曹亮，張壽

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院骨科中心，海南 ?？?570208)

海南漁民雙側(cè)腕管綜合征一例

曹亮，張壽

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院骨科中心，海南 ?？?570208)

雙側(cè)腕管綜合征；正中神經(jīng)；海南；漁民

腕管綜合征(CTS)是美國最常見的神經(jīng)嵌壓癥，是由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓所致，其發(fā)病率為1%～3%，近年來，隨著工業(yè)化進(jìn)程及電腦操作等誘因增多而呈現(xiàn)上升趨勢[1]。典型臨床表現(xiàn)為正中神經(jīng)分布區(qū)即橈側(cè)三個(gè)半手指(拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半)的針刺及麻木感，發(fā)展到晚期會(huì)出現(xiàn)大魚際肌肉萎縮和肌無力[2-3]。該病最常發(fā)生于30～60歲的患者，一般在50歲左右，女性發(fā)病率為男性的2～3倍。已經(jīng)證實(shí)手部重復(fù)性活動(dòng)所引起的慢性損傷是一個(gè)不利的因素，尤其是工作中需要反復(fù)用力屈伸腕和指的患者，CTS已知的誘因包括糖尿病、妊娠期、狹窄性腱鞘炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥、甲狀腺功能減退癥[4]。本文通過介紹一例臨床診斷為雙側(cè)腕管綜合征患者的臨床診治過程，進(jìn)一步探討和了解該病。

1 病例簡介

患者女，48歲。雙手拇指、食指、中指及環(huán)指反復(fù)麻木、疼痛半年余。雙手橈側(cè)三個(gè)半指麻木，伴活動(dòng)受限半年余。患者自述半年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手食指、中指及環(huán)指反復(fù)麻木、疼痛，手腕屈曲時(shí)加重，伸直時(shí)能稍緩解，雙手運(yùn)動(dòng)尚可。無紅腫，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽咳痰。當(dāng)時(shí)未予重視，未做處理，3個(gè)月來病情逐漸加重，遂去當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，行中草藥外敷及理療等治療(具體不詳)，因雙手麻木癥狀逐漸加重而來我院就診為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診擬診“雙側(cè)腕管綜合征”，于2015年4月13日收入我科。患者自起病以來精神、飲食、睡眠可，大小便正常。既往自訴10余年前曾患有甲亢，具體治療不詳，現(xiàn)已痊愈。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病病史，無外傷史、手術(shù)史，無輸血史、過敏史，預(yù)防接種不詳。入院檢查：一般情況尚可，雙手發(fā)育正常，無畸形，魚際肌稍萎縮，腕部無紅腫、壓痛。雙手掌橈側(cè)半，拇、示、中指及環(huán)指橈側(cè)半掌側(cè)，拇指指間關(guān)節(jié)和示、中指及環(huán)指橈側(cè)半近端指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)背側(cè)感覺麻木、疼痛。雙手各指運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)未見明顯異常。雙手屈曲、背伸功能受限，雙手橈側(cè)三個(gè)半指體感覺遲鈍，拇指對指無力；雙腕Tinel征陽性，右側(cè)為著。輔助檢查：血、尿、大便常規(guī)未見異常，生化全套：血尿酸未見異常。風(fēng)濕三項(xiàng)：類風(fēng)濕因子陰性。雙手肌電圖提示：雙正中神經(jīng)腕部卡壓電生理表現(xiàn)(腕管綜合征可能)，右側(cè)明顯。雙手MR：未見異常改變。診斷：雙側(cè)腕管綜合征征。在藥物治療的基礎(chǔ)上，于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及氣囊止血帶下行右側(cè)腕管切開減壓、正中神經(jīng)松解術(shù)。(因考慮到患者需要自理生活，先做右側(cè))，術(shù)中見右側(cè)正中神經(jīng)水腫、增粗，外膜明顯增厚(圖1)。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染及對癥治療，術(shù)后第3天患者自述右手麻木感好轉(zhuǎn)，拇指及屈指活動(dòng)較術(shù)前明顯改善，12 d后拆線，切口I期愈合。術(shù)后復(fù)查肌電圖提示：右側(cè)正中神經(jīng)損傷明顯好轉(zhuǎn)。2個(gè)月后隨訪患者右側(cè)手指麻木感覺明顯減輕，右手環(huán)指掌指關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)輕度受限。但左手最近3個(gè)月來感橈側(cè)三個(gè)半指體感覺遲鈍，拇指對指無力加重。

