肖存書

?

由兩案引出的對(duì)《傷寒論》106、107條之間的探析

肖存書

筆者在兩個(gè)醫(yī)案的親身治療經(jīng)歷中，合理運(yùn)用了經(jīng)方桃核承氣湯和柴胡加龍骨牡蠣湯，效如桴鼓，遂以此而思之，從中探析漢代張仲景所著《傷寒論》106條、107條前后兩條條文之間病因病機(jī)之聯(lián)系、癥狀及用藥之異同、臨床應(yīng)用等，感受到了中醫(yī)經(jīng)典之博大精深，感悟到了中醫(yī)經(jīng)典之魅力與底蘊(yùn)，從中獲益良多，以此指導(dǎo)今后的臨床辨證。

《傷寒論》；桃核承氣湯；柴胡加龍骨牡蠣湯；病因病機(jī)

漢代張仲景所著《傷寒論》第106條曰:“太陽(yáng)病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解其外;外解已,但少腹急結(jié)者,乃可攻之,宜桃核承氣湯”。第107 條曰:“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！倍咴凇秱摗窏l文中一前一后，皆有精神方面的異常，筆者自覺(jué)其聯(lián)系頗密，恰逢醫(yī)案二則適用上述2方，由此而引出對(duì)此兩條條文之間的探析。

1　驗(yàn)案2則

1.1案1筆者鄰里，女，40歲。2015年5月初診。訴近2年月經(jīng)來(lái)潮前1周出現(xiàn)少腹硬滿刺痛并牽引腰部作痛，伴易怒煩躁不能自已，家人不敢搭言，稍有拂逆，便負(fù)氣出走。月經(jīng)量一般，色暗有血塊，小腹拒按，痛經(jīng)，面色白，四肢不溫，待月經(jīng)后，諸癥狀明顯緩解，偶有月事未至，便狂怒不止，整月不能停息。平素性情稍顯怪異，時(shí)有碎碎念，偏急躁，做事風(fēng)風(fēng)火火，納可，眠差，常有惡夢(mèng)，小便利，大便偏干，舌淡暗，舌體胖大，舌上痰涎欲滴，邊有瘀點(diǎn)，薄黃苔，脈細(xì)澀數(shù)。證屬下焦蓄血，治用桃核承氣湯加減。處方：桃仁 20 g，大黃10 g，桂枝 15 g，炙甘草10 g，芒硝(烊化)15 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g。囑下次月經(jīng)前1周連服4劑，水煎服，芒硝烊化之，日1劑，早晚空腹分服。服后爛便，臭穢，少腹拘急疼痛等不適較前明顯緩解，稍有隱痛，情緒穩(wěn)定，2天后月經(jīng)順暢，未見(jiàn)明顯痛經(jīng)，自覺(jué)神清氣爽。后服用苓桂術(shù)甘湯3周以調(diào)理之。

按：本案要點(diǎn)在于患者經(jīng)前腹痛、狂躁，經(jīng)后諸癥皆減。與傷寒論106條中“其人如狂，血自下，下者愈”相符，其小便自利，未傷及氣分，辨證為下焦蓄血證，予桃核承氣湯加減治療。方中以桃仁為君，善活血消瘀，為斬關(guān)奪將之品，正如《神農(nóng)本草經(jīng)疏》所載:“除卒暴擊血，破癥瘕，通月水，止痛?！惫鹬χ胰蕼赝ㄒ曰钛夷芷?jīng)_降逆下焦上犯心胸之穢濁之氣，大黃、芒硝、甘草合以調(diào)胃承氣湯泄熱逐瘀，輔以茯苓、白術(shù)健運(yùn)脾氣，調(diào)理水津之正常運(yùn)行，佐以當(dāng)歸補(bǔ)血、兼助桃仁起活血之功。全方共奏活血化瘀、泄熱通腑之效。之后考慮患者長(zhǎng)期瘀血阻滯，水津運(yùn)行失司，影響脾氣運(yùn)化，予苓桂術(shù)甘湯健脾蠲飲，調(diào)理中焦。

