全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細胞肺癌30例

葛孝忠，章焱周，呂劍劍，陳業(yè)庭，葉文輝，朱青松，陸小河，龐勃，陳廣靖

(東南大學(xué)附屬馬鞍山市人民醫(yī)院心胸外科，安徽 馬鞍山 243000)

全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細胞肺癌30例

葛孝忠，章焱周，呂劍劍，陳業(yè)庭，葉文輝，朱青松，陸小河，龐勃，陳廣靖

(東南大學(xué)附屬馬鞍山市人民醫(yī)院心胸外科，安徽 馬鞍山 243000)

目的 探討基層醫(yī)院開展全胸腔鏡(c-VATS)肺葉切除術(shù)的可行性，總結(jié)其在非小細胞肺癌治療中的臨床經(jīng)驗。方法回顧性分析2014年2月至2016年3月我院心胸外科收治的62例非小細胞肺癌行肺葉切除術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組30例和對照組32例，觀察組患者采取全胸腔鏡手術(shù)，對照組患者采取傳統(tǒng)開胸手術(shù)，比較兩組患者的術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果所有患者均手術(shù)順利，術(shù)中及術(shù)后無一例死亡。兩組患者在平均術(shù)中出血量[(208.43±59.65)mL vs(271.62±87.30)mL]、術(shù)后第1天胸管引流量[(294.77±31.46)mL vs(351.39±29.71)mL]、術(shù)后胸管留置時間[(3.27±1.46)d vs(6.44±1.59)d]、術(shù)后住院時間[(7.53±2.35)d vs (12.41±2.46)d]、術(shù)后疼痛評分[(3.4±1.1)分vs(7.2±0.9)分]和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6.7%(2/30)vs 28.5%(9/32)]等方面比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而平均手術(shù)時間[(159.62±43.10)min vs(147.54±50.76)min]比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論全胸腔鏡肺葉切除術(shù)是治療非小細胞肺癌的重要方法，在基層醫(yī)院開展此項技術(shù)切實可行。

基層醫(yī)院；全電視胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；非小細胞肺癌；療效

目前全胸腔鏡(complete video-assisted thoracoscopic surgery，c-VATS)肺葉切除術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，在國內(nèi)大型醫(yī)院已成為治療非細胞肺癌的主要方法之一[1]。作為基層醫(yī)院，我院的全胸腔鏡肺葉切除術(shù)起步較晚，自2014年2月至2016年3月共施行30例，取得了一定的療效，現(xiàn)將其與同期行開胸肺葉切除術(shù)的32例患者資料進行對比，總結(jié)全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在非細胞肺癌治療中的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，探討在基層醫(yī)院開展全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例患者中，男性36例，女性26例；年齡24～80歲，平均(57.3±6.9)歲；合并高血壓12例，糖尿病8例，冠心病1例，慢性阻塞性肺疾病3例。所有患者術(shù)前均行頭胸腹CT及心肺功能檢查等，明確未見肺內(nèi)其他病灶及遠處轉(zhuǎn)移病灶。影像學(xué)檢查示病變位于單個肺葉內(nèi)，周圍型。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組30例和對照組32例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤病理分期、病理類型及合并癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者采用全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，對照組患者采用傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)。兩組患者均采取健側(cè)側(cè)臥位，經(jīng)全麻后行雙腔氣管插管。對于術(shù)前未明確診斷的肺部占位性病變，能夠楔形切除者則先行楔形切除，術(shù)中送快速冰凍病理檢查，若為惡性腫瘤，則行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。如占位病變位于肺實質(zhì)深部，則直接行肺葉切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中快速病理決定是否行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。具體肺血管、支氣管和葉間裂的處理順序根據(jù)探查情況，采取單向式和解剖性肺葉切除相結(jié)合，以方便手術(shù)操作和保證手術(shù)安全為主[2]。本組全胸腔鏡肺葉切除術(shù)采用“4孔”法操作5例，“3孔”法操作24例，“2孔”法(單操作孔)操作1例。采用傳統(tǒng)的解剖性肺葉切除20例，采用單向式肺葉切除10例。

