張小芳　董倔強(qiáng)　吳鉛談

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扳法在治療腰椎間盤突出癥中的運(yùn)用總結(jié)

張小芳董倔強(qiáng)吳鉛談

通過(guò)查閱近些年的文獻(xiàn)，對(duì)扳法治療腰椎間盤突出癥的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，對(duì)常用扳法的種類、操作要點(diǎn)以及扳法治療腰椎間盤突出癥的機(jī)理進(jìn)行總結(jié),并對(duì)扳法及扳動(dòng)方向的選擇、扳法的安全性進(jìn)行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)目前扳法的種類繁多,但對(duì)于不同的椎間盤突出類型,扳法的選擇上仍比較模糊,另外對(duì)于扳法的方向、力度等方面研究較少,動(dòng)作缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，對(duì)于扳法的安全性研究尚不足。

扳法；腰椎間盤突出癥；綜述

扳法是使關(guān)節(jié)瞬間突然受力，做被動(dòng)的旋轉(zhuǎn)或屈伸、展收等運(yùn)動(dòng)，是正骨推拿流派主要手法,主要用于脊柱相關(guān)疾病的治療。而扳法作為整復(fù)類手法之一，在推拿治療腰椎間盤突出癥中起著舉足輕重的作用，臨床上扳法種類多樣，操作手法不一，臨床研究廣泛，現(xiàn)在就扳法在治療腰椎間盤突出癥中的運(yùn)用進(jìn)行總結(jié)。

1　治療腰椎間盤突出癥常用扳法的種類及操作要點(diǎn)

1.1斜扳類手法

1.1.1側(cè)臥斜扳法為臨床最常用的斜扳法之一,主要的操作要點(diǎn)是：患者側(cè)臥面向醫(yī)者，醫(yī)者左肘放于患者右肩，右肘放于患者右側(cè)髂翼后側(cè)，雙肘做相反方向擺動(dòng)，待腰部完全放松后，再使腰部扭轉(zhuǎn)至有明顯阻力位時(shí),做一個(gè)突發(fā)的、增大幅度的快速扳動(dòng)。陳于陽(yáng)[1]將215例患者隨機(jī)分為常規(guī)推拿組及治療組，治療組在常規(guī)推拿基礎(chǔ)上加側(cè)扳法，結(jié)果顯示：在治療5次、20次后，治療組總有效率均顯著高于對(duì)照組。

1.1.2定位斜扳法腰椎定位扳法為北京按摩醫(yī)院師瑞華先生所創(chuàng)，該法在斜扳法基礎(chǔ)上對(duì)偏歪的棘突加以定位，只矯正偏歪的棘突，目標(biāo)明確。周小波等[2]將122例患者分為斜扳法(對(duì)照組)與定位斜扳法(治療組)，比較二者在治療腰椎間盤突出癥中的療效及對(duì)棘突偏歪的影響，結(jié)果顯示兩組治療后及3個(gè)月后隨訪療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且定位扳法對(duì)L4、L5棘突偏歪距離的改善明顯優(yōu)于斜扳法。

1.1.3改良斜扳法一些醫(yī)者對(duì)傳統(tǒng)斜扳法進(jìn)行改良,在操作中可根據(jù)病人感受不斷調(diào)整推扳力度和方向，避免了對(duì)患者的損傷。李連琨等[3]在斜扳過(guò)程中不斷詢問(wèn)患者癥狀的變化，若原有癥狀或一過(guò)性新癥狀隨斜扳過(guò)程而逐漸減弱或消失，則可肯定這種斜扳法的方向和力度；若癥狀隨斜扳過(guò)程越來(lái)越嚴(yán)重，則應(yīng)立即停止，他認(rèn)為該法避免了對(duì)骨骼肌肉和韌帶的損傷。

1.1.4立體定位斜扳法立體定位斜扳法是從三維角度出發(fā), 其最大特點(diǎn)是抬高患者上身,腰椎在治療部位成側(cè)向彎角,使治療部位從立體上位于旋轉(zhuǎn)和剪力中心,最大限度地減少了非治療部位對(duì)腰椎旋轉(zhuǎn)作用力的緩沖作用。郭汝松等[4]采用立體定位斜扳法治療腰椎間盤突出癥療效明顯優(yōu)于普通斜扳法，且治療后3個(gè)月及治療后12個(gè)月治療有效率仍高于普通扳法組，可見立體定位斜扳法的療效較傳統(tǒng)斜扳法穩(wěn)定。

