張彩云　何永生

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何永生教授治療紫癜性腎炎經(jīng)驗

張彩云1何永生2

過敏性紫癜是以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎。何永生教授治療紫癜性腎炎以臨床癥狀與辨證相結(jié)合，蛋白尿、血尿為主要臨床表現(xiàn)，認(rèn)為本病為虛實夾雜，“熱”與“瘀”為本病的病理基礎(chǔ)，且存在脾腎虧虛的病理變化。治療以祛邪與扶正并舉，健脾益腎、活血化濁法貫穿始終，且注重日常調(diào)護。

何永生；紫癜性腎炎；血尿；蛋白尿

過敏性紫癜又稱亨-舒綜合征(HSP)是以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎。臨床特點為血小板不減少性紫癜，常伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿等關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟受損。其中約30%～60%病例有腎臟受損表現(xiàn)。目前對于本病的病因研究尚不明確，其發(fā)病機制可能為：各種刺激因子，包括感染源和過敏源作用于具有遺傳背景的個體，激發(fā)B細(xì)胞克隆擴增，導(dǎo)致IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎。而過敏性紫癜性腎炎是由于含有IgA 的免疫復(fù)合物沉積于腎臟的毛細(xì)血管壁引起的血管炎癥反應(yīng)[1]。本病多見于小兒。并且近年來研究表明，青少年以及成人中發(fā)病預(yù)后相對較差。單純西醫(yī)治療療效欠佳。目前中醫(yī)藥治療過敏性紫癜性腎炎已經(jīng)得到了重視及肯定。

1　病因病機

紫癜屬中醫(yī)學(xué)“血癥”范疇，古籍中所記載的“葡萄疫”“肌衄”“紫癜風(fēng)”等癥，與本病有相似之處。

何永生教授認(rèn)為本病多因熱毒瘀阻、感受外邪、素體虛弱、飲食、過勞等導(dǎo)致。其中以熱毒瘀阻和素體虛弱多見。病機可概括為邪入營血，血分熱盛，以及脾腎虧虛。以“熱”與“瘀”為主要病理基礎(chǔ)，并存在傷陰的病理變化[2]。

2　治療經(jīng)驗

何永生教授治療本病，以臨床癥狀與辨證相結(jié)合，該病的臨床表現(xiàn)較多樣化,從鏡下血尿到腎小球腎炎都可能出現(xiàn),目前尚缺乏早期診斷的特異性方法。蛋白尿、血尿為主要臨床表現(xiàn)，一般認(rèn)為尿檢變化出現(xiàn)越早，腎臟的損害越重。少數(shù)病人因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎、腎病綜合征，甚至腎功能衰竭。因此應(yīng)及時治療避免發(fā)生腎損害。在治療本病時應(yīng)祛邪與扶正并舉，健脾益腎、活血化濁法貫穿始終。

2.1分型何老師根據(jù)本病的臨床癥狀分為4型。

2.1.1熱毒蘊盛型起病較急，皮膚紫癜成片，色澤鮮亮?？砂橛邪l(fā)熱，口干等，或伴血尿、蛋白尿，大便秘結(jié)。舌紅，苔黃，脈數(shù)。何老師認(rèn)為本證為疾病初期，全身熱毒較盛，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行。故治療應(yīng)以清熱解毒、涼血止血為主，用小薊飲子加減。方中小薊入血分、功擅清熱涼血止血，又可利尿通淋，故為君藥。生地黃、藕節(jié)、蒲黃、淡竹葉等養(yǎng)陰清熱、涼血止血，并能消瘀，故為臣藥。梔子清泄三焦火熱，車前子、白茅根清熱利水，當(dāng)歸養(yǎng)血和血、引血歸經(jīng)，并有防諸藥寒涼滯血之功，共為佐藥。甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。何老師用此方，一可以止血之中加以化瘀，使血止而不留瘀；二可以清利之中加以養(yǎng)陰，使利水而不傷正[3]。