圖1 術(shù)中照片

2 討 論

腕管綜合征(CTS)是周圍神經(jīng)卡壓中最常見的疾病之一，我國總體發(fā)病率為88～125/10萬。CTS的發(fā)病誘因較多，如先天性因素、職業(yè)、性別、妊娠、糖尿病、良性占位性病變等。其中疾病高發(fā)職業(yè)主要涉及高強(qiáng)度和高頻率的腕部活動(dòng)的工作領(lǐng)域，如流水線手工作業(yè)工人、畫家、音樂家、機(jī)動(dòng)車人員、擠奶工及長期使用電腦者[5]，而本例患者則是一海南漁民，通過影像學(xué)及生化檢驗(yàn)等檢查，患者排除常見的誘因，如先天性腕管狹窄、糖尿病、良性占位、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等，追問患者病史，患者從事漁業(yè)已經(jīng)10余年，推測可能長期從事漁業(yè)造成手腕部慢性勞損而致。這是否可以建立海南漁民腕管綜合征癥候群，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，增加病例數(shù)量和深入臨床研究。

腕管為腕骨橫弓和腕橫韌帶圍成的無彈性的柱狀腔隙，其內(nèi)有正中神經(jīng)及肌腱等結(jié)構(gòu)通過，各種原因造成腕管內(nèi)容物增多或容積減小都可能引發(fā)腕管綜合征，受壓后正中神經(jīng)發(fā)生慢性靜脈充血、組織間液滲出、神經(jīng)纖維軸漿流動(dòng)速度下降以及軸突變性[6]，典型的CTS臨床表現(xiàn)為橈側(cè)三指半麻木伴夜間麻醒，發(fā)展到晚期會(huì)出現(xiàn)大魚際肌肉萎縮和肌無力[7]。該疾病的電生理檢測特點(diǎn)為：正中神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)、感覺潛伏期延長，正中神經(jīng)腕一指段波幅及感覺傳導(dǎo)速度減慢、感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅下降或缺失。肌電圖表現(xiàn)為卡壓嚴(yán)重者拇短展肌可有正尖波及纖顫波等自發(fā)電位[8]。

有關(guān)腕管綜合征的治療，筆者通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，輕、中度型腕管綜合征首選非手術(shù)治療：通過休息或更換工作，佩戴腕夾板，口服藥物包括糖皮質(zhì)激素、非類固醇類抗炎藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥、利尿藥、利福平等。在藥物治療方面，目前一些作者提出往腕管內(nèi)局部注射孕酮，其研究發(fā)現(xiàn)孕酮除了作用于女性的生理周期外，還具有神經(jīng)保護(hù)作用，孕酮主要通過其保護(hù)血腦屏障、抗水腫、抗炎癥、抗細(xì)胞凋亡及神經(jīng)營養(yǎng)作用，同時(shí)能夠改善衰老腦的功能而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[9]，而重度型病例選擇手術(shù)治療[10]。然而采用何種手術(shù)治療目前各家說法不一，陳彬等[11]回顧分析改良內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腕管綜合征25例，認(rèn)為改良內(nèi)窺鏡微創(chuàng)切開腕管減壓術(shù)創(chuàng)傷小手術(shù)耗時(shí)短，療效與傳統(tǒng)腕管切開減壓術(shù)等同。開放手術(shù)松解和關(guān)節(jié)鏡下腕管松解術(shù)對腕管綜合征均有較好的療效，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)較快。而吳佩蓉等[8]選擇中、重度腕管綜合征患者共46例59腕，在術(shù)后1年進(jìn)行肌電圖檢測，對復(fù)合肌肉動(dòng)作電位潛伏期、感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅及感覺傳導(dǎo)速度的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析得出，經(jīng)電生理檢測提示傳統(tǒng)切開減壓治療中、重度腕管綜合征的中遠(yuǎn)期隨訪的肌電指標(biāo)改善程度優(yōu)于內(nèi)窺鏡微創(chuàng)治療。經(jīng)過慎重考慮，我們最后選擇了右側(cè)腕管切開減壓、正中神經(jīng)松解術(shù)，術(shù)后患右側(cè)手指麻木感覺明顯減輕，右手環(huán)指掌指關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)輕度受限，隨訪至今，手術(shù)效果滿意。

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1003—6350（2016）04—0682—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.061

2015-07-02)

張壽。E-mail：hkgkzx@163.com