正常開角型房角，排除原發(fā)性房角關(guān)閉體征的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心臟疾病、神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病無法耐受手術(shù)者；(2)合并全身免疫系統(tǒng)疾病者；(3)術(shù)眼合并其他結(jié)構(gòu)外傷需同時或隨診期間行其他手術(shù)史者(如玻璃體切除)；(4)對Ex-press引流器有各種顧慮或拒絕使用者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法采用半層鞏膜瓣下植入Ex-press引流器。具體步驟如下，常規(guī)術(shù)眼無菌程序?qū)嵤┫竞弯伣恚?.5%聚維酮碘結(jié)膜囊沖洗[4]，采用表面麻醉聯(lián)合上方眼球筋膜下浸潤麻醉，制作結(jié)膜瓣(以穹隆部為基底)，一般選擇在12∶00處(選取引流器植入部位注意避開虹膜離斷范圍及明顯玻璃體疝出部位，避免玻璃體堵塞引流器內(nèi)口)制作伸展到角膜內(nèi)的4mm×4mm方形鞏膜瓣(以角膜緣為基底，厚度約為半層鞏膜)；鞏膜床上用浸有0.2mg/mL絲裂霉素C的棉片留置3～5min后，用約100mL生理鹽水反復(fù)沖洗鞏膜瓣下、結(jié)膜瓣下及角膜。顳側(cè)透明角膜緣作穿刺口備用。在灰色區(qū)域內(nèi)，用27G針頭保持與虹膜平面平行的方向穿刺進(jìn)入前房，制作一個預(yù)置切口，植入預(yù)裝的Ex-press青光眼引流器。確認(rèn)引流器的植入位置妥當(dāng)后縫合鞏膜瓣2～4針。經(jīng)預(yù)置顳側(cè)透明角膜穿刺口注入平衡鹽溶液重建前房，根據(jù)引流器濾過情況調(diào)整鞏膜瓣縫線直至濾過適度。在角膜緣處縫合球結(jié)膜1～4針。再次前房注入平衡鹽溶液，檢查結(jié)膜瓣有否滲漏、濾過泡形態(tài)和前房深度等情況。所有手術(shù)患者均由同一位有豐富手術(shù)經(jīng)驗的青光眼醫(yī)生完成。

1.2.2圍手術(shù)期處理所有患者術(shù)前左氧氟沙星滴眼液滴眼1～3d，術(shù)前繼續(xù)使用既往使用的2～3種降眼壓藥物后控制眼壓。術(shù)前常規(guī)房角鏡檢查、角膜內(nèi)皮鏡檢查以及眼底等檢查，淚道沖洗、結(jié)膜囊沖洗。手術(shù)當(dāng)天術(shù)前30min快速靜脈滴注甘露醇注射液250mL以濃縮玻璃體、控制術(shù)中眼壓，避免高眼壓下驅(qū)逐性脈絡(luò)膜下腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)指征明確后及時安排手術(shù)。術(shù)后第1d主管醫(yī)生查房時開放術(shù)眼，并開始抗生素激素類復(fù)方制劑滴眼，一般4次/d，連用2wk。術(shù)后淺前房、低眼壓可以通過散瞳、濾過泡加壓包扎或手術(shù)治療。術(shù)后眼壓偏高首先由主管醫(yī)師行裂隙燈顯微鏡下眼球按摩，直至眼壓控制滿意。

1.2.3觀察項目所有患者術(shù)后觀察6mo。觀察術(shù)后第1d的淺前房、前房出血或炎癥、眼壓情況；術(shù)后3mo和6mo的視力、眼壓、濾過泡及其它并發(fā)癥等情況。以標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表測定術(shù)眼最佳矯正視力。

2結(jié)果

2.1患者手術(shù)前后視力變化術(shù)后3mo，9眼(47%)矯正視力提高2～3行，9眼(47%)矯正視力不變(含視力變動1行)、1眼(5%)矯正視力下降2～3行。術(shù)后6mo，11眼(58%)矯正視力提高2～3行，6眼(32%)矯正視力不變(含視力變動1行)，2眼(11%)矯正視力下降2～3行。

2.2患者術(shù)后淺前房情況術(shù)后第1d發(fā)生淺前房者2眼(11%)。給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳1～4次，第2d前房均恢復(fù)正常深度。

2.3患者手術(shù)前后眼壓變化術(shù)后第1wk內(nèi)眼壓在5～16mmHg者19眼。3mo時有1眼呈包囊型濾過泡眼壓偏高，眼壓36mmHg，其余18眼眼壓維持在9～17(平均12.1±6.1)mmHg，與術(shù)前平均眼壓(29.8±6.7mmHg)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6mo隨訪，1眼呈包囊型濾過泡眼壓偏高，平均眼壓13.3±6.9mmHg，經(jīng)重復(fù)測量方差分析，可以得知手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=18.75，P<0.05)。