2.1.2濕熱內(nèi)蘊型皮膚散在紫癜、色紅，頭身沉重，或有關(guān)節(jié)腫痛，尿濁或伴血尿、蛋白尿，大便黏滯，舌紅、苔黃膩，脈滑。治以清熱利濕，涼血消斑，用八正散加減。本證多為疾病中期，病情反復(fù)發(fā)作，正邪相爭。方中以瞿麥利水通淋，清熱涼血，木通利水降火為主；輔以扁蓄、車前子清熱利濕，利竅通淋；以黃柏、梔子、大黃清熱瀉火，引熱下行；甘草梢和藥緩急，配以茜草、白茅根、三七粉活血止血。諸藥合用，而有清熱利水、涼血止血之功。

2.1.3脾腎虧虛型皮膚紫癜隱約散在、色淡紅，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，遇勞易發(fā)、乏力，或伴有下肢水腫，納少，舌淡，苔薄白，脈弱。治以健脾補腎，攝血止血。用參苓白術(shù)散合右歸丸加減。本證屬慢性遷延期，病情反復(fù)發(fā)作，正氣虧虛，固攝無力，血尿、蛋白尿多見。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓，益氣健脾滲濕；山藥、白扁豆、薏苡仁等加強健脾滲濕之力；熟地黃、肉桂、菟絲子、鹿角膠、杜仲補益腎陽；當(dāng)歸、茜草、白茅根補血活血、止血。

2.1.4陰虛火旺型紫癜散在、色紅，時隱時現(xiàn)，五心煩熱、盜汗，或伴口干，尿血，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。本證屬于病程日久，遷延不愈，熱傷津液所造成，故本期多采用滋陰清熱為法。何老師還指出因本病的重要病理產(chǎn)物為瘀血，故常常出現(xiàn)瘀血與熱邪相互博結(jié)，熱邪灼傷脈絡(luò)，引起長時間的血尿，故清熱應(yīng)和活血化瘀藥物同時使用。方用知柏地黃湯加減。知柏地黃湯滋陰降火，女貞子、墨旱蓮可滋陰清熱，涼血止血，丹參、茜草、白茅根可活血、涼血止血。

2.2分血尿、蛋白尿何教授還根據(jù)癥狀特點將本病分為血尿、蛋白尿兩種，給予不同治法。血尿重者，以辨虛實為要.虛者，多見脾腎虧虛，固攝無力，治以健脾益腎，以歸脾湯、補中益氣湯等為主方；實者，多見血熱妄行，濕熱內(nèi)蘊，治以涼血止血，以小薊飲子、知柏地黃湯為主方，出血過多加用茜草、覆盆子等益氣固澀。

腎臟損害程度與尿蛋白的量有關(guān)系，長期大量蛋白尿?qū)δI小管上皮細(xì)胞的直接損傷, 導(dǎo)致腎小管間質(zhì)大量纖維化和瘢痕形成,腎小球后的血管阻力增加,腎小球的濾過率下降,可導(dǎo)致終末期腎衰竭,從而影響疾病的治療[4]。蛋白尿重者，多為疾病日久，虛者多見，以脾腎虧虛為主證，固攝無權(quán)，精微外泄。故何教授以健脾益腎為主，輔以清熱利濕，活血化瘀，減少尿蛋白，保護腎功能，延緩腎功能衰竭的發(fā)生和進展，以歸脾湯等為主方。濕熱重者加澤瀉、萆薢等健脾利濕；水腫明顯者加車前子、白茅根等利水消腫；尿蛋白量大但水腫不重者加菟絲子、沙苑子、金櫻子補腎健脾，固腎澀精。

