馬廣輝 張蕾蕾 杜晨飛 鄭福增

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關節(jié)鏡下膝關節(jié)前交叉韌帶重建術32例

馬廣輝1張蕾蕾1杜晨飛1鄭福增2△

目的 探討膝關節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的臨床療效。方法 對2011年1月—2013年4月于我院診治的32例膝關節(jié)前交叉韌帶斷裂患者進行膝關節(jié)鏡下韌帶重建。術后隨訪12～30個月，平均為22個月，觀察患者膝關節(jié)功能狀況。結(jié)果 32例患者Lysholm膝關節(jié)功能評分由術前的(45.68±7.60)分提高到重建后隨訪時的((94.7±3.14) 分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且患者IKDC膝關節(jié)功能評分由術前異常(C級)18例、顯著異常(D級)14例，改善為正常((A級)24例，接近正常(B級)8例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 膝關節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶手術創(chuàng)傷小，生物力學性能好，且術后并發(fā)癥少，有利于患者膝關節(jié)功能恢復，療效顯著。

關節(jié)鏡；前交叉韌帶重建；康復訓練

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)是維持膝關節(jié)正常功能和穩(wěn)定性的重要結(jié)構[1]，其主要功能是防止脛骨前移、維持膝關節(jié)前向穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，一旦出現(xiàn)損傷斷裂就可能造成半月板及軟骨出現(xiàn)退變、韌帶松弛、膝關節(jié)不穩(wěn)以及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等多種繼發(fā)性疾病[2]，嚴重影響患者日常工作生活。關節(jié)鏡下膝關節(jié)前交叉韌帶重建術被認為是膝關節(jié)外科中經(jīng)典的微創(chuàng)療法，療效肯定[3]。關節(jié)鏡下骨-髕腱-骨游離移植重建ACL術最為膝關節(jié)外科醫(yī)師所接受，為評價ACL重建效果的金標準[4]，但創(chuàng)傷較大且術后并發(fā)癥較多。我科自2011年1月—2013年4月，應用膝關節(jié)鏡技術采用自體腘繩肌腱雙束重建前交叉韌帶32例，取得良好效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，男性22例，女性10例，年齡17～45歲，平均年齡28.2歲，左膝20例，右膝12例。損傷原因如下：運動損傷15例，交通損傷12例，重物砸傷3例，摔倒扭傷2例，合并半月板損傷15例，新鮮損傷6例，陳舊性損傷26例，開放性損傷4例，閉合性損傷28例。

1.2 診斷納入標準[5]①新鮮損傷可見膝關節(jié)軟弱無力，關節(jié)疼痛，腫脹，皮下瘀斑；陳舊性損傷可見股四頭肌萎縮，打軟腿，運動能力下降；②體格檢查：前抽屜試驗(ADT)陽性，Lachman試驗陽性，軸移實驗陽性；③MRI或關節(jié)鏡下檢查明確診斷為前交叉韌帶斷裂。排除標準:合并側(cè)副韌帶和后交叉韌帶損傷斷裂者。

1.3 手術方法 對于ACL斷裂損失急性期者一般先不做處理，暫行保守治療，待3～8周后再進行關節(jié)鏡下韌帶重建，而慢性損傷患者明確診斷后即可進行手術重建。所有患者均選擇膝關節(jié)前下內(nèi)、下外側(cè)入路，首先行關節(jié)鏡探查，明確ACL斷裂部位，清理韌帶殘端，并行髁間窩成型術，合并半月板損傷者根據(jù)情況作半月板縫合、修整或部分切除術。自體移植物準備：屈膝關節(jié)約90°，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)順縫匠肌走行切開縫匠肌腱膜2～3 cm，在該腱膜內(nèi)側(cè)面探及半腱肌和股薄肌肌腱止點，用取腱器切取肌腱全長，清除肌腱上附帶的肌肉，將肌腱對折成4股，1-0號專用縫合線做編織縫合，置于交叉韌帶工作臺進行預張。制備脛骨隧道及股骨隧道：在瞄準器和導針的導引下，以空心鉆頭經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方以45°向ACL的脛骨附著點的中央鉆出10mm直徑的脛骨隧道：再經(jīng)股骨內(nèi)髁的前內(nèi)側(cè)向髁間切跡的后緣左膝1點鐘，右膝11點鐘鉆出10mm直徑的股骨隧道，并將兩隧道關節(jié)內(nèi)出口打磨光滑，測量肌腱直徑，鉆取與肌腱直徑相同的骨道，將肌腱從脛骨骨道引入股骨骨道內(nèi)，用可吸收界面螺釘分別固定骨道內(nèi)的肌腱，屈伸膝關節(jié)檢查有無撞擊及移植物的張力，檢查前抽屜實驗等體征是否為陰性，滿意后沖洗關節(jié)腔，退鏡，縫合切口，術畢。