1.2旋轉(zhuǎn)類手法

1.2.1提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法是全國(guó)名老中醫(yī)林應(yīng)強(qiáng)教授在多年臨床工作中根據(jù)腰椎間盤突出癥的病理特點(diǎn)總結(jié)出來(lái)的特殊治療手法。該法根據(jù)脊柱的生物力學(xué)原理精心設(shè)計(jì), 操作前的準(zhǔn)備姿勢(shì)使腰椎側(cè)向成角,減少胸椎對(duì)手法作用的緩沖, 使患者軀干旋轉(zhuǎn)力更好地作用于腰椎下部, 減少無(wú)關(guān)部位對(duì)手法的影響。吳山[5]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明了該手法的療效，他認(rèn)為：該法既有斜扳作用又有牽引和定位作用，能最大限度的減輕椎間盤壓力，擴(kuò)大椎間隙，解除突出物對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫，還能減少胸脅部迸氣傷的發(fā)生。

1.2.2仰臥旋轉(zhuǎn)扳法該法操作要點(diǎn)是患者仰臥位，一位醫(yī)者固定其肩部，另一醫(yī)者抱住患者雙膝，在牽拉的同時(shí)用雙手做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，旋轉(zhuǎn)到一個(gè)角度做一個(gè)快速的旋轉(zhuǎn)扳動(dòng)。徐曼琪等[6]用仰臥旋轉(zhuǎn)扳法治療腰椎間盤突出癥患者1個(gè)療程后，患者癥狀體征較治療前均有明顯改善，總有效率90.57%。

1.2.3坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法該法操作要點(diǎn)為患者采取坐位前屈，醫(yī)生用一拇指按住需要扳動(dòng)的棘突，另一手勾住患者頸背部，使其腰部在前屈位時(shí)再向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)至最大限度時(shí),再使其腰部向后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)患者軀體，另一手順勢(shì)反方向推頂偏歪棘突達(dá)到復(fù)位。馮偉等[7]采用脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療41例游離型腰椎間盤突出癥，比較手法治療前后患者主觀癥狀、患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)、脊柱運(yùn)動(dòng)、腰型積分，結(jié)果顯示治療后患者主觀癥狀、直腿抬高試驗(yàn)、脊柱運(yùn)動(dòng)、腰型積分明顯增加(P<0.05)。馮氏認(rèn)為該法吸取了各種治療方法的優(yōu)點(diǎn), 手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧, 治療過(guò)程對(duì)脊柱做到了真正的微創(chuàng), 甚至無(wú)創(chuàng)。

1.3牽扳類手法

結(jié)核病由抗酸結(jié)核分枝桿菌傳播所導(dǎo)致的慢性傳染性疾患，可累及侵犯全身多個(gè)臟器部位，以肺結(jié)核最為常見，通常會(huì)有完整的傳染病三要素傳染源、傳染途徑、易感人群，老年人、體弱多病者易感染。通過(guò)對(duì)本院結(jié)核門診15例肺結(jié)核患者的多層螺旋CT影像進(jìn)行分析，分析總結(jié)多層螺旋CT影像診斷依據(jù)及應(yīng)用價(jià)值。肺結(jié)核患者如果治療不及時(shí)還會(huì)出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、肺部感染等情況，危及患者的生命，由于該疾病為傳染性疾病，因此需要對(duì)患者早診斷、早治療，臨床中對(duì)于該疾病的診斷主要為X線以及CT，但是X線還是具有一定的局限性，近年來(lái)隨著CT的不斷發(fā)展，逐漸成為診斷肺結(jié)核的主要方式[1]。

1.3.1牽扳法牽扳法為長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院骨科趙文海教授通過(guò)幾十年臨床治療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的正骨手法，該法為牽法+三扳法組成。牽法即患者俯臥，雙手抓住床頭，醫(yī)者雙手握住患者雙踝，使患者身體與床面呈45度向下牽伸，每次持續(xù)1 min，連續(xù)3次。牽引后再行三扳法操作，三扳法包括：俯臥扳腿法；俯臥扳肩法；側(cè)扳法。趙文海等[8]采用牽扳法治療腰椎間盤突出癥150例，總有效率高達(dá)96%。

