謝建寰

(江西省贛州市中醫(yī)院消化內(nèi)科，江西　贛州　341000)

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名 醫(yī) 傳 承

邱家廷辨證治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)※

謝建寰

(江西省贛州市中醫(yī)院消化內(nèi)科，江西贛州341000)

【摘要】慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(CUC)是侵及結(jié)腸黏膜的慢性非特異性炎性疾病，臨床治療較為困難。本研究以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，從病因病機(jī)、治療原則、分期論治、預(yù)防調(diào)攝及外治等方面總結(jié)和分析邱家廷主任中醫(yī)師治療CUC的經(jīng)驗(yàn)。邱家廷認(rèn)為，CUC的基本病機(jī)以脾虛失健為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道為標(biāo)；治療上要重視調(diào)補(bǔ)脾腎，并強(qiáng)調(diào)了預(yù)防調(diào)攝及外治對(duì)CUC治療的重要性。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸炎，潰瘍性；中藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；邱家廷

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(chronic nonspecific ulcerative colitis，CUC)又稱(chēng)特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因未明，發(fā)病與環(huán)境、遺傳、感染、免疫等因素相關(guān)的炎癥性疾病[1]。臨床表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，里急后重，黏液膿血便，病變主要發(fā)生在大腸黏膜及黏膜下層，以潰瘍糜爛為主，多累及直腸、乙狀結(jié)腸，亦可遍及全部結(jié)腸。目前，CUC缺乏特異性治療，治療效果不理想，且極易復(fù)發(fā)，并與大腸癌的發(fā)病有一定關(guān)系[2]。

邱家廷主任中醫(yī)師系第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)30余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，在治療CUC方面有其獨(dú)特的理論及行之有效的治療方法。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，深受教誨。茲將邱老師治療CUC的臨床經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下。

1脾虛失健為本，濕熱蘊(yùn)腸為標(biāo)

CUC屬中醫(yī)學(xué)“便血”“腸澼”“痢疾”“泄瀉”等范疇。單兆偉[3]認(rèn)為，以脾虛濕盛為主、兼夾濕熱瘀血是CUC的主要病機(jī)。李乾構(gòu)[4]認(rèn)為，CUC的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾胃虛弱，標(biāo)實(shí)為濕、熱、痰、瘀、毒。董建華指出，CUC主要病位在腸，與肝、脾、腎密切相關(guān)，脾胃虛弱是發(fā)病的根本[5]。邱老師總結(jié)他人及臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為， CUC初起多因飲食不節(jié)，損傷脾胃；或素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)因過(guò)食肥甘、生冷不潔之物，或感受暑濕熱毒之邪，或因情志所傷，肝失疏泄，橫逆犯脾，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化水谷、腸道分清泌濁、傳導(dǎo)糟粕等功能失常，水濕內(nèi)生，郁而化熱，濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)大腸，熏灼脈絡(luò)，血溢脈外，或氣血凝滯，壅而化膿，于是膿血俱下。病久遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，又加重脾氣虛弱，脾虛難以化生水谷為精微則氣血不足；脾虛清陽(yáng)不升則中氣下陷，下利無(wú)度，病更難愈；脾病及腎，可致脾腎兩虛，陽(yáng)氣衰微。因此，邱老師認(rèn)為，CUC的基本病機(jī)以脾虛失健為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道為標(biāo)。