1.2案2筆者母親，女，51歲。2015年2月初診，訴近三年雙下眼瞼自覺(jué)跳動(dòng)不止，右下眼瞼尤甚，每遇突發(fā)或不愉之事時(shí)癥狀加重，不能自已。伴口中酸苦，近之異味明顯，咽中長(zhǎng)年干燥，自覺(jué)痰黏難咳，飲水不多，喜冷飲，納食不香。平素易驚，逢突發(fā)之事則心中怦怦然，逢不愉之事則左右難安、心煩不已，時(shí)有被筆者父親呵斥而驚懼不已，若逢欣愉之事則喜言若狂狀而不知自止。時(shí)有頭暈，遇風(fēng)加重，常覺(jué)身體困重乏力，時(shí)有腰酸痛，睡時(shí)難以轉(zhuǎn)側(cè)，多夢(mèng)，時(shí)有驚醒，大便偏干，夜尿頻急，異味重，4～6次/晚，舌質(zhì)紅，苔白黃相間偏膩，脈弦澀。辨證屬少陽(yáng)失樞、邪熱彌漫兼膽氣不足證，處方：柴胡10 g，黃芩20 g，黨參20 g，桂枝12 g，茯苓15 g，法半夏10 g，大黃10 g，煅龍骨(先煎)20 g，煅牡蠣20 g(先煎)，生姜10 g，大棗10 g，炮附子10 g，炙甘草10 g。上方水煎服，日1劑，早晚分服。連服5劑，下眼瞼跳動(dòng)等癥大有緩解，后原方連服4周，下眼瞼跳動(dòng)、口中酸苦、平素易驚等癥基本消失，但仍有腰酸痛、乏力、怕熱、喜冷飲，舌紅等表現(xiàn)，予長(zhǎng)期服用杞菊地黃丸調(diào)理后皆有改善。

按：本案患者癥狀較多，初看較為凌亂，無(wú)從下手，然仔細(xì)拾掇，其有眼臉跳動(dòng)，口酸苦，咽干，喜冷飲，口中異味，納一般，平素易驚，情緒易波動(dòng)，睡時(shí)難以轉(zhuǎn)側(cè)，據(jù)傷寒論263條“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”、傷寒論107條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，故辨證屬少陽(yáng)失樞、邪熱彌漫兼膽氣不足證，予柴胡加龍牡湯加減治療。方中以小柴胡湯清泄肝膽郁火，調(diào)暢三焦氣機(jī)，輔以大黃清泄陽(yáng)明胃熱，配上龍骨、牡蠣安神定驚，桂枝、茯苓、半夏、生姜通陽(yáng)化氣，淡附片溫補(bǔ)元陽(yáng)，黨參、大棗、甘草固護(hù)中焦。全方配伍達(dá)和解少陽(yáng)、溫膽安神、清泄胃熱之功。后考慮患者素體陰虛火旺，以杞菊地黃丸滋陰降火益腎、培本固元。

筆者經(jīng)治上述兩案，案中前者為狂，后者為驚，皆有精神神志方面的異常，用方從傷寒論106條、107條取之，效果頗佳。自覺(jué)甚為有趣，故以此而思之作出以下個(gè)人探析。

2　傷寒論106、107條之間的探析

2.1病因病機(jī)之聯(lián)系傷寒論106條本有表證，或未及時(shí)發(fā)汗解表，或藥不及病、解表力量不足，致表邪不解，內(nèi)陷于里化熱，與膀胱血分相結(jié)，形成太陽(yáng)腑證之蓄血證。心主神志與血脈，血熱激蕩，形成晦惡之氣上沖心胸，故見(jiàn)“其人如狂”，因血熱初結(jié)，其勢(shì)尚弱，故未見(jiàn)發(fā)狂，而機(jī)體尚有自我調(diào)節(jié)之機(jī)轉(zhuǎn)，或月事下、或便血、或尿血等“血之下”之機(jī)轉(zhuǎn)，血熱自有出路則見(jiàn)“下者愈”，若尚有表證，當(dāng)先解表，表解已，血蓄下焦，氣血凝聚，經(jīng)脈阻滯，熱迫于血，故見(jiàn)“少腹急結(jié)”，當(dāng)攻之，宜桃核承氣湯。傷寒論107條，外感病八九日，病程已屬綿長(zhǎng)，正邪紛爭(zhēng)日久，勢(shì)均力敵，表證不顯，正氣耗傷，里氣不調(diào)，氣機(jī)紊亂，經(jīng)絡(luò)阻滯，可能出現(xiàn)痞滿、腹脹、大便不暢等類似“內(nèi)實(shí)證”表現(xiàn)， 故醫(yī)者見(jiàn)之遂以下法攻之，邪熱隨之內(nèi)陷侵犯少陽(yáng)經(jīng)腑，少陽(yáng)經(jīng)脈循行胸脅，故見(jiàn)“胸滿”；少陽(yáng)膽腑受邪，膽氣受損，故見(jiàn)煩驚，煩者，驚之甚也，突出驚之程度尤重，疾病傳變以少陽(yáng)為主。太陽(yáng)經(jīng)表邪氣殘留存在，影響膀胱氣化，故見(jiàn)“小便不利”。邪熱侵犯陽(yáng)明胃腸，胃失和降，邪熱隨胃氣上犯心神，故見(jiàn)“譫語(yǔ)”。三陽(yáng)受邪，三焦氣血津液循行失司，氣機(jī)流轉(zhuǎn)不利，故見(jiàn)“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”。其以胸滿煩驚為第一癥狀，驚之見(jiàn)煩，膽氣傷得厲害，以少陽(yáng)病變?yōu)橹?，故以柴胡加龍骨牡蠣湯主之?/p>