1.3.2節(jié)段定位牽伸斜扳法節(jié)段定位牽扳法就是利用牽引、過(guò)伸與扭轉(zhuǎn)復(fù)合應(yīng)力達(dá)到對(duì)突出髓核的治療作用。該法的操作要點(diǎn)是患者俯臥位，腹部墊枕20 cm，一助手按壓患者背部，另一助手抓住患肢踝部用力牽伸，待力量到達(dá)病變椎間隙時(shí)，醫(yī)者一手拇指頂住病變椎間隙小關(guān)節(jié)處，一手將患者健側(cè)下肢抬高，復(fù)位成功。施鋒等[9]通過(guò)牽引+節(jié)段定位牽伸斜扳法治療腰椎間盤突出癥患者961例，總有效率92.8%。

1.3.3倒懸牽引懸扳法該法是在自重牽引下進(jìn)行手法治療,使突出物在特定的空間發(fā)生不同程度的變位、變形,增加了神經(jīng)根、硬膜囊的相對(duì)空間,達(dá)到治療目的[10]。何生華等[11]將60例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為倒懸旋扳法及平臥牽引+定點(diǎn)旋扳法兩組，每2天治療1次，1個(gè)月為一個(gè)療程，兩組結(jié)果顯示治療前后腰椎生理曲度值、椎間隙高度、椎間夾角值、病變椎間小關(guān)節(jié)角對(duì)稱性等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，他們認(rèn)為倒懸旋扳法能改善腰椎生理曲度，擴(kuò)大椎間隙、恢復(fù)紊亂的小關(guān)節(jié)，從而多角度改善椎間盤突出對(duì)神經(jīng)根的壓迫。

1.4后伸類手法

1.4.1后伸扳法該法操作要點(diǎn)是患者俯臥位時(shí)通過(guò)提拉患者下肢，使腰椎卷曲后伸，從而整復(fù)錯(cuò)位的腰椎小關(guān)節(jié)，改變神經(jīng)根的空間位置。呂立江等[12]采用后伸扳法治療61例腰椎間盤突出癥患者，取得滿意療效，呂氏認(rèn)為后伸扳法的優(yōu)點(diǎn)在于作用力集中，力矩要求小，產(chǎn)生意外損傷的可能性低，相比其它扳法準(zhǔn)確性更高，可控性更強(qiáng)。

2　扳法治療腰椎間盤突出癥的機(jī)理研究

2.1調(diào)整后關(guān)節(jié)紊亂,調(diào)節(jié)椎管及神經(jīng)根管容積馬達(dá)等[13]采用模擬手法對(duì)3具新鮮尸體的脊柱標(biāo)本進(jìn)行了L4/5、L5/S1椎間盤后外緣應(yīng)力變化的測(cè)定和脊柱不同位置變化下腰椎小關(guān)節(jié)突相互關(guān)系改變的觀察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)脊柱旋轉(zhuǎn)手法能帶動(dòng)腰椎小關(guān)節(jié)活動(dòng),并改變椎間孔的的形態(tài)和大小,可松解神經(jīng)根周圍的粘連。國(guó)內(nèi)研究者實(shí)驗(yàn)表明[14]:下腰椎后部結(jié)構(gòu)在斜扳法時(shí)所發(fā)生的運(yùn)動(dòng)學(xué)改變是一種復(fù)雜的三維六自由度活動(dòng)，正確的手法可松動(dòng)上、下關(guān)節(jié)突，使神經(jīng)根內(nèi)容物和小關(guān)節(jié)粘連得到松解。

2.2促進(jìn)突出的椎間盤回納關(guān)于手法能否將突出的椎間盤回納這一點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議。潘國(guó)衛(wèi)[15]通過(guò)生物力學(xué)分析得出結(jié)論:在脊柱局部針對(duì)性的被動(dòng)后伸運(yùn)動(dòng)時(shí),腰背肌肉放松狀態(tài)下,頂腰時(shí)椎體間隙呈扇形張開而增大,椎間盤減壓,有利于膨出或突出的椎間盤回納,或改變位置,松解神經(jīng)根的粘連。王擁軍等[16]運(yùn)用MRI觀察隨訪37例保守治療腰椎間盤突出癥患者發(fā)現(xiàn),手法治療后髓核突出到后縱韌帶后方的部分均消失,破裂型椎間盤出現(xiàn)消失或明顯縮小,未破裂型變化不大,突出物的吸收與癥狀改善呈平行關(guān)系。馮偉等[7]采用脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療41例游離型腰椎間盤突出癥，測(cè)量治療前后MRI椎間盤突出最大層面矢狀徑指數(shù)(SI)，結(jié)果顯示手法治療前后SI值統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)顯著性改變，但患者癥狀體征均有明顯改善，馮氏認(rèn)為復(fù)位手法治療腰椎間盤突出的機(jī)制不是促進(jìn)突出髓核的回納。馬達(dá)等[13]則認(rèn)為旋轉(zhuǎn)手法為突出的髓核回納創(chuàng)造條件,但因手法后脊柱又恢復(fù)到手法前的體位,因力學(xué)原因已回納的髓核將再次被擠出,所以脊柱旋轉(zhuǎn)手法治療椎間盤突出癥時(shí)髓核完全還納的可能性很小,而變位和變形的可能性最大,當(dāng)髓核已變形,則手法療效較未變形者差。

