田曉瑩　路　波

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路波主任用加味滋腎清肝飲經(jīng)驗(yàn)舉隅

田曉瑩1路波2

滋腎清肝飲為清代中醫(yī)臨床家高鼓峰著名的治腎三方之一，偏重內(nèi)因，重視臟腑功能失調(diào)。路波主任醫(yī)師為陜西省中醫(yī)院長(zhǎng)安米氏內(nèi)科負(fù)責(zé)人，曾師從于長(zhǎng)安米氏內(nèi)科流派傳承人米烈漢教授，臨床擅長(zhǎng)治療各種內(nèi)傷疑難雜病，辨證施治，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，古方今用，加減有度，靈活運(yùn)用滋腎清肝飲加味治療虛勞、消渴、眩暈、月經(jīng)不調(diào)，療效可靠，從根本上減輕患者痛苦。

路波；滋腎清肝飲；中醫(yī)藥療法

1　出處

“滋腎清肝飲”方最早出自清·高鼓峰《四明心法》，用于肝郁化火傷陰，證見(jiàn)胃痛，脅痛，口苦，咽干，心煩失眠或夜夢(mèng)紛紜，體中忽熱忽止；而“滋水清肝飲”出自《醫(yī)宗己任編》卷六西塘感癥(上)·感癥本病，陰虛肝郁，脅肋脹痛，胃脘疼痛，咽干口燥。兩方一字之差，但辨證、功效及主治病癥皆相同，從中醫(yī)基礎(chǔ)來(lái)說(shuō)水液是體內(nèi)正常液體的總稱。腎主水液，從廣義來(lái)講，是指腎為水臟，泛指腎具有藏精和調(diào)節(jié)水液的作用。從狹義而言，是指腎主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝的功能?！夺t(yī)宗己任編》為清·楊乘六輯，王汝謙補(bǔ)注，輯評(píng)清代著作高鼓峰《四明心法》等四本著作。故兩方實(shí)為一方。本方是由滋陰養(yǎng)腎之六味地黃丸合疏肝清肝之丹梔逍遙散加減而成，全方共奏滋陰補(bǔ)腎，疏肝清熱之效。方中以六味地黃丸滋養(yǎng)肝腎之陰，去茯苓加茯神健脾益氣兼以安心神和丹梔逍遙散去薄荷、白術(shù)，疏肝清熱，養(yǎng)血柔肝，配合酸棗仁寧心安神，梔子降火，柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍、酸棗仁養(yǎng)血柔肝，宜陰虛之郁證。方名上直言臟腑之名，組成以六味地黃丸、丹梔逍遙散、補(bǔ)肝湯為一體，實(shí)為滋水涵木，滋陰解郁之良方。

2　路波主任運(yùn)用加味滋腎清肝飲的經(jīng)驗(yàn)

老師臨床運(yùn)用該方加黃芩和炒白術(shù)。老師認(rèn)為：五行中肺屬金，肝屬木，腎屬水，肺為腎之母，金水相生，滋水可以涵木?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。[1]”本方中加黃芩，清肺火以護(hù)腎陰。肺主治節(jié)，主津液輸布，肺為水之上源，腎為水之下源，腎水虧乏，虛火妄動(dòng)，火逆上沖,火傷及肺,水之上源為虛火耗散,則津失輸布,五臟失潤(rùn)?！端貑?wèn)·病能論》說(shuō)：“肺為藏之蓋也。[2]”肺位于胸腔，覆蓋五臟六腑之上，位置最高，因而有“華蓋”之稱。肝為剛臟，喜柔惡剛，其氣主升主動(dòng)，易亢易逆。此處運(yùn)用黃芩清上焦肺火，清肅肺氣以抑制肝氣上逆，助柴胡、白芍柔肝，佐金以平木。另外黃芩性燥，能防滋補(bǔ)藥產(chǎn)生滯膩之弊。故該方加黃芩后滋而不膩，行而不燥，補(bǔ)消兼顧，為補(bǔ)益肝腎，清降虛火的妙方[3]；蓋脾胃為后天之本，氣血生化之源，李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中說(shuō)：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由勝也。”[4]故老師在本方中加炒白術(shù)溫中健脾和胃，以防滋補(bǔ)藥滋膩太過(guò)，有礙于脾胃運(yùn)化。尤其在虛勞病的治療中兼顧脾胃，則氣血充足，五臟六腑陰平陽(yáng)秘，脾胃為氣血生化之源，治療的同時(shí)顧護(hù)脾胃之氣，使生化有源，留一份胃氣，有一份生機(jī)[5]。

