王 莉，孫 曉，張 寸，張 琳，田 甜，施 雁

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醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)下的慢性病延續(xù)性照護(hù)現(xiàn)狀研究進(jìn)展

王 莉，孫 曉，張 寸，張 琳，田 甜，施 雁

介紹了社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的概念、醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)的迫切性、國(guó)內(nèi)外醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)現(xiàn)狀，指出我國(guó)醫(yī)院-社區(qū)缺少聯(lián)動(dòng)紐帶，慢性病病人出院后的護(hù)理服務(wù)出現(xiàn)脫節(jié)、斷層現(xiàn)象，提出在未來(lái)的研究中應(yīng)實(shí)現(xiàn)信息化的連續(xù)，制定中國(guó)國(guó)情下醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)慢性病病人醫(yī)院-社區(qū)之間信息、關(guān)系、管理的連續(xù)，提高病人連續(xù)性照護(hù)質(zhì)量。

醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)；慢性?。谎永m(xù)性護(hù)理；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；研究

慢性病已經(jīng)成為威脅人類健康的重大問題之一，慢性病病人常常需要往返于醫(yī)院、社區(qū)進(jìn)行治療和康復(fù)，在治療環(huán)境不斷變化的情況下不可避免會(huì)因醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)的不銜接等各種因素導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的中斷，這將導(dǎo)致病人不能良好地進(jìn)行疾病康復(fù)過(guò)程。研究表明：醫(yī)院-社區(qū)的聯(lián)動(dòng)可以降低慢性病病人再入院率，改善病人生活質(zhì)量[1]。因此，本研究從醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)的概念、迫切性及國(guó)內(nèi)外聯(lián)動(dòng)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為今后實(shí)現(xiàn)社區(qū)與醫(yī)院之間無(wú)縫隙鏈接提供參考，為開展“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)性照護(hù)模式提供前提基礎(chǔ)。

1 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)的概念

Helleso等[2]提出連續(xù)性照護(hù)服務(wù)分為3個(gè)層面：個(gè)人層面、機(jī)構(gòu)內(nèi)部層面和機(jī)構(gòu)間合作層面。而醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)屬于機(jī)構(gòu)間合作層面，該層面有關(guān)連續(xù)性照護(hù)的概念有諸多研究者都進(jìn)行了詳細(xì)定義。如Anderson等[3]定義連續(xù)性照護(hù)為：發(fā)生在專業(yè)醫(yī)療院所和多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有關(guān)病人照護(hù)的一系列事件，它需要通過(guò)時(shí)間、機(jī)構(gòu)、服務(wù)提供者和健康照護(hù)消費(fèi)者之間的協(xié)調(diào)和聯(lián)系。Gulliford[4]把連續(xù)性照護(hù)定義為：通過(guò)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)者之間的相互合作、協(xié)調(diào)和信息共享，給病人提供無(wú)縫隙鏈接服務(wù)。李睿等[5]將醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間開展連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的概念表述為：基于疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的時(shí)間軸，在醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間良好分工協(xié)作的基礎(chǔ)上，為居民提供專業(yè)計(jì)劃和安排的無(wú)縫隙傳遞和協(xié)調(diào)銜接醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)是延續(xù)性照護(hù)鏈條上的重要組成部分，屬于連續(xù)性照護(hù)機(jī)構(gòu)間的層面，不同學(xué)者有不同的表述，但其核心都?xì)w結(jié)于醫(yī)院與社區(qū)之間通過(guò)協(xié)作、聯(lián)系和信息共享等方式實(shí)現(xiàn)慢性病病人信息、關(guān)系、管理的連續(xù)性照護(hù)服務(wù)。

