趙晨男　崔云竹

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淺析中藥灌腸方在糖尿病腎病中的臨床應(yīng)用

趙晨男1崔云竹2△

糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，查閱大量文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了中藥保留灌腸方法對(duì)糖尿病腎病的輔助治療作用，主要從灌腸方法、灌腸復(fù)方的臨床應(yīng)用及灌腸的優(yōu)勢(shì)等方面進(jìn)行論述。大量資料及研究均已證明灌腸方在糖尿病腎病方面的應(yīng)用價(jià)值，尤其是對(duì)于微量白蛋白、尿素氮、肌酐已經(jīng)升高的糖尿病腎病。

中藥灌腸;糖尿病腎病;中藥復(fù)方；綜述

糖尿病中醫(yī)俗稱“消渴病”，隨著糖尿病發(fā)病率日趨升高，糖尿病腎病(DN)慢性腎功能不全病人亦越來(lái)越多。糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一。臨床主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、夜尿增多、惡心、水腫，甚則食入即吐等。臨床此類患者可出現(xiàn)尿微量白蛋白，蛋白尿，肌酐、尿素不同程度的升高。本病患者臨床西藥應(yīng)用指征及血液透析的指征受到嚴(yán)格限制，療效往往不如其他原發(fā)性疾病引起的慢性腎功能不全。在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用中藥灌腸方治療糖尿病腎病，取得了較好的臨床療效。

1　中醫(yī)辨證依據(jù)

1.1病因病機(jī)糖尿病腎病屬于中醫(yī)“尿濁”“虛勞”“關(guān)格”等范疇?；啄ぴ龊窈拖的U(kuò)張為糖尿病腎病的早期病理改變，晚期主要為腎小球硬化。常見(jiàn)的中醫(yī)病因有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、先天不足、外感六淫等?！缎l(wèi)生寶鑒》曰：“夫消渴者……疾久之，或變?yōu)樗[，或發(fā)背瘡，或足膝發(fā)惡瘡漏瘡，至死不救”。宋·趙佶《圣濟(jì)總錄》提出“消腎”之名，“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔失利，能為水腫”。這些均提示消渴病日久可病變糖尿病腎臟病變。最近研究顯示，時(shí)振聲[1]認(rèn)為糖尿病腎病實(shí)則為本虛標(biāo)實(shí)，本虛即陰虛，它可以作為糖尿病腎病的發(fā)病基礎(chǔ)，逐漸發(fā)展至陰陽(yáng)兩虛；標(biāo)實(shí)則有濕、瘀、毒、氣滯等。施進(jìn)寶[2]認(rèn)為腎脾分別為后天、先天之本，若消渴日久,必累及腎臟,腎虛則無(wú)力推動(dòng)脾運(yùn)化，脾運(yùn)化失司，氣血津液不得運(yùn)化成水谷精微濡養(yǎng)腎臟，兩者相互作用出現(xiàn)脾腎虧虛之證。魏連波等[3]則亦以陰虛立論，腎陰虛則腎臟固攝精微物質(zhì)作用減弱，故出現(xiàn)蛋白尿；尿素氮、肌酐升高即是腎陰虛，陰損及陽(yáng)的原因，瘀血貫穿于整個(gè)糖尿病腎病階段。

