吳瑞鑫 杭 程 李兆楠 路 波

?

米烈漢主任醫(yī)師治療甲狀腺功能減退癥的經(jīng)驗淺析

吳瑞鑫1杭 程1李兆楠1路 波2△

目的 總結(jié)米烈漢主任醫(yī)師臨床使用中藥對甲狀腺功能減退癥的辨證用藥特點及其治療方面的探討。方法 以溫腎助陽為總的治療準則，在臨床上根據(jù)患者的證請變化予以辨證論治。結(jié)果 經(jīng)米師診治，甲減患者嚴格遵照醫(yī)囑服藥、規(guī)律生活，其病得到了良好的控制。結(jié)論 芪精地黃湯治療甲狀腺功能減退有療效顯著、復(fù)發(fā)率低、不良作用少等特點。

甲狀腺功能減退癥；米烈漢；病機；中醫(yī)藥療法

米烈漢主任醫(yī)師系國務(wù)院特殊津貼專家，陜西省中醫(yī)藥研究院院長米伯讓研究員學(xué)術(shù)繼承人，陜西省有突出貢獻專家；研究生導(dǎo)師，系第三、四批全國名老中醫(yī)師帶徒學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，業(yè)醫(yī)40余載，臨診辨治疑難頑癥效如桴鼓[1]。筆者跟隨米老師侍診，有幸聆聽教誨，受益匪淺?，F(xiàn)將米老師臨床運用中醫(yī)辨證論治甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗介紹如下。

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)，是甲狀腺激素的合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病[2]，臨床多表現(xiàn)出畏寒肢冷、疲乏、出汗減少、動作緩慢、精神萎靡、嗜睡、脫發(fā)、記憶力減退、食納欠佳、肥胖、性功能減退、便秘、黏液性水腫等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)心功能和腎功能衰竭、甲減危象等并發(fā)癥。西醫(yī)大夫目前面對甲減病人主要采用甲狀腺激素替代療法，但卻存在著療程長、不良作用大等問題。

中醫(yī)學(xué)最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將甲狀腺腫物稱為“癭”，甲狀腺功能減退癥屬中醫(yī)學(xué)“癭病”“癭腫”“水腫”“虛勞”等范疇。馮鑫等[3]認為，“陽主化氣，陰主成形”，“陽主動而陰主靜”，故其病機多屬陽虛陰盛。張發(fā)榮[4]教授認為腎陽虛是甲狀腺功能減退癥的基本病機，情緒波動是發(fā)病的重要因素。陳放中[5]認為，肝陽虛是甲減的重要病機，肝陽虛則相火不足，元陽難以充達周身，十二經(jīng)脈失于溫煦、鼓動，故使寒邪內(nèi)生外襲，全身機能衰退。

1 臨證辨治與用藥特點

治療甲減，米老師在臨床應(yīng)診中時常強調(diào)從整體出發(fā)，全面辨證，充分掌握病人的陰陽、虛實，從而確立治則，選定主方。甲減患者以陽虛、氣虛多見，常涉及心、腎、脾、肝等臟，故重在溫陽補氣，兼有氣郁者應(yīng)注重調(diào)肝解郁；痰濕者應(yīng)注意運脾化濕；血瘀者應(yīng)注重活血通絡(luò)。米老師在臨床中經(jīng)辨證發(fā)現(xiàn)甲減陽虛日久，可能出現(xiàn)陽損及陰，肝腎不足，進而導(dǎo)致陰陽兩虛、虛實夾雜、精氣俱損等復(fù)雜情況，此時決不可片面地辨證為陽傷而無陰損、純虛而無實，否則臨證必定會有不當(dāng)，反而拖累病情，貽害無窮。

2 典型病例

雒某某，女，28歲，2014年7月22日初診。有“甲減病史”，時有手足腫脹，麻木，怕冷，耳鳴。舌質(zhì)紅，苔白，脈沉。中醫(yī)診斷：癭?。蛔C屬脾腎兩虛。治宜溫腎健脾，陰陽雙補。方藥：以芪精地黃湯加二仙為基礎(chǔ)方。處方：黃芪35 g，黃精30 g，熟地黃28 g，山萸肉14 g，炒山藥14 g，茯苓14 g，澤瀉10 g，牡丹皮14 g，淫羊藿14 g，仙茅14 g，巴戟天10 g，車前子30 g，薏苡仁15 g，桂枝10 g，白茅根30 g，肉桂10 g。14劑水煎溫服。

