董娟娟　齊　容　張小花　武權(quán)生△

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武權(quán)生教授從氣血辨治婦科惡性腫瘤根治術(shù)后下肢淋巴水腫經(jīng)驗

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介紹武權(quán)生教授運用中醫(yī)藥內(nèi)服外敷治療婦科惡性腫瘤根治術(shù)后下肢淋巴水腫的經(jīng)驗。武教授強調(diào)在病因病機上以“氣(氣郁、氣虛)、血(血瘀、血虛)、濕、熱”錯雜為主，進而分期歸因；治療上從氣血辨治，病證結(jié)合，期型合參，標(biāo)本兼顧，急性期治以清熱利濕、理氣化瘀，恢復(fù)期則以益氣養(yǎng)血、通陽活絡(luò)為主，精當(dāng)辨證用藥，驅(qū)邪而不忘扶正，使氣血調(diào)和、濕熱俱祛則腫消，攻補兼施，取效甚捷。

婦科惡性腫瘤；下肢淋巴水腫；武權(quán)生；中醫(yī)藥療法

武權(quán)生教授是甘肅省名中醫(yī)，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、科研、教學(xué)工作多年，崇讀中醫(yī)經(jīng)典，扎根臨床，對婦科惡性腫瘤根治術(shù)后下肢淋巴水腫的診治有豐富的經(jīng)驗，注重從氣血辨證論治。筆者有幸跟武教授學(xué)習(xí)，并整理研讀其相關(guān)著作與原始醫(yī)案，總結(jié)婦科惡性腫瘤根治術(shù)后下肢淋巴水腫病因病機特點，歸納出病證結(jié)合、分期歸因、期型合參的辨治方法，現(xiàn)分述如下。

1　分期歸因，謹(jǐn)查病機

婦科惡性腫瘤常見的類型有宮頸癌、卵巢癌與子宮內(nèi)膜癌等，根治性手術(shù)是主要治法，其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療都包括盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。下肢淋巴水腫(Lower Limb Lymphedema，LLL)是婦科惡性腫瘤根治術(shù)后常見并發(fā)癥之一，因根治術(shù)造成淋巴管狹窄、閉塞及纖維化，使下肢遠端淋巴回流受阻而引起組織腫脹。由于缺乏統(tǒng)一的評估及診斷標(biāo)準(zhǔn)，加之腫瘤的型、期與術(shù)式等多不相同，該病的發(fā)生率差異較大，約1.2%～49%[1]。按病程進展分三期，Ⅰ期：凹陷性水腫，抬高肢體可大部分或完全緩解，無明顯皮膚改變；Ⅱ期：非凹陷性水腫，抬高肢體不能緩解，皮膚明顯纖維化；Ⅲ期：肢體不可逆性水腫，反復(fù)感染，皮膚及皮下組織纖維化和硬化，呈典型“象皮腿”。常給患者造成外觀異常、反復(fù)感染和下肢功能障礙等痛苦，嚴(yán)重者可發(fā)生慢性潰瘍，遷延難愈，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。因其病癥的長期性和治療上的頑固性，在臨床中應(yīng)提高防治的有效性。

本病屬中醫(yī)“水腫”“腳氣”等范疇，常見于婦科惡性腫瘤根治術(shù)后以下肢淋巴水腫為主癥者，大多醫(yī)家認(rèn)為濕停下焦是直接病機，但因何致濕？針對于此，武教授據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，存在兩條思路，其一為重視與氣血的辨證關(guān)系，指出水濕雖為下肢淋巴水腫形成之關(guān)鍵，然亦不可忽視病邪之滋生化源，且病程日久，易于反復(fù)，常氣血同病，多臟受累，因果相干；其二為重視發(fā)病過程中所生濕、熱等實邪對水腫形成的直接作用。所謂水不自行，賴氣以動；《血證論》曰：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”，因此本病是全身氣血運化功能障礙的一種表現(xiàn)，以“氣(氣郁、氣虛)、血(血瘀、血虛)、濕、熱”錯雜為主。急性期多為氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊，恢復(fù)期則以氣血虧虛、脈絡(luò)瘀阻為主。瘀血阻滯，三焦水道不利，往往可使水腫頑固難愈，故脈絡(luò)瘀阻為主要病機，貫穿本病發(fā)生發(fā)展之始終。病機性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實，以氣血虧虛為本，濕、熱、郁、瘀為標(biāo)。武教授主張分期歸因，病因病機多見于以下兩種。