1.2灌腸方的優(yōu)勢(shì)中藥灌腸方法最早起源于張仲景的《傷寒論》，是在張仲景蜜煎導(dǎo)法的基礎(chǔ)上發(fā)展和演變而來(lái)的，配合西藥及內(nèi)服中藥，在臨床上治療糖尿病腎病取得了滿意的療效。Eva等[4]總結(jié)了多種尿毒素在生成、轉(zhuǎn)化、排泄等方面與腸道的具體聯(lián)系。糖尿病腎病患者消化道中尿素等毒性物質(zhì)增多,長(zhǎng)期蓄積刺激腸道黏膜,破壞黏膜上皮的完整性，使其通透性增加，容易導(dǎo)致腸源性毒素吸收增多。中藥灌腸可通過(guò)增加排便次數(shù)以及停留腸道藥液的滲透、彌散等機(jī)制，起到促進(jìn)毒素的排泄、降低蛋白尿，從而改善患者的癥狀，減輕腎臟損傷。灌腸方的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：首先由于腸道直接接觸藥物，并且藥物在腸道內(nèi)停留較長(zhǎng)時(shí)間，因此腸道可以充分吸收灌腸中藥的有效成分；其次藥物并非口服，避免了肝臟的“首過(guò)效應(yīng)”，保證了有效血藥濃度，使中藥更好的發(fā)揮全身治療作用。再者糖尿病腎病病人腸道內(nèi)每天產(chǎn)生多余的尿素氮、肌酐、尿素等，應(yīng)用中藥灌腸不僅可以刺激腸道黏膜，使其毛細(xì)血管通透性增加，從而使腸道內(nèi)的有毒物質(zhì)過(guò)濾入腸管從腸道排泄，而且灌腸中藥的有效成分可以抑制腸道菌群的繁殖與生長(zhǎng)，從而腸腔內(nèi)分解蛋白質(zhì)減少，使腸道內(nèi)生成的有毒物質(zhì)減少，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)灌腸療法對(duì)糖尿病腎病的確有一定的臨床療效。

2　臨床經(jīng)驗(yàn)探析

2.1中藥復(fù)方應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)糖尿病腎病臨床上可分為5期，對(duì)于糖尿病腎病的最佳治療階段，臨床亦有研究。黃智莉[5]觀察發(fā)現(xiàn)，中藥灌腸對(duì)糖尿病腎病慢性腎功能不全各期均有影響，但對(duì)于早中期效果較好，晚期效果較差，提倡越早應(yīng)用越好。目前臨床上用來(lái)治療糖尿病腎病的中藥復(fù)方較多，如糖腎康顆粒、健脾降糖飲等等，多數(shù)都是通過(guò)口服來(lái)達(dá)到治療效果，灌腸療法目前還沒(méi)有普遍應(yīng)用于臨床。車樹(shù)強(qiáng)[6]采用辨證分型論治，結(jié)合中藥灌腸(生大黃、大黃炭、青黛、附子、生牡蠣)治療慢性腎功能不全48例， 總有效率87.5%。郭兆安等[7]用清氮灌腸液組對(duì)照包醛氧化淀粉組治療慢性腎功能不全194例，結(jié)果清氮灌腸液組用藥后肌酐較包醛氧化淀粉組明顯降低。熊智慧[8]在糖尿病腎病(DN)患者基礎(chǔ)治療上加用大黃，結(jié)果加用大黃組較基礎(chǔ)治療組膽固醇、甘油三酯均有所降低，表明大黃對(duì)腎臟保護(hù)作用。周學(xué)元[9]等觀察了60例進(jìn)行結(jié)腸透析加中藥煎劑灌腸治療糖尿病腎病腎功能不全的患者，結(jié)果該治療不僅可以降低尿蛋白、肌酐，而且可以改善惡心嘔吐等癥狀，治療時(shí)間越長(zhǎng)，有效率越高。這些均提示我們灌腸方法在糖尿病腎病的治療中占據(jù)著不可磨滅的位置。

2.2常用中藥提取物應(yīng)用探析常用的灌腸方大部分都是以大黃為主藥，常用附子、丹參、蒲公英、牡蠣、龍骨、黃芪等。根據(jù)辨證適當(dāng)加減，嘔吐腹脹者加佛手、大腹皮；浮腫明顯者加茯苓、豬苓；便血者加側(cè)柏葉、槐花、牡丹皮；陽(yáng)虛較甚者加桂枝、肉桂。大黃具有通腑泄?jié)?、除濕毒的作用[10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)研究大黃的藥理成分，發(fā)現(xiàn)大黃鞣質(zhì)具有降低血尿素氮、肌酐，改善腎功能的作用[11]。糖尿病腎病患者易氨基酸代謝紊亂，現(xiàn)代藥理研究大黃中含有多種氨基酸，如賴氨酸、纈氨酸和精氨酸，其正好補(bǔ)充了慢性腎功能不全患者所缺乏的氨基酸，有效的糾正了部分患者氨基酸代謝紊亂的狀態(tài)[12]。丹參可以減少血管緊張素Ⅱ的合成和釋放，使血管擴(kuò)張來(lái)降低血壓。同時(shí)丹參可擴(kuò)張出球小動(dòng)脈及入球小動(dòng)脈，減少腎小球內(nèi)壓力及蛋白濾出，故有減少糖尿病腎病尿蛋白的作用[13]。黃芪具有抑制腎臟肥大、改善腎血流動(dòng)力學(xué)、降低尿蛋白、降低血糖等功效。蒲公英根多糖是蒲公英的有效成分，對(duì)氧自由基有良好的清除作用，蒲公英可能通過(guò)抑制氧化應(yīng)激在慢性腎小球中的損傷作用發(fā)揮其對(duì)腎臟的保護(hù)作用。附子屬于大熱之品，加速腎臟微循環(huán)而保護(hù)腎臟。龍骨、牡蠣富含多種鈣質(zhì)，能使腸液處于高滲狀態(tài)，達(dá)到透析的效果，研究證實(shí)龍骨、牡蠣可使有效藥物成分附著于腸黏膜，有利于吸收。