1.3 評價指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。其中術(shù)中指標(biāo)有術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時間；術(shù)后指標(biāo)有術(shù)后第1天胸管引流量、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛程度以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬評分標(biāo)準(zhǔn)(Visual Analogue Score，VAS)[3]評價。0分為無痛，1～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例或率(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較 結(jié)果顯示，觀察組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后第1天胸管引流量、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后疼痛程度方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)中及術(shù)后無一例死亡。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(2/30)，明顯低于對照組的28.5%(9/32)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.885，P=0.027＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組(n=30)對照組(n=32) t值P值術(shù)中出血量(mL) 208.43±59.65 271.62±87.30 -5.028 0.000術(shù)后第1天引流量(mL) 294.77±31.46 351.39±29.71 -3.292 0.004術(shù)后胸管留置時間(d) 3.27±1.46 6.44±1.59 -5.567 0.000術(shù)后疼痛評分3.4±1.1 7.2±0.9 -7.726 0.000手術(shù)持續(xù)時間(min) 159.62±43.10 147.54±50.76 0.871 0.395術(shù)后住院時間(d) 7.53±2.35 12.41±2.46 -5.117 0.000

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討 論

傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)因其創(chuàng)傷大，給患者帶來巨大的身體痛苦和心理負擔(dān)。越來越多的臨床研究顯示，傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)存在手術(shù)時間長、出血量大、患者恢復(fù)時間長及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等不足[4]。近年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，電視胸腔鏡技術(shù)因其對患者身體的創(chuàng)傷面積小，疼痛較輕，手術(shù)效果好，術(shù)后恢復(fù)快，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[5]。其中，胸腔鏡肺葉切除技術(shù)日趨成熟，現(xiàn)已經(jīng)由最初的胸腔鏡輔助小切口，發(fā)展到全胸腔鏡手術(shù)[6]。

全胸腔鏡肺葉切除不僅僅對手術(shù)器械的要求較高，而且對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平要求較高，故目前在基層醫(yī)院全面開展較困難[7]。我院作為基層醫(yī)院，胸腔鏡操作技術(shù)欠熟練，同時絕大部分患者系醫(yī)保病例，控費問題限制了此項技術(shù)的開展，尤其是全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)起步較晚。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組在術(shù)中出血量上對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，由此可見，胸腔鏡手術(shù)在減少術(shù)中出血上具有很大的優(yōu)越性。同時，兩者在術(shù)后第1天胸管引流量、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛程度評分方面，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，可見胸腔鏡肺葉切除具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。本組資料中，觀察組手術(shù)時間相對于對照組術(shù)手術(shù)時間長，這可能與我們初期開展胸腔鏡手術(shù)技術(shù)程度欠熟練有關(guān)。

總結(jié)本組資料的經(jīng)驗，開展全胸腔鏡肺葉切除術(shù)有以下幾點體會：一是作為基層醫(yī)院，對于病例的選擇尤為重要。初期開展全胸腔鏡時，建議選擇周圍型病變患者，同時，術(shù)前可根據(jù)影像學(xué)資料，評估有無胸腔粘連以及葉間裂發(fā)育是否良好。觀察組中30例患者胸腔存在粘連者3例，2例為膜性粘連，用電勾和超聲刀采取銳性或鈍性分離后，順利完成腔鏡操作。1例為胸腔廣泛粘連，采用手指分離隧道法后，順利完成手術(shù)。二是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中，手術(shù)切口個數(shù)和位置的選擇至關(guān)重要，在一定程度上直接決定著手術(shù)能否順利完成[8]。筆者的經(jīng)驗是術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者病變大小和位置情況、術(shù)者的腔鏡技術(shù)掌握程度以及患者的體型，綜合選擇切口個數(shù)。本組病例中，5例患者采用四孔法完成手術(shù)，主要在初期開展全胸腔鏡時，即在傳統(tǒng)三孔法基礎(chǔ)上，在腋前線第6或第7肋間增加一個副操作孔。在主操作孔上，上葉肺切除時選擇第3肋間，中下葉切除取時選擇第4或第5肋間，發(fā)現(xiàn)更有利于手術(shù)操作。三是對于全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的術(shù)式，初學(xué)者不要一味追求單向式肺葉切除。傳統(tǒng)的解剖性肺葉切除，與傳統(tǒng)開放式手術(shù)思路一致，由“肺動脈-肺靜脈-葉間裂-支氣管”順序手術(shù)，更易讓術(shù)者接受，初學(xué)者容易掌握。本組病例中，采用傳統(tǒng)的解剖性肺葉切除20例，采用單向式肺葉切除10例。