2清熱化濕，調(diào)補(bǔ)脾腎為治療大法

我國(guó)古代醫(yī)家對(duì)CUC的明確認(rèn)識(shí)最早始于宋金元時(shí)期。朱丹溪在繼承前賢的基礎(chǔ)上提出了許多獨(dú)特的見(jiàn)解，并提出了“通因通用”的治則，其《丹溪心法》云“初得之時(shí)，元?dú)馕刺摚赝剖幹?，此通因通用之法，稍久氣虛，則不可下。壯實(shí)初病，宜下，虛弱衰老久病宜升提”。歷代醫(yī)家對(duì)CUC的治療強(qiáng)調(diào)祛除濕熱毒邪，主張分為急性期、緩解期治療。邱老師認(rèn)為，CUC急性發(fā)作期多因飲食生冷不潔，食滯內(nèi)停，或外感寒暑濕熱疫毒之邪，郁蒸三焦，不得宣泄，升降不利，氣血阻滯，氣血與濕熱積滯等相互搏擊，化為膿血而成，以邪實(shí)為主，治療重在祛邪，以清熱解毒、調(diào)氣行血為主。慢性遷延期多因痢疾日久，脾胃受損，進(jìn)而累及肝腎，乃致臟腑虛衰，氣血陰陽(yáng)俱損，無(wú)力抗邪而病勢(shì)遷延不愈，又有臟腑素虧之體，更易受邪而成痢，以本虛為主，治療重在固本，以調(diào)補(bǔ)脾腎、固攝止瀉為主，強(qiáng)調(diào)審證求因，辨證論治，治病求本，可使脾胃健運(yùn)而濕熱自除。

3分期治療

3.1急性發(fā)作期本期治宜急則治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧。CUC急性發(fā)作期可見(jiàn)腹痛，里急后重，便下膿血黏液，肛門(mén)灼熱，小便短赤，舌紅，苔膩微黃，脈滑數(shù)。電子結(jié)腸鏡檢查提示腸黏膜充血、水腫，散在細(xì)小的表淺潰瘍，同時(shí)有出血，黏膜顆粒狀改變，黏膜質(zhì)脆，觸之易出血。此期患者多因感受暑濕、疫毒之邪，侵及腸胃，濕熱郁蒸，或疫毒彌漫，氣血阻滯，與暑濕、疫毒相搏結(jié)化為膿血而成。邱老師認(rèn)為，此期治宜清熱解毒，調(diào)氣行血，自擬連榆清腸湯加減。藥物組成：黃連6 g，生地榆15 g，黃芩10 g，酒制大黃10 g，木香10 g，當(dāng)歸15 g，白頭翁15 g，白芍藥20 g，檳榔15 g，六月霜20 g，甘草6 g。方中重用白芍藥，配伍當(dāng)歸調(diào)和營(yíng)血，配甘草緩急止痛；白頭翁清血分熱毒；黃連、黃芩苦寒燥濕以解腸中熱毒；大黃配黃芩、黃連則清中有瀉，導(dǎo)熱下行；配伍木香、檳榔能行氣導(dǎo)滯，皆屬“通因通用”之法；生地榆清熱涼血解毒；六月霜，又名南劉寄奴，味苦澀性涼，有清熱解毒、涼血止血、止痛之用。全方諸藥合用，共奏清熱解毒、調(diào)氣行血之功。

3.2慢性遷延期此期熱毒雖解，但濕邪未除，濕性黏滯，蘊(yùn)結(jié)于腸道，纏綿難愈，脾胃受損，臟腑虛衰，此期治療宜緩則治其本。臨床上多見(jiàn)下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，日久難愈，飲食減少，倦怠乏力，臨廁時(shí)腹痛里急，大便夾有黏液或見(jiàn)赤色，舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩，脈濡軟或虛數(shù)。電子結(jié)腸鏡檢查提示腸壁黏膜充血水腫消退，潰瘍愈合，可見(jiàn)假性息肉形成，腸腔變窄，腸管變短。邱老師認(rèn)為，此期應(yīng)以調(diào)補(bǔ)脾腎，固攝止瀉，兼以利濕化濁為治療原則，方可標(biāo)本兼治，自擬二術(shù)健脾湯加減。藥物組成：蒼術(shù)15 g，焦白術(shù)20 g，黨參20 g，炒山藥15 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，陳皮10 g，砂仁6 g，黃連3 g，木香6 g，六月霜20 g，甘草3 g，訶子10 g，赤石脂15 g。方中白術(shù)味苦甘，性微溫，蒼術(shù)辛苦而溫，二者均入脾、胃二經(jīng)，共為君藥，既可補(bǔ)氣健脾，又能燥濕利水；黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾；炒山藥味甘淡，助蒼術(shù)、白術(shù)，既可健脾，又滲濕止瀉；木香、砂仁性辛溫，芳香醒脾，佐四君更能促中焦運(yùn)化，使上下氣機(jī)貫通，泄瀉自止；薏苡仁性涼，味甘淡，有健脾滲濕、除痹止瀉、清熱排毒之功效；黃連藥性苦寒，善清中焦?jié)駸幔哂星鍩嵩餄?、瀉火解毒之功；六月霜味苦澀性涼，具有清熱解毒、涼血止血、止痛之功；訶子酸澀性收，入于大腸，具有澀腸止瀉之功，為治療久瀉、久痢之常用藥；赤石脂甘溫調(diào)中，味澀質(zhì)重，入于大腸，長(zhǎng)于澀腸止瀉。全方諸藥合用，共奏調(diào)補(bǔ)脾腎、固攝止瀉之功。