2.3灌腸方法

2.3.1體位根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，患者多采用側(cè)臥位，亦考慮到人體的生理結(jié)構(gòu)，目前更支持先左側(cè)臥位，再仰臥，再右側(cè)臥位，最后平臥的變換體位方法，此法可延長(zhǎng)藥液在腸管內(nèi)的停留時(shí)間，有利于藥液充分吸收。藥液注入腸管后多囑患者抬高臀部，保持側(cè)臥位，以使藥液盡可能多的停留在腸管中。

2.3.2深度插管深度以20～30cm為宜。研究證實(shí)[14,15]中藥保留灌腸插管深度從10～15cm增加到25cm，可延長(zhǎng)藥液保留時(shí)間，提高慢性腎功能不全的治療效果。20～30cm深度大約可使導(dǎo)管到達(dá)乙狀結(jié)腸的位置，可使藥液停留在腸管內(nèi)的時(shí)間延長(zhǎng)，達(dá)到更好的治療效果。

2.3.3藥液量與液溫臨床實(shí)踐證明，每天1次，每次藥量100～200 ml為宜。有研究表明，如果直腸內(nèi)壓力大于直腸的感覺(jué)閾值7.3 kPa，直腸壁感受器即產(chǎn)生興奮，引起人體排便的感覺(jué)，如果藥液量過(guò)多超過(guò)壓力閾值，促進(jìn)排便，不利于藥液在腸管內(nèi)停留，如果藥液過(guò)少，不能滿足機(jī)體排除毒素的需要。至于液溫一般設(shè)在38攝氏度為宜。

3　結(jié)語(yǔ)

目前臨床已經(jīng)把治療糖尿病腎病的首選藥物定為ACEI類和ARB類，但血肌酐大于300umol/L時(shí)此兩類藥要慎用。由此可見(jiàn)，對(duì)于糖尿病腎病血肌酐大于300umol/L時(shí)，目前西醫(yī)沒(méi)有好的治療方案，而此時(shí)配合中藥灌腸方法，利用腸管內(nèi)外肌酐、尿素等濃度差，將有毒物質(zhì)通過(guò)導(dǎo)瀉的方式排出體外，可以有效的改善腎功能。此外，DCCT與UKPDS研究均顯示，強(qiáng)化治療可以明顯的減少糖尿病患者發(fā)生微量白蛋白和臨床糖尿病腎病的危險(xiǎn)[16]。最近也有研究顯示血糖控制與嚴(yán)格的血壓控制一樣能改善腎病進(jìn)程、提高生存率[17]。但是，筆者認(rèn)為灌腸療法實(shí)則屬于瀉法，易傷人體正氣，糖尿病腎病患者本就是正氣虛弱，故應(yīng)配合內(nèi)服的補(bǔ)益中藥，達(dá)到補(bǔ)虛不戀邪，祛邪有出路，祛邪不傷正的效果。綜上，中藥保留灌腸療法無(wú)論配合西醫(yī)治療還是內(nèi)服中藥，在臨床上治療糖尿病腎病的應(yīng)用前景均可佳。

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1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(濟(jì)南 250014)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(濟(jì)南250014)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.066

1003-8914(2016)-20-3052-03

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2016-03-01)