1.1急性期(氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊)在急性期，氣郁是根本原因，濕、熱、瘀是病理產(chǎn)物，氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊乃其病機。關(guān)于水腫因于氣郁而致濕、熱自古多有論述，《雜病證治準(zhǔn)繩》曰“是故腎經(jīng)受邪，則下焦火氣郁矣，火氣郁則水精不得四布而水聚矣?！薄端貑栃C原病式》亦指出“腫脹，熱盛于內(nèi)，則氣郁而為腫也，陽熱氣甚……皆腫脹之象也。”女子以肝為先天，又術(shù)后焦慮抑郁多見[2]，則肝火易挾脾濕下注，兩因相感，氣滯濕停，濕郁化熱，或濕熱郁遏久羈成毒，三焦為之壅滯，氣化失常，水濕內(nèi)聚，流注下肢，水津外溢，浸漬肌膚發(fā)為腫脹。

1.2恢復(fù)期(氣血虧虛、脈絡(luò)瘀阻)武教授臨證密循病勢，恢復(fù)期雖實邪大泄，然術(shù)后多不思飲食重傷脾，脾虛不能敷布津液反聚為濕；或日久臥床，有礙腎陽敷布，不能化氣行水，水聚而從其類，泛溢而為水腫。如張景岳曰：“水不能化，因之氣虛”。女子以血為本，經(jīng)帶胎產(chǎn)，數(shù)脫陰血，加之術(shù)中耗氣傷血，脈中氣血不足則行不暢，營中之陰停滯而為水；反之，瘀阻脈絡(luò)，氣血無以運行，濕凝水聚，則為脹為腫。在重度水腫患者中，血脈瘀阻甚至是導(dǎo)致水腫頑固難消的首要因素，虛、瘀錯雜，使病情往復(fù)纏綿，故氣血虧虛、脈絡(luò)瘀阻是恢復(fù)期下肢淋巴水腫的重要成因。

2　期型合參，辨證論治

前人論水腫為病，多著眼于臟腑，然療效大多一般?！督饏T要略·水氣病》突出“氣”在水腫發(fā)病上的重要性，并提出“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”為水腫的治則，說明了人體氣機以通為貴，治水腫當(dāng)先理氣。武教授以氣血辨治為主，總結(jié)出臨床上以氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊型和氣血虧虛、脈絡(luò)瘀阻型多見，前者屬急性期濕、熱、郁、瘀等邪氣實，多表現(xiàn)為下肢腫脹，皮膚繃緊光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)，常用自擬濕熱瘀阻方加減以清熱利濕、理氣化瘀以疏導(dǎo)；后者屬恢復(fù)期氣血不足而兼瘀，多表現(xiàn)為下肢水腫，按之凹陷不易恢復(fù)，勞累后加重，小便短少或增多，面色萎黃或白，神疲肢倦，舌質(zhì)淡，體胖，苔白膩或白滑，脈弦細或沉遲無力，用自擬黃芪桂枝溫補方加減以益氣養(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò)以固本。如此則順應(yīng)下肢淋巴水腫病程進展，期型合參，分期施治，標(biāo)本兼顧，藥變隨宜，取得了滿意的療效。