4中藥灌腸

直腸給藥是中醫(yī)治療CUC的特色，具有作用直接、見(jiàn)效快、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)[6]。邱老師認(rèn)為，灌腸可使藥物直達(dá)病所，使腸腔液體溶質(zhì)離子充分交換，及時(shí)排除糞便和毒物，同時(shí)能提高藥物的生物利用度，減少藥物有效成分的損失，使藥物更有效地直接作用于患處腸黏膜，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥愈合[7]。灌腸的具體方法為：患者取左側(cè)臥位，臀部墊高20 cm，藥液溫度以40 ℃為宜，灌腸藥液用量以100～150 mL為度。常用方：五倍子20 g，馬齒莧60 g，白及20 g，青黛散3 g，云南白藥4 g。有膿血者加敗醬草30 g、黃柏20 g。先將五倍子、馬齒莧、白及煎湯，濃縮至150 mL，然后將云南白藥、青黛散沖入，每晚保留灌腸。

5預(yù)防調(diào)護(hù)

由于CUC病因不明，而無(wú)具體的預(yù)防措施。對(duì)于反復(fù)發(fā)作或持續(xù)發(fā)作的患者，邱老師認(rèn)為，保持心情舒暢恬靜，注意飲食有節(jié)，起居有常，避免勞累，預(yù)防腸道感染，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)或病情發(fā)展有一定作用。此外應(yīng)注意患者的心理調(diào)節(jié)和飲食控制，腹痛腹瀉者，宜食少渣、易消化、低脂肪、高蛋白食物；對(duì)有或可疑不耐受的食物，如蝦蟹、牛奶、花生等，盡量避免食用，同時(shí)應(yīng)忌食辣椒、冰凍、生冷食品，戒煙酒。

6典型病例

陳某，男，46歲，工人。2013-08-22初診。主訴：反復(fù)解黏液血便2年余，加重15 d?，F(xiàn)病史：患者2年前因進(jìn)食辛辣刺激食物后，出現(xiàn)解黏液血便，每日約5～6次。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子結(jié)腸鏡檢查示：直腸、乙狀結(jié)腸黏膜充血水腫明顯，并見(jiàn)多處小潰瘍，伴有結(jié)腸息肉；結(jié)腸黏膜病理檢查示：(結(jié)腸)慢性炎癥伴輕度腸上皮化生；糞常規(guī)示：黏液+++，紅細(xì)胞++，白細(xì)胞+++；糞培養(yǎng)：未見(jiàn)致病菌生長(zhǎng)。予醋酸潑尼松、柳氮磺胺吡啶等口服，并以地塞米松磷酸鈉注射液保留灌腸，癥狀能緩解，但每因飲食不慎而復(fù)發(fā)。15 d前又因進(jìn)食辛辣食物后，上述癥狀加重，為進(jìn)一步診治，遂來(lái)求診?？淘\：患者神志清楚，精神不振，感腹痛，腸鳴，倦怠乏力，納食減少，大便日行5～6次，夾有黏液或見(jiàn)赤色，舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩，脈細(xì)數(shù)。查體：劍突下及臍周壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，13～15次/min。電子結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎；糞常規(guī)示：黏液+++，紅細(xì)胞+，白細(xì)胞++；糞培養(yǎng)：未見(jiàn)致病菌生長(zhǎng)。西醫(yī)診斷：CUC。中醫(yī)診斷：痢疾。證屬脾失健運(yùn)，濕熱痹阻。治宜調(diào)補(bǔ)脾腎，固攝止瀉，兼以利濕化濁。方以二術(shù)健脾湯加減。藥物組成：蒼術(shù)15 g，焦白術(shù)20 g，黨參20 g，炒山藥15 g，薏米仁20 g，茯苓15 g，陳皮10 g，赤芍藥10 g，黃連3 g，木香6 g，六月霜20 g，谷芽、麥芽各20 g，甘草3 g，訶子10 g，赤石脂15 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服用。灌腸方：五倍子20 g，馬齒莧60 g，白及20 g，青黛散3 g，云南白藥4 g。先將五倍子、馬齒莧、白及煎湯，濃縮至150 mL，然后將云南白藥、青黛散沖入，每晚保留灌腸。