二者皆因太陽(yáng)表證未及時(shí)解除，化生邪熱，邪熱伺機(jī)入里，皆有上沖心神致神志異常等機(jī)理。其中106條為邪熱循經(jīng)入腑與膀胱血分相結(jié)，形成下焦蓄血證，血熱之氣上沖而致“如狂”，此時(shí)太陽(yáng)經(jīng)表證已解，暫未傳及他經(jīng)；107條為邪熱入里侵犯周身，形成表里俱病、虛實(shí)互見(jiàn)之變證，以侵犯少陽(yáng)為主，邪熱彌漫三焦，傷及膽氣則“煩驚”，尚有在外之殘留表邪，在里陽(yáng)明胃腸之部分受邪，上侵心神則“譫語(yǔ)”，致三陽(yáng)同病，以少陽(yáng)失樞、邪熱彌漫為主要病機(jī)。

2.2癥狀之異同一、從精神神志來(lái)看，前者見(jiàn)“如狂”，后者見(jiàn)“煩驚”、“譫語(yǔ)”，表面上看皆為精神異常、咋咋呼呼等表現(xiàn)，難以分辨，實(shí)則不然。桃核承氣湯證中為血熱互結(jié)，血脈通于心，血熱上行沖擾于心，心神被擾，故時(shí)有狂妄、罵人、煩躁等“如狂”表現(xiàn)，但其血與熱初結(jié)，以熱為主，故未見(jiàn)“發(fā)狂”，言語(yǔ)行為仍有理智，未達(dá)打罵親疏、登高棄衣等程度。而柴胡加龍骨湯證中為少陽(yáng)受邪、邪熱彌漫、膽氣不利為主，兼有陽(yáng)明邪熱，膽氣虛得厲害，易受驚嚇，稍有異動(dòng)，則心怦怦然，蘆培峰[1]認(rèn)為“煩”類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“焦慮”，認(rèn)為“驚”每與悸相連，指因害怕而心跳得厲害。其次，陽(yáng)明熱邪上犯心神，則時(shí)有胡言亂語(yǔ)、語(yǔ)出無(wú)倫等表現(xiàn)。前者以狂妄煩躁為主，后者以易受驚嚇為主。二、從小便來(lái)看，106條為下焦蓄血，病及血分，未傷及膀胱氣分，膀胱氣化功能正常，故小便可。而107條為三陽(yáng)受邪，太陽(yáng)氣機(jī)不利，膀胱氣化失司，故小便不利，可見(jiàn)小便不暢、小便少等癥。三、從病位上看，106條言“少腹急結(jié)”，血熱互結(jié)于下焦，氣血阻滯，經(jīng)脈拘急，故見(jiàn)少腹部拘急痞結(jié)不適，病位在下。107條以“胸滿”為第一癥狀，為少陽(yáng)經(jīng)循行胸脅，經(jīng)氣不利，邪熱彌漫三焦所致，病位在上。