1.4 術后處理 術后常規(guī)使用抗生素48h,下肢可調(diào)支具固定，局部冰敷3～4周，每天2次。麻醉恢復后做直腿抬高鍛煉，3d扶助步器下床活動，4周膝關節(jié)要屈曲到90°。帶支具活動6～8周后，可以去除支具進行負重行走，重建3個月后開始側(cè)向跑步和后退跑步訓練，6個月內(nèi)嚴格禁止劇烈的體育活動[6,7]，半年后股四頭肌恢復到健側(cè)80%以上才能參加對抗性運動。在此早期功能康復訓練的基礎上，我院采用自擬中藥外洗方(本科協(xié)定處方，由本院制劑室煎煮)自術后第2天起予熏洗治療。藥方為：透骨草30 g，伸筋草30 g，威靈仙30 g,五加皮20 g，千年健20 g，海桐皮20 g，制川烏20 g，制草烏20 g，蘇木10 g，艾葉10 g，片姜黃10 g，川椒10 g，白芷10 g，三棱20 g,莪術20 g，紅花10 g，牛膝20 g，并結(jié)合中醫(yī)循經(jīng)點穴推拿按摩手法由遠心端向近心端按摩小腿肌肉，反復推揉，點穴，日2次，每次40分鐘，術后2周后醫(yī)者可采用通利關節(jié)手法幫助患者被動屈伸膝關節(jié)，上下推拿髕骨15次。

1.5 療效評定標準 主觀指標：①國際膝關節(jié)評分委員會(international knee documentation committee, IKDC)膝關節(jié)功能評分表[8],：IKDC評分法按病情嚴重程度分類分為A正常、B接近正常、C異常、D嚴重異常4個等級。②Lysholm膝關節(jié)功能評分方法[[9]：Lysholm評分法主要根據(jù)患者的主觀感覺評估腘繩肌腱重建前交叉韌帶手術療效，主觀評估指標是術后膝部疼痛(25分)、關節(jié)穩(wěn)定感(25分)、關節(jié)腫脹、關節(jié)交鎖、下蹲困難、大腿肌肉萎縮、工作和體育能力恢復情況等指標各占10分。Lysholm總評分為100分，其中95～100分為優(yōu)秀；84～94分為良好，體育活動后可有不適癥狀；少于84分，日常活動后有不適癥狀；平均得分90～92分為膝關節(jié)功能近似正常，表明治療效果滿意。

客觀指標:①軸移試驗：軸移試驗結(jié)果陽性說明膝關節(jié)不穩(wěn)定，陽性率越高越不穩(wěn)定。②Lachman試驗：結(jié)果陽性說明膝關節(jié)不穩(wěn)定，陽性率越高越不穩(wěn)定。

1.6 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0 軟件，對術前，術后評分結(jié)果進行統(tǒng)計學分析，采用t檢驗，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組32例患者重建后均獲隨訪，隨訪時間為1～30個月，平均為22個月，重建后膝關節(jié)癥狀明顯改善，無并發(fā)癥發(fā)生?；颊逫KDC膝關節(jié)功能評分由術前異常(C級)18例、顯著異常(D級)14例，改善為正常(A級)24例，接近正常(B級)8例，(P<0.05)。Lysholm膝關節(jié)功能評分由術前的(45.68±7.60)分提高到重建后隨訪時的(94.7±3.14) 分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。Lachman試驗檢測結(jié)果:由術前陽性率96.87%(31例陽性，1例不明顯)，降低到術后陽性率3.1%(1例弱陽性，31例陰性)(P< 0.05)；軸移試驗測試結(jié)果：術后檢查均為陰性?？陀^指標表明患者術后膝關節(jié)穩(wěn)定性得到很大提升，基本恢復運動水平。