2013-08-29二診，訴服用上方有效，腹痛、腹瀉稍緩，仍感腸鳴，乏力，大便日行2～3次，質(zhì)溏，無(wú)黏液，舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩，脈細(xì)弱。口服方為初診方去赤芍藥，加防風(fēng)10 g。15劑，每日1劑，煎服方法同前。灌腸方守初診方。

2013-09-13三診，訴大便已成形，日行1次，仍有矢氣，納食漸增，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。調(diào)整用藥如下：蒼術(shù)10 g，焦白術(shù)10 g，黨參20 g，炒山藥15 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，陳皮10 g，枳殼15 g，六月霜20 g，谷芽、麥芽各20 g，甘草3 g，訶子10 g，赤石脂15 g。15劑，每日1劑，煎服方法同前。灌腸方及方法同前。此后加減治療2個(gè)月后病情得到明顯控制，大便日行1～2次，質(zhì)軟，無(wú)黏液、膿血。3個(gè)月后復(fù)查電子結(jié)腸鏡示：(結(jié)腸)黏膜輕度充血水腫，未見(jiàn)潰瘍及糜爛。糞常規(guī)示：陰性。灌腸改為每周3次，6個(gè)月后停服中藥及灌腸。隨訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：CUC屬中醫(yī)學(xué)泄瀉、痢疾等范疇，多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、上熱下寒之象。本例患者病程較長(zhǎng)，泄瀉日久，導(dǎo)致脾胃虛弱，同時(shí)又有腸中濕熱留戀，故出現(xiàn)反復(fù)黏液血便，腹痛，腸鳴，倦怠乏力，納食減少，大便日行5～6次，夾有黏液或見(jiàn)赤色，舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩，脈細(xì)數(shù)等脾虛濕熱中阻的臨床表現(xiàn)。治療上當(dāng)標(biāo)本兼顧，調(diào)補(bǔ)脾腎，并佐以利濕化濁，以二術(shù)健脾湯加減治療，但單純口服中藥往往不能使藥物直達(dá)病所，療效較差，故加用清熱解毒、涼血止血之中藥灌腸，以充分接觸病灶，使藥物直達(dá)病所，提高臨床療效。灌腸方中馬齒莧清熱解毒以治痢；青黛散除有清熱解毒作用外，尚可消腫止痛，對(duì)局部潰瘍黏膜有保護(hù)作用[8-9]；云南白藥?kù)铕鲋寡话准跋[生肌，促進(jìn)黏膜愈合；五倍子收斂止瀉，故能取得良好療效。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.001

作者簡(jiǎn)介：謝建寰(1977—)，男，主治中醫(yī)師，博士。從事消化內(nèi)科臨床診療工作。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R574.621.05；R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)06-0805-03

(收稿日期：2015-02-16)

※ 項(xiàng)目來(lái)源：國(guó)家中醫(yī)藥管理局第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目