3　討論

3.1關(guān)于扳法的選擇目前臨床上扳法的種類繁多,而關(guān)于扳法的選擇臨床上也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),劉強(qiáng)等[20]通過(guò)研究表明:臥位傳統(tǒng)斜扳法和臥位牽伸斜扳法使 L3/4椎間盤內(nèi)壓瞬間升高;坐位旋轉(zhuǎn)扳法和臥位傳統(tǒng)斜扳法使L4/5椎間盤內(nèi)壓瞬間升高;而4種扳法均可使L5/S1椎間盤內(nèi)壓瞬間升高。這提示不同扳法實(shí)施過(guò)程中不同椎間盤內(nèi)壓升高的風(fēng)險(xiǎn)不同，因此應(yīng)該有針對(duì)性地選擇。齊鴻等[21]則根據(jù)其病癥的不同選擇相應(yīng)的扳法,如左右旋轉(zhuǎn)均致疼痛加重或腰椎間盤膨出者可選用腰部端提法,脊柱側(cè)彎明顯者可選用坐姿側(cè)扳法,若突出物較大,或側(cè)隱窩狹窄者可選用拔伸按壓法,結(jié)果表明優(yōu)于一律采用斜扳法的對(duì)照組,因此僅靠單一扳法很難取得滿意的效果,醫(yī)者需要根據(jù)病人的發(fā)病機(jī)理、致痛原因及突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系等靈活施術(shù),才能讓失衡的脊椎恢復(fù)新的平衡。

3.2關(guān)于扳法方向的選擇目前關(guān)于扳法方向的選擇,臨床上也缺乏統(tǒng)一的規(guī)范。張勇等[19]認(rèn)為正確的腰椎旋轉(zhuǎn)手法的施力方向應(yīng)以突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系而定。如患者為腋下型椎間盤突出,手法時(shí)患者下肢、骨盆相對(duì)固定,上身旋轉(zhuǎn)方向應(yīng)向患側(cè)較為合理,而肩上部髓核突出則相反。

3.3關(guān)于扳法安全性的探討目前臨床上也有一些患者在使用扳法后癥狀加重的病例,張世民等[22]分析了推拿后致馬尾神經(jīng)損傷的21例患者的病因, 其中因扳法操作不當(dāng)導(dǎo)致的占12例。張琴明等[23]認(rèn)為在行腰椎斜扳法中提及“當(dāng)腰部扭轉(zhuǎn)到有阻力時(shí)”，或許此阻力是腰肌痙攣的阻力，如果進(jìn)一步增大扳動(dòng)的力量和幅度有可能傷及肌肉和后關(guān)節(jié)囊等組織。郭愛松[24]認(rèn)為在使用扳法時(shí),通常先放松關(guān)節(jié)周圍的軟組織,再安排正確的體位,使用寸勁巧力,切忌暴力；而且不要強(qiáng)求所謂“復(fù)位”聲；另外，扳法可以配合牽引治療提高其安全性,牽引不但可以緩解肌肉緊張,而且對(duì)關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生負(fù)壓,有利于撕裂粘連、恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖位置。

4　結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的整理,我們發(fā)現(xiàn),目前扳法的種類繁多,但對(duì)于不同的椎間盤突出類型,扳法的選擇上仍比較模糊,另外對(duì)于扳法的方向、力度等方面研究較少,動(dòng)作缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，對(duì)于扳法的安全性研究尚不足,故扳法的研究仍任重道遠(yuǎn)。

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福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院推拿科(泉州 362000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.065

1003-8914(2016)-20-3049-04

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2016-03-14)