廖昆 龔明 李力 岑武 田景友 劉彪 楊昌宏 楊承勇 熊云彪△ 劉窗溪

(1.興義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 興義 562400；2.黔西南州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 興義 562400；3.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563000；4.貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550002)

△通信作者

神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術后顱內(nèi)感染原因分析及防治措施

廖昆1龔明1李力2岑武3*田景友1劉彪1楊昌宏1楊承勇4熊云彪4△劉窗溪4

(1.興義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 興義 562400；2.黔西南州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 興義 562400；3.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563000；4.貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550002)

三腦室底造瘺術； 顱內(nèi)感染

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術的發(fā)展與推廣，目前神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(endoscopic third ventriculostomy, ETV)被認為是治療非交通性腦積水的主要術式之一[1]。但術后仍有一些并發(fā)癥發(fā)生，其中術后顱內(nèi)感染是一較為嚴重的并發(fā)癥，在很大程度上影響了患者的預后[2-4]。2010年5月至2013年12月我們通過ETV手術治療不同病因引起的非交通性腦積水96例，術后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的8例患者經(jīng)治療后痊愈?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法：

1.1 一般資料 通過ETV治療的非交通性腦積水術后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的患者8例，男5例，女3例；年齡6個月～62歲，其中4例為嬰幼兒，3例年齡大于60歲；腫瘤性腦積水2例，結核性腦積水1例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血致腦積水1例，先天性腦積水2例，外傷后腦積水2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 8例患者均符合非交通性腦積水的診斷標準：臨床表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、智力發(fā)育障礙以及前囟異常增大、頭痛、視力障礙、嘔吐等顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)；影像學表現(xiàn)為側腦室及第三腦室擴大，第四腦室正常。經(jīng)充分術前準備后行神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術，術后出現(xiàn)發(fā)熱、意識障礙、腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查白細胞數(shù)增高明顯、糖進行性下降，腦脊液細菌培養(yǎng)陽性。

1.3 治療方法 除一般的支持對癥治療外，根據(jù)腦脊液培養(yǎng)及藥敏試驗結果加用抗生素，必要時聯(lián)合使用。感染控制困難者加以放置腰穿持續(xù)置管引流，加入慶大霉素8000單位，夾閉1 h后放開。

2 結 果

7例患者術后經(jīng)過7～15 d的抗感染及對癥支持治療后，癥狀均得到控制，治愈出院，1例感染控制困難，行腰穿持續(xù)外引流術，加入慶大霉素8000單位，夾閉1 h后放開，10 d后好轉出院，出院后繼續(xù)口服抗生素7 d，術后隨訪6個月，患者顱內(nèi)感染未復發(fā)。

3 討 論

目前認為，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(ETV)能將微創(chuàng)手術入路與直視手術操作完美結合，是治療非交通性腦積水的最佳選擇。雖然ETV相較于傳統(tǒng)的分流術有明顯的優(yōu)勢，但其風險也高，其中術后并發(fā)顱內(nèi)感染并不少見。張亞卓[5]報道ETV術后顱內(nèi)感染發(fā)生率3.0%。本組感染發(fā)生率為8.3%，與Pople等報告顱內(nèi)感染率10.0%接近。

引起顱內(nèi)感染的原因較多，主要有以下幾個方面： (1)患者個體差異，如患者體質(zhì)較弱，自身免疫能力差，術前和/或術后并發(fā)全身其它部位的感染，手術過程及術后病原菌進入腦脊液的機會也會大大增加。(2)手術器械消毒不嚴格：目前醫(yī)院常用的器械消毒方法有熏蒸、浸泡、高溫高壓或者環(huán)氧乙烷，熏蒸、浸泡的優(yōu)勢在于其消毒成本低，但是消毒效果并不十分理想；而高溫高壓消毒方法由于對器械有不同程度的損害已經(jīng)逐步被臨床淘汰；環(huán)氧乙烷消毒因為其可靠的消毒效果和對器械損傷甚微的優(yōu)點而在臨床逐漸被推廣。(3)手術室的無菌環(huán)境不達標。不同級別的層流手術室其空氣潔凈度標準不同，根據(jù)建設部《醫(yī)院潔凈手術室建筑技術規(guī)范(GB50333-2002)》層流手術室潔凈度分為百級、千級、萬級、十萬級和三十萬級五個級別，依次為級別從高到低的排序。神經(jīng)外科手術要求在百級手術間開展，最低的也要求在萬級手術間內(nèi)進行。(4)手術者的無菌操作：術者的操作無疑很大程度地決定了術后是否發(fā)生感染的幾率。 (5)術后切口腦脊液漏：雖然相對少見，但一旦發(fā)生切口腦脊液漏，顱內(nèi)感染的機率明顯增加。(6)術中腦室內(nèi)出血：最常見的是造瘺時出現(xiàn)出血未有效控制或者未給予合適的處理，從而形成小的血腫，而血液是細菌生長最佳的培養(yǎng)基。