3　組方分析

本方以熟地黃為君藥，滋陰補(bǔ)血，益精填髓，滋養(yǎng)肝腎，壯水之主，以制陽(yáng)光。以山萸肉、柴胡和炒酸棗仁為臣藥，山萸肉補(bǔ)益肝腎，澀精固脫，滋養(yǎng)肝陰，助君藥滋陰補(bǔ)血填精；柴胡疏肝理氣、清解肝熱，助君藥滋水以涵木；炒酸棗仁助君藥滋腎清肝，兼以養(yǎng)心安神。以炒山藥、當(dāng)歸、生白芍、茯神、牡丹皮、炒黃芩、炒白術(shù)為佐藥，其中炒山藥、茯神和炒白術(shù)健脾益氣，滋脾陰、防膩胃，兼以安心神；當(dāng)歸、生白芍、炒酸棗仁養(yǎng)血柔肝，助柴胡清肝熱以護(hù)肝陰；炒黃芩善清上焦之火,以護(hù)水之上源，與焦梔子相伍可加強(qiáng)清心火之力，與柴胡相配有清疏肝膽之功；牡丹皮清熱、涼血、和血，防止進(jìn)一步陰傷。以焦梔子和澤瀉為使藥，焦梔子入肝、心、肺、胃經(jīng)，清熱，瀉火，涼血，清泄三焦之火邪，引諸藥入肝以清肝；澤瀉入腎、膀胱經(jīng)，利水、滲濕、泄熱，引諸藥入腎以滋腎。全方共奏滋陰補(bǔ)腎養(yǎng)血，疏肝清熱之效。

免煎顆粒(廣東一方制藥)具有攜帶方便，使用簡(jiǎn)便，藥物有效成分穩(wěn)定，不易揮發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，故選用免煎顆粒治療疾病[6]。

4　臨床驗(yàn)案舉隅

4.1虛勞王某，女50歲。2014年1月18日初診?；颊咴陆?jīng)紊亂，半年，行經(jīng)前雙下肢發(fā)涼、頭暈2月，乏困無(wú)力，心慌，怕冷，顏面發(fā)麻，氣短，納可，睡眠差，入睡困難，大便調(diào)，小便無(wú)力，舌紅苔白，脈細(xì)弦，雙寸澀。診斷：虛勞。肝腎不足，瘀血阻絡(luò)證。予以滋補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)，方用滋腎清肝飲加丹參、天麻各1包(免煎顆粒)，14劑(免煎)，開(kāi)水沖服，每日2次，每次1劑。二診：患者訴心慌，顏面發(fā)麻，雙下肢發(fā)涼較前好轉(zhuǎn)，偶有雙足發(fā)麻，頭暈，小便無(wú)力，夜休約4～5小時(shí)，效不更方，繼用上方28劑(免煎)，開(kāi)水沖服，每日2次，每次1劑。三診：頭暈，雙足發(fā)麻好轉(zhuǎn)，后依患者病情，依首方加減，再服14劑鞏固療效，隨訪未再反復(fù)。

4.2消渴葉某，女，51歲。2016年1月23日初診，血糖不穩(wěn)定1周，空腹血糖波動(dòng)在8～9mmol/L，餐后血糖波動(dòng)在10～13mmol/L，自服二甲雙胍，0.5 g/次，每日3次，血糖控制不佳，既往有糖尿病20余年?，F(xiàn)癥：乏困無(wú)力，夜休差，入睡困難，便秘3～4日1次，便質(zhì)干，食納可，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈右弦細(xì)數(shù)，左細(xì)數(shù)，關(guān)尺無(wú)力。診斷：消渴，肝腎不足證。給予滋補(bǔ)肝腎，清熱平肝，處理：①滋腎清肝飲各1包，14劑(免煎)，每日2次，每次1劑。②西藥繼用二甲雙胍。二診：空腹血糖波動(dòng)在8mmol/L左右，餐后血糖波動(dòng)在8～9mmol/L，乏困較前改善，夜休約4～5小時(shí)，便軟成形，2～3天1次，偶有雙下肢麻木感，方用滋腎清肝飲加丹參，牛膝各1包，30劑(免煎)，每日2次，每次1劑。三診：患者夜休改善，餐后血糖正常，空腹血糖波動(dòng)在7mmol/L。繼服上方30劑(免煎)，每日2次，每次1劑。電話隨訪，血糖基本穩(wěn)定。