2 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)的迫切性

慢性病已成為當(dāng)前全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題，據(jù)WHO 預(yù)計(jì)到2020 年，全球總死亡的75%、全球疾病總負(fù)擔(dān)的57%將由慢性病所致[6]。慢性病不僅影響我國(guó)人民身體健康，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)造成巨大壓力，而且將嚴(yán)重消耗社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源。究其原因，醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)的不銜接是其癥結(jié)之一。由于慢性病本身起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，慢性病病人需常往返于醫(yī)院、社區(qū)、家庭等場(chǎng)所，接受不同專業(yè)人員的照護(hù)，因此慢性病連續(xù)性照護(hù)已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)問題。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人的延續(xù)服務(wù)僅呈現(xiàn)雛形，社區(qū)與醫(yī)院之間缺乏互動(dòng)、各自為營(yíng)，存在信息盲點(diǎn)易產(chǎn)生多種問題[7-9]。2006 年衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)報(bào)告會(huì)上講，我國(guó)城市衛(wèi)生資源80%集中在大醫(yī)院，僅20%在社區(qū)[10]。前期研究表明社區(qū)護(hù)士對(duì)社區(qū)-醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)具有強(qiáng)烈的需求，然而，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織未能很好地起到銜接聯(lián)系作用，導(dǎo)致在慢性病管理鏈條中出現(xiàn)了阻斷現(xiàn)象，造成疾病轉(zhuǎn)歸不良以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，進(jìn)一步探索醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)的制約因素，實(shí)現(xiàn)社區(qū)與醫(yī)院之間無(wú)縫銜接是開展延續(xù)性護(hù)理亟待解決的問題。

3 國(guó)外醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)現(xiàn)狀

3.1 政策支持——醫(yī)療保險(xiǎn)制度 德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)(SHI)通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同，向參保人員提供醫(yī)療、預(yù)防、保健等全程覆蓋的服務(wù)。德國(guó)實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)藥分開和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。當(dāng)參保人選擇開業(yè)醫(yī)生后，由開業(yè)醫(yī)生為其建立專門的健康檔案。參保人需要就醫(yī)時(shí)先到開業(yè)診所進(jìn)行首診，醫(yī)生根據(jù)其病情需要向相應(yīng)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。在整個(gè)診療過(guò)程中，病人的病歷及其治療資料均可共享[11]。英國(guó)的醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)體現(xiàn)在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度(NHS)以免費(fèi)為主，由全科醫(yī)生承擔(dān)社區(qū)到二三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診工作，保證了病人在社區(qū)與醫(yī)院轉(zhuǎn)診的聯(lián)動(dòng)[12]。新加坡的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，病人除急診外都要先到社區(qū)醫(yī)院或私人診所就醫(yī)。為鼓勵(lì)病人到社區(qū)醫(yī)院首診，新加坡為在社區(qū)首診后再轉(zhuǎn)入大醫(yī)院的病人提供 10%～20%的優(yōu)惠，對(duì)于在大醫(yī)院治療后待病情穩(wěn)定再轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院康復(fù)的病人，政府也有相應(yīng)的利益鼓勵(lì)政策，以此來(lái)保證雙向轉(zhuǎn)診的有序進(jìn)行[13]?？梢妵?guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策為慢性病延續(xù)性照護(hù)醫(yī)院-社區(qū)的聯(lián)動(dòng)提供了保障，另外，國(guó)外開業(yè)醫(yī)生、全科醫(yī)生等為病人在醫(yī)院、社區(qū)之間轉(zhuǎn)診等起到了紐帶作用，保證照護(hù)信息的連續(xù)。

3.2 延續(xù)性護(hù)理模式下聯(lián)動(dòng) 國(guó)外醫(yī)院-社區(qū)之間在出院計(jì)劃模式、過(guò)渡期護(hù)理模式、個(gè)案管理模式、家庭醫(yī)生協(xié)調(diào)模式等成熟模式下形成了社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的健康網(wǎng)絡(luò)，有效地實(shí)現(xiàn)了社區(qū)、醫(yī)院之間信息、關(guān)系和管理的聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)了病人的連續(xù)性照護(hù)。