2.1急性期(疏流清源)清熱利濕、理氣化瘀以疏通樞機清其病源是急性期的重要治法，選用自擬的濕熱瘀阻方，本方藥由四逆散、四妙丸、大黃牡丹皮湯加減組合而成。選四逆散之柴胡疏肝理氣，透達郁陽；枳實理氣解郁，泄熱散結(jié)，二者一升一降，運轉(zhuǎn)樞機；原方本為白芍，因其酸澀易斂邪，故易為赤芍清熱涼血，活血祛瘀，與柴胡相配，一氣一血，使氣血調(diào)和；炙甘草益氣和中緩急，調(diào)和諸藥；加川楝子、白蒺藜疏肝散郁，行氣泄熱以加強四逆散平肝解郁、透達郁陽之力。取四妙丸中黃柏、蒼術(shù)即二妙散也，清熱燥濕；牛膝補肝腎，祛風(fēng)濕，為引經(jīng)藥，使?jié)?、熱、瘀下行而解；薏苡仁利濕舒筋；加茯苓、澤瀉利水滲濕泄熱，使?jié)駸嶂皬男”愣?，助四妙丸清下焦?jié)駸嶂Α翊簏S牡丹皮湯中大黃攻下利濕，清熱解毒，逐瘀通經(jīng)，不需后下，以免瀉下之力過強而傷正氣，與諸藥同下取其緩瀉之功；冬瓜仁、桃仁利濕通便、活血祛瘀，三藥合用使諸邪從大便而走；加夏枯草、紅藤、敗醬草和虎杖清熱解毒，活血通絡(luò)，以增大黃牡丹皮湯瀉熱逐瘀、散結(jié)消腫之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，紅藤[3]具有抗菌抗炎及鎮(zhèn)痛作用；敗醬草[4]能減弱免疫細胞的滲透性發(fā)揮抗炎作用；虎杖[5]有較強的抗菌抗病毒活性，能擴血管抗血栓。武教授在利水消腫之際，顧及本病遷延導(dǎo)致的感染潰爛之變，故用具有抗菌消炎、改善微循環(huán)藥理作用的紅藤、敗醬草、虎杖等中藥，古今合璧，體現(xiàn)了“治未病”的理論思想。本方濕、熱、郁、瘀同治，寓活血于理氣之中，寄清熱于利濕之中，擬下、清、消等法于此。全方氣、血兼顧，清、利并進，使氣暢而血調(diào)、水除而腫消。須于急性期服用，順應(yīng)病勢則諸邪易去，收效更佳。

2.2恢復(fù)期(固本善后)武教授指出：急性期邪實勿補，恢復(fù)期正虛勿泄。病久耗氣傷血，氣虛血運不暢，導(dǎo)致瘀血阻于脈道，營血回流受阻為腫等病變，故恢復(fù)期當(dāng)益氣養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)固其本，以免復(fù)發(fā)。無論病起何臟，四臟相移，必歸脾腎?！毒霸廊珪诽岢觥八[證以經(jīng)血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補腎，此正法也?！比羝⒛I虛損失運，所攝皆可化濕，濕邪黏滯，則利濕消腫枉矣。故以固下補腎益氣、轉(zhuǎn)旋運脾養(yǎng)血為主，配以通陽活絡(luò)法，選用自擬黃芪桂枝溫補方加減，本方由四物湯、四君子湯與黃芪桂枝五物湯加減而成。選四物湯中白芍養(yǎng)血溫經(jīng)，和營理血，開陰結(jié)，與桂枝等溫陽藥同用，引陽入陰，以消陰翳使三焦氣順，水調(diào)濕除而腫自消；當(dāng)歸補血活血，通經(jīng)行滯，為補血圣藥；熟地黃補血滋陰、填精益髓；加雞血藤活血舒筋，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，以增四物養(yǎng)血活血之功。用四君子湯中黨參健脾益氣，養(yǎng)血生津；白術(shù)、甘草健脾益氣化濕。受葉天士《臨證指南醫(yī)案》通陽法啟發(fā)，其言“太陽司開，陽明司闔，濁陰彌漫，通腑即是通陽，對于脾腎陽虛，膀胱氣化不通者，取仲景之黃芪桂枝五物湯加減”，故取黃芪益氣扶正，健脾升陽，以利水消腫，通營衛(wèi)二氣，功專氣虛血滯等；桂枝甘溫助陽，透達營衛(wèi)，溫經(jīng)通絡(luò)，能振奮氣血，與黃芪為伍，外輔衛(wèi)陽固表，內(nèi)助溫腎利水；大棗、生姜甘溫，養(yǎng)血益氣，溫中燥濕，以助黃芪、桂枝之功；加枸杞子、桑寄生入腎益精助陽，走肝補血滋脈；鹿角霜益腎助陽，活血消腫，補而不滋膩；巴戟天、菟絲子補腎助陽祛濕；陳皮理氣健脾燥濕。據(jù)報道，當(dāng)歸[6]可增強細胞免疫功能，其組分當(dāng)歸多糖能顯著促進混合淋巴細胞和T細胞的增殖反應(yīng)；鹿角霜[7]用于惡性腫瘤的白細胞減少癥，并促進潰瘍傷口愈合再生；桑寄生[8]中的磷脂成分能增強人體淋巴細胞DNA的合成而促進機體免疫功能。選用具有增強免疫功能、增加血細胞含量藥理作用的中藥，避免根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及化療期間白細胞減少癥的形成。治其病而不局限于所見之癥，放眼于疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后，體現(xiàn)了中醫(yī)的“整體觀念”。全方以平補陰血之四物湯、辛香益氣之四君子湯及適量溫陽活血之品相配，共奏補腎健脾、益氣養(yǎng)血、通陽活絡(luò)之效，動靜結(jié)合，補血而不滯血，活血而不傷血，溫而不燥，滋而不膩，氣血得實，樞機運轉(zhuǎn)，則水自行，療效鞏固，無遷延復(fù)發(fā)之患。須于恢復(fù)期服用，服后諸癥有緩者，可循方繼進。