全胸腔鏡肺葉切除已趨成熟，在國內(nèi)某些大型醫(yī)院中，已經(jīng)占據(jù)肺部手術(shù)的80%～90%。但全胸腔鏡肺葉切除術(shù)操作難度高，需要術(shù)者有熟悉的解剖知識和豐富的開胸肺葉切除手術(shù)經(jīng)驗，以及良好的腔鏡使用經(jīng)驗[9]。我院作為基層醫(yī)院，由于醫(yī)保費用控制及病源影響，全胸腔鏡起步較晚?？偨Y(jié)我們的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一項可靠、安全的微創(chuàng)胸外科手術(shù)，值得在基層醫(yī)院開展。對于初學(xué)者可經(jīng)過腔鏡訓(xùn)練器練習(xí)手感，逐步從腔鏡下肺大皰切除過渡，經(jīng)過胸腔鏡輔助小切口手術(shù)直到全胸腔鏡下手術(shù)[10]。如何減少全腔鏡肺葉切除的的中轉(zhuǎn)開胸率和降低全腔鏡肺葉切除術(shù)的一次性昂貴耗材，仍是我們今后值得探索和亟待解決的問題。

[1]劉倫旭.開胸手術(shù)將逐漸“升級”為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的補充[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):109-112.

[2]劉倫旭,劉成武.胸腔鏡肺葉切除方法的探索[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2014,21(4):431-434.

[3]李廣旭,武永廣,宋平平,等.單操作孔全胸腔鏡手術(shù)在胸部腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用分析[J].癌癥進展,2014,12(3):268-271.

[4]張皓,齊海,王磊,等.電視胸腔鏡與開胸手術(shù)治療非小細胞肺癌隨機對照研究的系統(tǒng)評價和Meta分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2015,22(12):1087-1094.

[5]周勝年,高理錦,張朝東,等.電視胸腔鏡在胸部疾病診治中的應(yīng)用體驗[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(6):679-681.

[6]李劍鋒,李運,王俊,等.全胸腔鏡下肺葉切除技術(shù)要點分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(1):30-32.

[7]杜恒,廖虎,宋志芳,等.胸腔鏡手術(shù)在中國地市級醫(yī)院胸外科應(yīng)用現(xiàn)狀的問卷調(diào)查[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2013,20(3): 347-351.

[8]譚群友,王如文.減少胸腔鏡肺葉切除治療肺癌的中轉(zhuǎn)開胸率[J].中國腫瘤,2014,23(9):731-735.

[9]唐忠,李峰,劉堅,等.全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)78例臨床治療體會[J].四川醫(yī)學(xué),2015,36(11):1570-1572.

[10]呂占赟,柴輝.從傳統(tǒng)開胸至全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的安全過渡[J].中國藥物與臨床,2015,15(7):1026-1027.

R734.2

B

1003—6350（2016）18—3038—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.039

2016-03-18)

安徽省馬鞍山市社會事業(yè)科技發(fā)展專項基金資助(編號：2013-Y-8)

葛孝忠。E-mail：2008gexiao@sina.com