3.2.1 出院計(jì)劃模式中的聯(lián)動(dòng) 病人轉(zhuǎn)介過(guò)程是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)間連續(xù)性照護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，出院計(jì)劃是連續(xù)性照護(hù)的一部分，其目的是為病人的轉(zhuǎn)介做好充分的準(zhǔn)備并協(xié)助病人進(jìn)行轉(zhuǎn)診的相關(guān)安排[14]。整個(gè)出院計(jì)劃服務(wù)就是醫(yī)院和院外機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)動(dòng)和連續(xù)性服務(wù)的過(guò)程。英國(guó)多所醫(yī)院為了出院計(jì)劃的整體實(shí)施，制訂了適合各醫(yī)院的出院計(jì)劃指南，以規(guī)范全院的出院計(jì)劃服務(wù)，建立專門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)或確定專職協(xié)調(diào)員進(jìn)行整個(gè)工作的協(xié)調(diào)。國(guó)外護(hù)士對(duì)出院前病人進(jìn)行詳細(xì)的健康教育活動(dòng)、安排必要的轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)、管理病人的出院帶藥等，為病人出院做好充分的準(zhǔn)備，然后填寫出院轉(zhuǎn)介單，同時(shí)與轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員就出院事項(xiàng)達(dá)成共識(shí)，再由轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員與后續(xù)的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)系，幫助病人協(xié)調(diào)出院后的各項(xiàng)服務(wù)[15-16]。如果病人病情復(fù)雜，醫(yī)院護(hù)士則在病人出院前邀請(qǐng)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行院內(nèi)訪視，并參與病人的病例討論[17]?？梢姡鲈河?jì)劃模式中出院計(jì)劃指南規(guī)范了病人出院后流向社區(qū)康復(fù)時(shí)各項(xiàng)服務(wù)，形成了醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)慢性病連續(xù)性照護(hù)技術(shù)規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)出院計(jì)劃模式中的轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員有效地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)照護(hù)。

3.2.2 過(guò)渡期模式下的聯(lián)動(dòng) 對(duì)于需要經(jīng)歷多個(gè)機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)人員的慢性病病人來(lái)說(shuō)，常需經(jīng)歷多個(gè)過(guò)渡過(guò)程。而過(guò)渡期護(hù)理模式就是指當(dāng)病人在疾病診療和康復(fù)階段，護(hù)士為確保過(guò)渡期間護(hù)理工作的協(xié)調(diào)與連續(xù)而采取的一系列相應(yīng)的護(hù)理行為[18-19]。過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)關(guān)注病人從醫(yī)院向家庭、社區(qū)等衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和過(guò)渡階段護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性，填補(bǔ)了病人出院后醫(yī)療保健信息缺乏、護(hù)理服務(wù)中斷、健康需求難以滿足的空白，從而成為目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一項(xiàng)新的值得廣泛開展的服務(wù)模式[20]。然而國(guó)外過(guò)渡期護(hù)士通常為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，我國(guó)高學(xué)歷護(hù)理人員缺少，因此培養(yǎng)一批高學(xué)歷、高素質(zhì)的護(hù)理人才走入社區(qū)、家庭等衛(wèi)生服務(wù)場(chǎng)所，成為過(guò)渡期護(hù)理的主力軍是我們努力的方向。