4.3眩暈郭某，女，53歲。2015年11月23日初診。頭暈5年，5年間頭暈間斷發(fā)作，以血壓升高時(shí)較多見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，偶有惡心、口苦，腰部酸困不適，雙眼干澀，以夜間較明顯，入睡困難，多夢(mèng)易醒，二便調(diào)，舌紅，少苔，舌中裂紋，舌下絡(luò)脈迂曲，脈浮細(xì)。輔助檢查：血脂：TG1.85mmol/L,腎功示：尿素2.7mmol/L，測(cè)血壓為BP：130/80mmHg。診斷：眩暈，肝腎不足證，法以滋補(bǔ)肝腎，清肝疏肝，方用滋腎清肝飲加枸杞子、白菊花各1包，14劑(免煎)，每日2次，每次1劑。二診：頭暈明顯減輕，腰困不適明顯好轉(zhuǎn)，偶有雙眼干澀，夜休較前稍有改善，大便成形，每日1次。舌質(zhì)紅，苔薄白，舌中裂紋，舌下絡(luò)脈迂曲，散在瘀點(diǎn)，右脈沉弦，左脈沉。處理：繼用上方加丹參1包，18劑(免煎)，每日2次，每次1劑。后電話隨訪，患者頭暈好轉(zhuǎn)。

4.4月經(jīng)不調(diào)楊某，女，48歲。2016年2月24日初診。經(jīng)量多5月余，5月來(lái)出現(xiàn)月經(jīng)量多，月經(jīng)周期不規(guī)律，行經(jīng)期10～30天不等，量多，伴血塊，無(wú)痛經(jīng)，伴腦鳴，頭昏，以右側(cè)較為明顯，心煩，易怒，乏困無(wú)力，反復(fù)唇炎，既往有高血壓半年余，最高收縮壓為150mmHg左右，未服用降壓藥，曾用激素治療，具體不詳，效果不佳，食納可，夜休可，夜尿多，大便調(diào)，近1年來(lái)，平素怕冷，氣短，乏困無(wú)力，無(wú)心慌、胸悶。舌淡紅，苔白，邊略有齒痕，舌體瘦小，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。BP：140/100mmHg。末次月經(jīng)2016年1月24日。診斷：月經(jīng)不調(diào)，肝腎不足證。法當(dāng)補(bǔ)益肝腎，清肝疏肝，處理：①性激素系列，血流變，血常規(guī)，肝功系列，腎功系列，甲功系列，心電圖；②滋腎清肝飲各1包，4劑(免煎)，每日2次，每次1劑。二診：乏困較前明顯好轉(zhuǎn)，心煩易怒較前緩解，唇炎較前減輕，仍有腦鳴，頭暈，氣短，怕冷，食納可，夜休可，舌淡紅，苔白，脈細(xì)數(shù)，BP：145/90mmHg，性激素系列(-)，血流變(-)，肝功系列(-)，腎功系列(-)，甲功系列(-)，血常規(guī)：RBC2.98×1012，心電圖：心率106次/分，ST段改變。婦科B超：子宮小肌瘤，雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。效不更方，繼用滋腎清肝飲加黃芪、當(dāng)歸、仙茅、淫羊藿各1包，28劑(免煎)，每日2次，每次1劑。三診：上述頭暈、腦鳴，較前緩解，氣短緩解，唇炎未再出現(xiàn)。繼服上方1月，電話隨訪，月經(jīng)量正常，月經(jīng)周期規(guī)律。

按：虛勞、消渴、眩暈、月經(jīng)不調(diào)為不同疾病，在各自的發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)了相同的病機(jī)，因而采用同一方法治療，這就是中醫(yī)學(xué)理論中的“異病同治”。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的靈魂，是指導(dǎo)臨床診治疾病的基本法則，正所謂“證同治亦同”，故而看似不同的疾病，卻可以用相同的方劑治療，路波主任靈活運(yùn)用本方以培補(bǔ)先天為主，補(bǔ)中兼泄，古為今用，加減有度，值得學(xué)習(xí)借鑒。

[1]素問(wèn)·經(jīng)脈別論第二十一[M].田代華整理.北京：人民衛(wèi)生出版社,2015：45.

[2]素問(wèn)·病能論第四十六[M].田代華整理.北京：人民衛(wèi)生出版,2015：91.

[3]路波,沈璐.米烈漢主任醫(yī)師運(yùn)用加味滋腎清肝飲經(jīng)驗(yàn)拾萃[J].陜西中醫(yī)，2006，27(3):320-321.

[4]金·李東垣.脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論[M].文魁，丁國(guó)華整理.北京：人民衛(wèi)生出版社,2015：4.

[5]王浩, 張念志,紀(jì)娟,等，從脾論治慢阻肺的概述[J].光明中醫(yī)，2015，30(11)：2476-2479.

[6]常月蒲，路波.路波主任醫(yī)師用免煎銀翹散加減治療亞甲炎的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī)，2015，30(1)：25-26

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院研究生2014級(jí)(咸陽(yáng) 712046);2.陜西省中醫(yī)院長(zhǎng)安米氏內(nèi)科(西安 710003)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.013

1003-8914(2016)-20-2934-03

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2016-04-08)