2.3外敷上述中藥2煎取汁后，將剩余藥渣裝入紗布袋蒸熱45℃左右，趁熱外敷患肢20min，使藥力直達病所，以增通經(jīng)活絡(luò)、利水消腫之效。療程與口服湯藥同步，一日1劑，早晚分敷。

3　病案舉例

楊某，57歲，2015年4月28日初診：主訴：“子宮內(nèi)膜癌”根治術(shù)后9天，伴右下肢腫脹2天?；颊咭颉白訉m內(nèi)膜癌”于4月19日行腹腔鏡廣泛全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見：子宮正常大小，雙側(cè)附件外觀未見明顯異常，遂行上述手術(shù)，腹腔沖洗液行細胞學(xué)檢查，未見惡性腫瘤細胞，術(shù)程順利，出血50ml，留置“T”引流管一根。術(shù)后病檢：子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀腺癌，浸潤深度，占子宮肌層<1/2，宮頸管(-)，淋巴管(-)，神經(jīng)(-)，血管(-)；雙側(cè)卵巢、大網(wǎng)膜未見明顯異常；左側(cè)盆腔淋巴結(jié)13個，癌轉(zhuǎn)率0/13；右側(cè)盆腔淋巴結(jié)12個，癌轉(zhuǎn)率0/12。查B超：右側(cè)髂窩囊性占位，考慮淋巴囊腫，并提示右下肢無血栓形成。中醫(yī)四診合參可見：右下肢腫脹，皮膚繃緊光亮，休息和抬高患肢都不能使腫脹消退，無肢體疼痛，胸脘痞悶，腹脹納差，煩熱口渴，眠差，小便短赤，大便干結(jié)，舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：下肢淋巴水腫(Ⅱ期)；中醫(yī)診斷：水腫，辨證屬濕熱內(nèi)蘊、氣滯血瘀型；治則：清熱利濕、理氣化瘀；方選濕熱瘀阻方加減：柴胡、川楝子、白蒺藜、夏枯草各12 g，赤芍、黃柏、川牛膝、紅藤、冬瓜仁、虎杖、澤瀉、茯苓各15 g，枳實、蒼術(shù)、桃仁各10 g，薏苡仁30 g，敗醬草25 g，大黃、甘草各6 g。6劑，每日1劑，水煎，早、晚分服。6劑藥渣蒸熱外敷患肢20 min,每日1劑，早、晚分敷。