3 討論

大多數(shù)前交叉韌帶損傷的患者多合并有其他損傷。對于新鮮損傷的患者，如果脛骨或者股骨點撕脫骨折，且閉合難以復位時，應該進行早期手術治療，如患者的內(nèi)側(cè)半月板破裂且伴有膝關節(jié)交鎖難以自查時，應該進行手術探查[10]?；颊邽榧毙云趩渭兦敖徊骓g帶斷裂或者不完全斷裂時，可使用長腿石膏進行固定，患膝保持屈曲30°左右，在石膏成型之前注意要將患側(cè)脛骨的上端向后推，固定3～8個周，在石膏進行固定3d后就可以在護理人員的指導下進行股四頭肌功能鍛煉[11]。

隨著關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展和成熟，關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶逐漸成為主導。自體腘繩肌腱重建的優(yōu)點是取材對膝關節(jié)穩(wěn)定影響不大，創(chuàng)傷小且并發(fā)癥少，愈合快，無排斥反應，組織相容性好，且腘繩肌腱具有良好的生物力學性能，4股腘繩肌腱理論上相當于正常前、后交叉韌帶強度的3倍以上[12～14]。膝關節(jié)的穩(wěn)定性是前交叉韌帶重建是否成功的標志，要做到術后最大程度恢復患者的膝關節(jié)穩(wěn)定性，達到臨床預期效果，術者應具備豐富的臨床經(jīng)驗和熟練的手術操作，并且術后應早期指導患者進行康復訓練并結(jié)合中醫(yī)特色治療方法進行治療，現(xiàn)將本科室醫(yī)師經(jīng)驗總結(jié)匯總?cè)缦拢孩倬_定位股骨和脛骨隧道，盡量做到重建韌帶位于解剖位置，這樣可以既消除膝關節(jié)不穩(wěn)，又可避免引起移植物的過大張力；②髁間窩在術中要給予充分的修整成形；③骨隧道出口的邊緣應盡量打磨光滑，避免對移植韌帶的損傷；④在肌腱縫線端固定前，應反復伸屈膝關節(jié)，進行等長檢查和撞擊試驗，避免移植韌帶松弛，導致手術失??；⑤術后應按照計劃進行康復鍛煉和中醫(yī)藥治療，不能操之過急；⑥術中盡可能的保留前交叉韌帶殘端，這有利于移植物的血管化，且對骨道內(nèi)口有封閉的作用，可促進骨腱的愈合，術中盡量做到使4股腘繩肌腱的張力相同，保證重建韌帶的整體強度[15]。

總之，關節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術能使患者術后早期進行系統(tǒng)功能康復訓練，促進患者膝關節(jié)功能恢復，且術后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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Observation on the Clinical Effect of Arthroscopic Knee Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Surgery for 32 Cases

MA Guanghui1ZHANG Leilei1DU Chenfei1ZHENG Fuzeng2

(1. Grade 2013 Graduate, Henan University of TCM, Henan, Zhengzhou 450008, China；2. Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine, Henan, Zhengzhou 450008, China)

Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic autogenous hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Methods 32 cases of cruciate ligament rupture in patients carried out arthroscopic ligament reconstruction prior to our hospital from January 2011 to April 2013. Patients were followed up from 6 to 25 months, with an average of 22 months. The condition of knee function was observed. Results 32 patients by the Lysholm knee score (45.68 ± 7.60) preoperatively to improve after reconstruction (94.7 ± 3.14) of follow-up, and the difference was statistically significant (P <0.01). Patients with IKDC knee score from preoperative joint function abnormalities (C grade) was 18 cases, significant abnormality (D grade) was 14 cases, improved to normal ((A grade) was 24 cases, nearly normal (grade B) was 8 cases, and the difference was statistically significant (P <0.05). Conclusion Autologous hamstring tendons under the arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction surgery has small trauma, biological mechanics performance is good, and less postoperative complications, is beneficial to patients with knee joint functional recovery, and curative effect is remarkable.

Arthroscopy; Anterior cruciate ligament reconstruction; Rehabilitation training

1.河南中醫(yī)學院2013級碩士研究生(鄭州 450008)；2.河南省中醫(yī)院骨傷科(鄭州 450008)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.018

1003-8914(2016)-06-0791-03

?前進

2015-03-13)