2.4患者術(shù)后濾過泡情況按Kronfeld分類法，青光眼術(shù)后濾過泡分為Ⅰ型微小囊狀型、Ⅱ型彌散扁平型、Ⅲ型瘢痕型、Ⅳ型包囊型[1]。術(shù)后3、6mo濾過泡情況：Ⅰ型3眼，Ⅱ型15眼，Ⅲ型0眼，Ⅳ型1眼。18眼(95%)為功能性濾過泡。

2.5其他并發(fā)癥術(shù)后1d少量前房出血3眼，未予特殊處理，3d后消退，無眼內(nèi)大量出血、脈絡(luò)膜脫離、睫狀環(huán)阻滯性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。觀察6mo沒有發(fā)生引流器移位、滑脫和暴露情況，也未見引流器內(nèi)口虹膜或玻璃體堵塞情況。

3討論

外傷性青光眼濾過手術(shù)最常見的是小梁切除術(shù)[5]。小梁切除術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥為濾過強或差[6]。外傷性青光眼患者中，常見伴有晶狀體部分懸韌帶斷裂、玻璃體脫出進(jìn)入后房，或者由于虹膜的機(jī)械阻隔使脫出的玻璃體極少進(jìn)入瞳孔區(qū)。行傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)需切除周邊虹膜，此時往往發(fā)生先前外傷導(dǎo)致的玻璃體脫出經(jīng)虹膜切口進(jìn)一步脫出堵塞小梁切除口，最終導(dǎo)致術(shù)后無法產(chǎn)生有效濾過、手術(shù)失敗。

Ex-press青光眼引流器是一種用于調(diào)節(jié)青光眼眼壓的新的微型房水引流裝置，適用于降眼壓藥物和傳統(tǒng)手術(shù)治療失敗的青光眼患者，2002年經(jīng)FDA批準(zhǔn)后大量應(yīng)用于臨床[7-10]，近年引入國內(nèi)使用。Ex-press青光眼引流器青光眼植入物由可植入的不銹鋼制造，它由2～3mm長、0.4mm直徑的管構(gòu)成，使用時通過特殊設(shè)計的導(dǎo)引器推送，既方便手術(shù)醫(yī)生使用，又能保持植入物的正確方向[3]。成功植入該引流器后它的遠(yuǎn)端穿刺進(jìn)入到前房內(nèi)，而近端位于板層鞏膜瓣下，其降眼壓原理為通過在角膜緣處的引流管將房水從前房排到鞏膜內(nèi)間隙中，利用該裝置的卓越流體動力學(xué)結(jié)構(gòu)，自動對房水引流程度進(jìn)行控制，從而達(dá)到調(diào)控眼內(nèi)壓的目的[11]，適用于外傷性青光眼的眼壓控制。

植入Ex-press青光眼引流器的手術(shù)步驟簡化，不需要像傳統(tǒng)手術(shù)那樣切除小梁和虹膜根部組織，技術(shù)熟練者也無需多次進(jìn)行前房成形[11]。對外傷性青光眼手術(shù)而言，沒有虹膜周邊切除這一手術(shù)步驟，就不存在脫出的玻璃體進(jìn)一步堵塞小梁切除內(nèi)口的情況，避免了術(shù)后的眼壓失控。也是同樣的原因，本組患者沒有小梁和虹膜切除的手術(shù)操作，術(shù)中手術(shù)步驟簡化，對前房的影響減少，術(shù)后發(fā)生前房出血、滲出也減少，術(shù)后局部的炎癥反應(yīng)更輕、持續(xù)時間更短。

因為該裝置獨特的流體動力學(xué)結(jié)構(gòu)，Ex-press青光眼引流器植入術(shù)后濾過不佳的情況很少，另一方面即使因為濾過過暢發(fā)生，可以給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳或濾過泡加壓的方法，通常前房很快恢復(fù)正常深度。本組患者術(shù)后出現(xiàn)淺前房2眼(11%)，經(jīng)處理次日恢復(fù)正常深度，說明早期淺前房通常只是暫時的、輕度的，一般無需手術(shù)干預(yù)。