2015年5月4日二診：訴服藥后寐可，煩熱口渴癥狀消失，右下肢腫脹較前減輕，脛前凹陷性水腫不明顯，皮色略暗，皮溫可，勞累后加重，小便增多，面色晦滯，神疲肢倦，舌質(zhì)淡嫩，苔白滑，脈沉細無力。西醫(yī)診斷：下肢淋巴水腫(Ⅰ期)；中醫(yī)診斷：水腫，辨證屬氣血虧虛、脈絡(luò)瘀阻型；治則：益氣養(yǎng)血，通陽活絡(luò)；方選黃芪桂枝溫補方加減：黃芪35 g，黨參、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、枸杞子、鹿角霜、桑寄生、續(xù)斷、鹽菟絲子、巴戟天各15 g，雞血藤30 g，白術(shù)18 g，桂枝、大棗各9 g，陳皮、甘草各6 g。7劑，每日1劑，水煎，早、晚分服。7劑藥渣蒸熱外敷患肢20 min,每日1劑，早、晚分敷。

2015年5月11日三診：訴右下肢腫脹明顯減輕，諸癥好轉(zhuǎn)，納佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄潤。復(fù)查B超：雙側(cè)髂窩未見異?；芈暋Ｉ戏綔p鹿角霜、雞血藤，當(dāng)歸降至12 g，囑患者調(diào)飲食，勿勞累，暢情志。連續(xù)治療半月，隨訪6月未復(fù)發(fā)。

4　討論

下肢淋巴水腫為婦科惡性腫瘤根治術(shù)后多發(fā)病，易復(fù)發(fā)，須因人之體質(zhì)、病性之寒、熱、虛、實之異全面診治，不可一概而論。武教授本著“有諸外必本于內(nèi)”的原則，治療上以中藥內(nèi)服外敷為主，病證結(jié)合、期型合參、攻補兼施、標(biāo)本兼治，認(rèn)為本病以“氣(氣郁、氣虛)、血(血瘀、血虛)、濕、熱”錯雜為主，急性期肝郁挾脾濕下注，氣化失常而瘀滯脈絡(luò)，濕郁化熱遏久成毒，水津外漬發(fā)為腫脹，辨證屬氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊，故選濕熱瘀阻方以清熱利濕，理氣化瘀治其標(biāo)，樞機通而病源清，氣暢血調(diào)，濕熱俱祛則腫消；恢復(fù)期病久遷延致脾、腎調(diào)節(jié)功能失常，氣血生化乏源而血流滯緩瘀阻，水液失運則為腫，辨證屬氣血虧虛、脈絡(luò)瘀阻，故選黃芪桂枝溫補方以益氣養(yǎng)血，通陽活絡(luò)固其本?！端貑枴乎蝉氛摗吩唬骸捌街斡跈?quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”。張景岳倡言“凡腫者，必先治水。治水者，必先治氣”。故雖分期治療，然整體上不忘調(diào)氣和血、化瘀消腫的原則，以氣血辨治為主軸，是治療下肢淋巴水腫的有效方法。

武教授根據(jù)西北地區(qū)氣候較寒冷及術(shù)后患者多虛弱的特征，強調(diào)恢復(fù)期遣方用藥宜溫和，勿濫用大辛大熱、苦寒或一味補益之品，當(dāng)遵循精方而勿拘泥于古。上為陽，下為陰，且水濕為陰邪，易傷陽氣，阻遏氣機，故加少量溫陽藥以助陽化氣，氣血充沛，達于四末，為下肢之用，則樞機運轉(zhuǎn)無異，自無水腫之弊，降低了復(fù)發(fā)率，且提高了患者對后續(xù)化療的耐受性，陰平陽秘，方能達到疾病向愈，改善婦女生活質(zhì)量。因此，在本病治療中顧護陽氣，是治療下肢淋巴水腫的另一用藥特點。武教授崇尚經(jīng)典，勤求古訓(xùn)，以上精方功專各異，但經(jīng)精準(zhǔn)辨證，謹(jǐn)查病機一致，法因證立，方隨法出，藥依方遣，施治相同，體現(xiàn)了“異病同治”的思想。其博采眾方，結(jié)合己驗，隨癥化裁，老方新用，配伍精當(dāng)，論治中肯，方簡效宏，每獲良效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院碩士研究生2014級(蘭州 730000)；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院碩士研究生2014級(蘭州 730000)；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院中醫(yī)婦科教研室(蘭州 730000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.016

1003-8914(2016)-20-2941-03

?知慧

2016-04-20)