二診：2014年8月5日。患者服藥后小腹脹滿，尿頻，月經(jīng)量增多，顏色鮮紅，怕冷，手足腫脹、麻木好轉(zhuǎn)。舌淡苔黃厚，脈沉細。米師見機，確立原法不更，囑其上方繼服14劑。

三診：2014年8月19日。服上方諸癥明顯好轉(zhuǎn)，手足腫脹、麻木基本消失，怕冷減輕，納增，眠安，二便調(diào)。舌紅少苔，舌根苔薄黃，脈沉細。經(jīng)米師診斷，效不更方，繼服上方14劑，并耐心跟患者講解病情發(fā)展情況，囑其暢調(diào)情志，規(guī)律生活，遵醫(yī)囑服藥。服藥后讓患者復(fù)查甲功。

四診：2014年9月2號?；颊呓?jīng)檢驗后帶復(fù)查結(jié)果，各項指標均恢復(fù)正常，甲狀腺B超示組織回聲正常?；颊呶丛V明顯不適，納寐可，二便調(diào)，舌紅少苔，米師診其脈象后表示其機體機能正處于好轉(zhuǎn)，隨后讓其繼續(xù)調(diào)補陰陽，經(jīng)上法鞏固治療3月余，隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

按：《諸病源候論·癭候》：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣人于脈，搏頸下而成之。初作與櫻核相似，而當(dāng)頸下也，皮寬不急，垂捶捶然是也。恚氣結(jié)成癭者，但垂核捶捶無脈也。飲沙水成癭者，有核痛痛無根，浮動在皮中。”“養(yǎng)生方云：諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患?！薄锻馀_秘要·癭病方》：“小品癭病者始作與櫻核相似，其癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩旁也?！薄秹凼辣Ｔぐ`瘤》：“夫癭瘤者，多因氣血所傷，而作斯疾也。大抵人之氣血，循環(huán)無滯，癭瘤之患，如調(diào)攝失宜，血凝結(jié)皮肉之中，忽然腫起，狀如梅子，久則滋長。癭有五種：曰石、肉、筋、血、氣也?！被颊喏媚衬乘伢w陽虛，表現(xiàn)出形寒怕冷，手足腫脹、麻木等癥狀。腎為先天之本，腎陽則為一身陽氣的根本，對機體各個臟腑組織起著溫煦、推動的作用。陽氣不足時，氣血津液的運行、輸布和代謝會受到影響，則出現(xiàn)畏寒肢冷、神疲乏力、肢體腫脹、麻木等一系列代謝功能減退癥狀。脾失健運，氣血生化無源，患者出現(xiàn)納呆；清陽不升，則會見精神疲憊。脾腎陽虛日久可致陰損及陽，故陰陽兩虛為甲減之基本病機。在用藥上以補氣溫陽，寒熱并投。其治療機制在于方中淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉桂溫脾腎之陽，仙茅雖溫而無發(fā)揚之氣，長于閉精而短于動火。桂枝溫經(jīng)通脈、助陽化氣，黃芪、黃精為一組對藥，其配伍可調(diào)補精氣血，薏苡仁、白茅根、車前子利濕消腫健脾，治療四肢腫脹。另方中六味地黃丸用藥大開大合，三陰并治，六種藥物如此配伍組方，形成了“三補三瀉”、相反相成之勢，使得六味地黃丸治療脾腎之陰不足之癥，極為有效，并且補而不膩。以上諸藥配伍，陰陽并用，經(jīng)辨證求因，以達治病求本之目的。本案用藥平實無華，卻執(zhí)簡就繁，收效不凡，足可見其中的妙思奇功，不可不謂巧工良劑也！

[1] 謝曉麗.米烈漢教授臨證驗案選粹[J].光明中醫(yī)，2012，27(1)：157-158.

[2] 陳灝珠，林果為，王吉耀，等.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1226.

[3] 馮鑫.李賽美辨治內(nèi)分泌疾病經(jīng)驗[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，2003，30(9): 699.

[4] 胡波.張發(fā)榮治療甲狀腺功能減退癥的臨床經(jīng)驗[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46(8):13-14.

[5] 陳放中.34例原發(fā)性甲狀腺機能減退癥肝陽虛辨證分析[J].湖北中醫(yī)雜志，2005，27(11)：23-24.

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2013級(咸陽 712046)：2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院米氏內(nèi)科(西安 710003)

△指導(dǎo)老師

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.015

1003-8914(2016)-06-0784-02

?忠賢

2015-03-10)