濾過泡瘢痕化、包裹是濾過手術(shù)后的并發(fā)癥，是術(shù)后眼壓無法控制的主要原因。對于外傷性青光眼行Ex-press引流器植入亦是如此。Ex-press青光眼引流器植入只是替代了小梁切除的步驟，無需虹膜根切，對濾過泡并發(fā)癥并無直接改善作用。為了減少術(shù)后非功能性濾過泡的產(chǎn)生，因為通常外傷性青光眼患者年紀(jì)較輕，考慮術(shù)后增殖反應(yīng)會重于老年人，術(shù)中我們應(yīng)用了絲裂霉素C，主要目的是為了有效抑制手術(shù)后結(jié)膜和筋膜成纖維細(xì)胞的增生，減少濾過泡的瘢痕化，保障功能性濾過泡的形成，達(dá)到長期、穩(wěn)定降低眼內(nèi)壓的目標(biāo)。術(shù)中一次應(yīng)用絲裂霉素C安全方便，其濃度、放置時間應(yīng)視不同情況而確定。老年患者通常放置不超過3min，年輕患者通常放置5min左右。術(shù)后1例患者呈包囊型濾過泡，于術(shù)后1mo左右行截斷鞏膜瓣縫線，并同時作適當(dāng)?shù)臑V過泡分離，1wk后濾過泡再次包裹，患者放棄進(jìn)一步手術(shù)治療，用藥物控制眼壓。這也提示我們該手術(shù)耗材的使用，雖然優(yōu)點諸多，但由于手術(shù)效果依賴于術(shù)后濾過泡的形成，目前仍無法避免濾過泡相關(guān)的并發(fā)癥。

因為Ex-press青光眼引流器植入術(shù)后局部的前房和結(jié)膜炎癥反應(yīng)輕、炎癥持續(xù)時間較短，加上絲裂霉素的應(yīng)用及術(shù)后眼壓控制較穩(wěn)定，從而術(shù)后3mo矯正視力提高2～3行9眼(47%)、術(shù)后6mo矯正視力提高2～3行11眼(58%)。這也說明對外傷性青光眼實施有效、及時的濾過手術(shù)有助于改善術(shù)眼的視力。影響外傷性青光眼術(shù)后視力的原因主要不是青光眼造成的視功能損傷[12]，而是外傷當(dāng)時造成的視功能損害，所以眼壓控制后部分患者視力提高，部分患者提高還比較明顯。在眼壓的控制方面，術(shù)后3、6mo與術(shù)前的眼壓平均值經(jīng)重復(fù)測量方差分析，可以得知手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=18.75，P<0.05)，說明Ex-press引流器植入后能夠有效控制術(shù)眼的眼壓。術(shù)后6mo隨訪研究組患者Ⅰ型濾過泡為微小囊狀型3眼，Ⅱ型彌散扁平型15眼，均為功能性濾過泡(95%)，手術(shù)效果滿意。

Ex-press引流器作為一個最新的青光眼手術(shù)引流裝置，其操作簡單、步驟簡化，替代了傳統(tǒng)的小梁濾過通道，省略了小梁切除和虹膜根切等步驟，極大地減少了手術(shù)難度，更容易為專科醫(yī)生很快掌握，并且術(shù)后并發(fā)癥少，成功率高，非常適合外傷性青光眼的手術(shù)治療[13]。同時也應(yīng)該注意，Ex-press引流器植入治療外傷性青光眼術(shù)后濾過泡瘢痕、包裹等非功能性濾過泡仍無法避免，如何預(yù)防或減少濾過泡瘢痕化、包裹是手術(shù)中必須關(guān)注的一個重要問題，也是將來青光眼手術(shù)研究的一個重要方向。同時，該手術(shù)的長期療效也是值得關(guān)注和研究的一個重點。

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Clinical effect of Ex-press glaucoma filtration device implantation under scleral flap for traumatic glaucoma

Hong Chen, Wei-Hua Yang

Wei-Hua Yang. Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Huzhou University, the First People’s Hospital of Huzhou, Huzhou 313000, Zhejiang Province, China. benben0606@139.com

2016-02-19Accepted：2016-06-01

?AIM: To observe the clinical effect of Ex-press glaucoma filtration device implantation under scleral flap for traumatic glaucoma.

Ex-press glaucoma filtration device; ocular trauma; glaucoma

(313000)中國浙江省湖州市，湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院 湖州市第一人民醫(yī)院眼科

陳洪，女，副主任醫(yī)師，研究方向：青光眼、白內(nèi)障。

楊衛(wèi)華，男，蘇州大學(xué)眼科學(xué)專業(yè)在讀博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：青光眼、白內(nèi)障、眼視光、眼底內(nèi)科、眼科教學(xué).benben0606@139.com

2016-02-19

2016-06-01

Chen H, Yang WH. Clinical effect of Ex-press glaucoma filtration device implantation under scleral flap for traumatic glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1360-1362

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.41