2.3方中桂枝、大黃之用藥特點(diǎn)桃核承氣湯與柴胡加龍骨牡蠣湯皆使用桂枝、大黃，其中桂枝在兩方中皆有通陽(yáng)化氣、平?jīng)_降逆之功，前者少取桂枝通陽(yáng)化氣之性，輔佐桃仁活血化瘀，氣得利，則血得活，合之共奏理氣活血之功，曾姣飛[2]認(rèn)為“桂枝之用，通行血脈，以破瘀結(jié)”之說(shuō)最切合方義。再者，106條病機(jī)為血熱互結(jié)于下焦，其為初結(jié)，其勢(shì)漸長(zhǎng)，極易激蕩而滋生穢濁上沖之氣，桂枝能起平?jīng)_降逆之功，間接地治療“如狂”等精神癥狀；另外，桂枝與硝、黃同用，相反相成，桂枝得硝、黃則溫通而不助熱，硝、黃得桂枝則寒下而不涼遏。107條取桂枝通陽(yáng)化氣配合茯苓、半夏以通調(diào)三焦水道，蠲化痰飲，另外，其為少陽(yáng)邪熱彌漫，上沖心胸而煩驚，取桂枝以平?jīng)_降逆，除外，桂枝在方中可有透邪出表之功，輔以柴胡祛除殘存之表邪。正如《本草疏證》：“其用之道有六：曰和營(yíng)、曰通陽(yáng)、曰利水、曰下氣、曰行瘀、曰補(bǔ)中”。

大黃在兩方中皆有泄熱之義。桃核承氣湯以桃仁、桂枝合調(diào)胃承氣湯而成，其取大黃之泄熱之功，兼以其活血推陳致新之利，以散下焦之血熱之結(jié)，則邪熱與瘀血不得上擾心神，“如狂”等癥得解。其合以芒硝、甘草以成調(diào)胃承氣湯以泄熱為主，而非以通腑，當(dāng)見(jiàn)微利，實(shí)乃因血熱初結(jié)，熱勢(shì)較盛，而尚未成腑實(shí)之證罷了。柴胡加龍骨牡蠣湯中以小柴胡湯為基底，清疏肝膽郁火，輔以大黃以泄陽(yáng)明胃腸之熱邪，胃熱得清，則“譫語(yǔ)”等癥自除，另外，其可清三焦之郁熱，配合小柴胡湯以和解少陽(yáng)、調(diào)達(dá)三焦之功。正如《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！?/p>

2.4臨床應(yīng)用二者在臨床上皆廣泛用于精神神志方面的疾病，如癲癇、精神分裂癥、神經(jīng)官能癥、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、抑郁癥、焦慮癥、躁狂癥、失眠、更年期綜合征等[3，4]。桃核承氣湯除精神類疾病外，在臨床上外科、骨傷科、五官科、皮膚科均得到廣泛應(yīng)用,在內(nèi)科又涉及到心血管、泌尿、內(nèi)分泌、消化、代謝、血液等學(xué)科方面的疾病[5]；柴胡加龍骨牡蠣湯在心臟疾病、非糜爛性胃食管反流病、尿道綜合征等疾病[6]的治療方面有很好的療效。這充分說(shuō)明了經(jīng)方臨床應(yīng)用的廣泛性。

3　結(jié)語(yǔ)

《傷寒論》大篇幅地論述了太陽(yáng)病，其以六經(jīng)之首，主人體一身之表，為六經(jīng)之藩籬，外邪侵犯，太陽(yáng)首當(dāng)其沖，故太陽(yáng)病最為常見(jiàn)，兼證變證也最為多見(jiàn)。從傷寒論條文順序來(lái)看，106、107條一前一后，皆可用于神志異常類疾病的治療，筆者大膽猜測(cè)當(dāng)年張仲景所遇桃核承氣湯證的患者與柴胡加龍骨牡蠣湯證的患者疾病發(fā)生發(fā)展、癥狀、用藥等頗有相似之處，故特以前后相照，以告示后人也。

[1]蘆培峰. 張仲景精神疾病論治述要[J]. 光明中醫(yī), 2007,22(11):6-8.

[2]曾姣飛. 淺析桃核承氣湯中桂枝的作用[J]. 光明中醫(yī), 2011,26(12):2571.

[3]丁德正. 桃核承氣湯在精神疾病中的應(yīng)用[J]. 河南中醫(yī), 2008,28(3):21-22.

[4]蔣例芹, 張?，? 柴胡加龍骨牡蠣湯臨床應(yīng)用[J]. 光明中醫(yī), 2009,24(4):724-725.

[5]儲(chǔ)全根. 近10年來(lái)桃核承氣湯臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2005,24(1):51-54.

[6]方文巖. 柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志, 2013,25(8):743-745.

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(廣州 510000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.011

1003-8914(2016)-16-2321-03

(本文校對(duì)：肖團(tuán)有2015-12-07)