3　病案舉例

李某，女，70歲，發(fā)現(xiàn)雙下肢皮膚散在紅色斑點5月余，伴泡沫尿1周?；颊?月前出現(xiàn)皮膚紫癜，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為紫癜，予激素治療(具體用藥不詳)，1周前發(fā)現(xiàn)蛋白尿，查尿常規(guī)示：尿蛋白3+，尿潛血2+?，F(xiàn)癥見：神清、精神可，雙下肢皮膚散在紅斑，納差，睡眠可，雙下肢水腫，夜尿頻、泡沫尿，大便2～3次/日、成形，舌淡紅、有齒痕，苔薄白，脈弱。診斷：紫癜風(fēng)。證型：脾腎兩虛證。治法：健脾補腎、祛濕化濁。處方如下：黨參30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，山藥15 g，陳皮12 g，法半夏15 g，厚樸12 g，柴胡6 g，當(dāng)歸20 g，雞血藤30 g，薏苡仁30 g，肉桂15 g，生地黃20 g，菟絲子30 g，沙苑子30 g，白茅根30 g。連續(xù)服用14劑湯藥后，患者雙下肢紫癜減少、色淡，雙下肢水腫減輕，二便調(diào)，舌紅、苔薄，脈弱。復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白1+、尿潛血(-)。調(diào)整用藥如下：原方去半夏、厚樸，加熟地黃15 g，甘草6 g。后定期復(fù)診，連續(xù)用藥3月后，紫癜消失，尿常規(guī)陰性。鞏固用藥2月。至今未再復(fù)發(fā)。

4　日常調(diào)護

何老師認(rèn)為紫癜性腎炎反復(fù)發(fā)作與體質(zhì)、生活習(xí)慣有關(guān)，因此在治療過程中首先應(yīng)積極避免接觸過敏原[5]、感染源等，注意保暖，避免勞累，防止感冒；其次在遇到病情反復(fù)的時候要查找原因，消除它們的影響。

5　小結(jié)

治療紫癜性腎炎使用清熱解毒、涼血止血法能控制感染和抑制非特異性炎癥，減輕腎臟的損害。清熱利濕、活血止血法能夠改善腎小球基底膜通透性，減輕血尿、蛋白尿，且驅(qū)邪外出。而健脾補腎、滋陰降火法能加強肌體抗病能力，改善腎臟血流量。

[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 1379-1382.

[2]蔣例芹，張?，? 過敏性紫癜腎炎的中醫(yī)治療[J].光明中醫(yī),2009，24(3)：524-525.

[3]楊暘,邢建月,王世榮.涼血散血法治療過敏性紫癜性腎炎臨床研究[J].光明中醫(yī),2015，30(7)：1416-1419.

[4]阮毅燕.過敏性紫癜腎損害的臨床相關(guān)因素分析[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2004,21(6):913-914.

[5]郭向東,王小琴. 過敏性紫癜腎炎中醫(yī)診治思路探討[J].光明中醫(yī),2013,28(10)：2145-2146.

Experience of Professor He Yongsheng in Treating Henoch-Schonlein Purpura Nephritis

ZHANG Caiyun1HE Yongsheng2

(1. Grade 2014 Graduate of Traditional Chinese Medicine, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China；2. Department of Nephrology, The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China)

Purpura is the main lesion vasculitis systemic vasculitis. Professor He Yongsheng in the treatment of nephritis used clinical symptoms and syndrome differentiation. Proteinuria and hematuria are the main clinical manifestations. Professor He Yongsheng thought that the disease was intermingled deficiency and excess, the pathological basis was “hot” and “stasis” disease-oriented, there were spleen deficiency virtual pathological changes, and dispelling evil and righting simultaneously, strengthening spleen and invigorating kidney, activating blood circulation and resolving turbidity throughout the whole process. We should pay attention to the daily nursing.

He Yongsheng; Henoch-Schonlein Purpura Nephritis; Hematuria; Proteinuria

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級(天津 300193)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師 (天津 300193)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.014

1003-8914(2016)-14-2018-03

(本文校對：莊園2015-11-06)