顱內(nèi)感染的預防：(1)手術器械的嚴格消毒。所有手術器械包括內(nèi)鏡都應該用環(huán)氧乙烷嚴格消毒，此外，消毒前神經(jīng)內(nèi)鏡器械必須徹底清洗至關重要，且要求必須用酶清洗劑清洗，因為純水無法將殘留的血液等物質(zhì)完全清洗干凈。每次術前都應嚴格檢查器械包的測試紙，確認消毒合格。(2)加強手術室環(huán)境衛(wèi)生清潔與消毒。術前術后做好衛(wèi)生；由于手術區(qū)的沉降菌密度隨手術人員增加而上升，所以要嚴格限制參觀和學習人員進入以減少手術室空氣污染。(3)手術者嚴格無菌操作。從術者開始洗手、手術部位消毒、切皮、顱骨鉆孔、神經(jīng)內(nèi)鏡導入側腦室等一系列操作直到最后的縫皮操作，每一步都應該嚴格遵守無菌操作的原則。(4)預防切口腦脊液漏：切口腦脊液漏多見于頭皮較薄的幼兒或者手術切口縫合不緊密的患者，對于后者，必須引起術者的注意。本組中術后出現(xiàn)腦脊液漏8例，其中4例發(fā)生感染。(5)對于體質(zhì)較弱的患者及并發(fā)全身感染或顱內(nèi)感染幾率高的患者，可以給予預防性使用抗生素；對于一般情況極差的患者，術者要權衡適應證與禁忌證。(6)術中出血的處理：對于術中不可避免的出血，采取雙極電凝止血；手術完成后反復人工腦脊液沖洗，這樣可以有效減少腦室腔內(nèi)的血液成分，從而降低細菌生長的條件。顱內(nèi)感染的治療：在一般支持對癥治療的基礎上，根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結果及藥敏結果，及時加用抗生素，做到早期、足量、足療程使用，對于部分難以透過血腦屏障的，還可以選擇鞘內(nèi)注射抗生素及聯(lián)合使用抗生素。此外，一些難以控制的嚴重顱內(nèi)感染可以行腰穿持續(xù)置管引流，同時注入有效抗生素。對于術后出血者，必要時也可以放置腦室外引流管持續(xù)置管引流[6-8]。

[1] 張亞卓.神經(jīng)內(nèi)鏡手術技術[M].北京大學醫(yī)學出版社，2004：36-55.

[2] Gao NK, Lei D, Mao BY. Treat obstructive hydrocephalus by neuroendoscopy[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Neurosurgery, 2005, 10(5): 228-229.

[3] 王瑋,王雄偉,汪雷.神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水分流術后顱內(nèi)感染[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(12):1330-1332.

[4] Pople IK,Edwards RJ,Aquilina K.Endoscopic methods of hydrocephalus treatment [J].Neurosurg Clin N Am, 2001, 12(4):719-735.

[5] 張亞卓,邸虓.內(nèi)鏡神經(jīng)外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2012:66-73.

[6] 唐太坤, 宋黎, 常魏, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術治療非交通性腦積水[J]. 中國微侵神經(jīng)外科雜志, 2008, 13(2): 78-79.

[7] Lan CC, Wong TT, Chen SJ, et al. Early diagnosis of ven-triculoperitoneal shunts infections and malfunctions in childrenwith hydrocephalus [J]. J Microbiol Immunlo Infect, 2003, 36(1):47-50.

[8] 陳紅,徐紅宇,張錚. 神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療非交通性腦積水圍手術期護理[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(2): 234-236.

R651.1+1；R742.7

B

1000-744X(2016)02-0183-02

2015-05-05)

*在讀研究生