3.2.3 個(gè)案管理模式下的聯(lián)動(dòng) 個(gè)案管理是一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，為特定人群提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)并對(duì)其進(jìn)行協(xié)調(diào)。有學(xué)者按照工作場(chǎng)所將個(gè)案管理模式分為3種類型，如醫(yī)院的、醫(yī)院到社區(qū)的、社區(qū)的[21]。醫(yī)院到社區(qū)的個(gè)案管理是指在病人病情穩(wěn)定時(shí)，個(gè)案管理者通過(guò)對(duì)病人評(píng)估制訂轉(zhuǎn)院計(jì)劃，并與社區(qū)人員進(jìn)行協(xié)商溝通，通過(guò)訪視了解病人病情進(jìn)展，隨時(shí)調(diào)整計(jì)劃，保證了病人在醫(yī)院-社區(qū)轉(zhuǎn)診時(shí)管理的連續(xù)性。美國(guó)的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士擔(dān)任個(gè)案管理者角色深入病人家庭，了解病人需求，幫助病人協(xié)調(diào)社區(qū)的各種資源服務(wù)，例如聯(lián)系護(hù)工、聯(lián)系基金會(huì)等[22]，保證了病人醫(yī)院社區(qū)間的聯(lián)動(dòng)照護(hù)。

3.2.4 家庭醫(yī)生制度下的聯(lián)動(dòng) 家庭醫(yī)生既是初級(jí)衛(wèi)生保健的提供者，又是幫助病人協(xié)調(diào)各種醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)員。國(guó)外實(shí)行家庭醫(yī)生制度，當(dāng)病人經(jīng)過(guò)治療需要轉(zhuǎn)診到社區(qū)或家庭時(shí)，其住院資料將被轉(zhuǎn)介給家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士，由他們給病人提供后續(xù)的健康照護(hù)服務(wù)。家庭醫(yī)生在病人首次就診時(shí)為病人建立個(gè)人健康檔案，醫(yī)院和家庭醫(yī)生間可以相互調(diào)用病人的健康資料。醫(yī)院的資料是病人單次診斷治療的記錄，而家庭醫(yī)生建立的健康檔案則保證了病人信息資料良好的連續(xù)性[23-24]。國(guó)外病人出院時(shí)通過(guò)診療日志及出院轉(zhuǎn)介信等方式將信息傳遞給家庭醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)病人信息的連續(xù)[25]。

4 國(guó)內(nèi)醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)現(xiàn)狀

4.1 政策的引導(dǎo) 2006年，衛(wèi)生部在全國(guó)推行“雙向轉(zhuǎn)診”制度。國(guó)務(wù)院在2009 年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、健全各類醫(yī)院的功能和職責(zé)、建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制[26]。為進(jìn)一步規(guī)范上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定向轉(zhuǎn)診工作的管理，上海市衛(wèi)生局制定了《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定向轉(zhuǎn)診管理規(guī)定》《上海市市民社區(qū)就診和定向轉(zhuǎn)診普通門(急)診診查費(fèi)減免施行辦法》《上海市家庭醫(yī)生責(zé)任制》[27-28]等，所有政策制定的目的在于加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)的分工合作，建立有效的協(xié)作機(jī)制，形成規(guī)范就醫(yī)流程，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療模式，提高社區(qū)的利用率，緩解醫(yī)療資料的緊張，將有利于提高整個(gè)衛(wèi)生體系的延續(xù)護(hù)理服務(wù)能力，也推動(dòng)了慢性病延續(xù)性照護(hù)社區(qū)-醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)。但是，目前雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行機(jī)制尚在摸索階段，至今依然運(yùn)作不暢，出現(xiàn)轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難的“單向轉(zhuǎn)診”等現(xiàn)象。

4.2 信息化建設(shè)下的聯(lián)動(dòng) 居民電子健康檔案的建立，推動(dòng)了醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)的步伐。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心已基本建設(shè)完成了實(shí)現(xiàn)臨床信息共享的 “醫(yī)聯(lián)工程”，實(shí)現(xiàn)了信息的共享和連續(xù)。上海市于2011年啟動(dòng)了“基于市民電子健康檔案的衛(wèi)生信息化工程”完成 “健康信息網(wǎng)”。瑞金醫(yī)院在其總部與兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間鋪設(shè)了網(wǎng)絡(luò)光纜，建立了一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院之間的數(shù)字化信息平臺(tái)。目前，原盧灣區(qū)已開始在區(qū)域內(nèi)嘗試建立以高血壓、糖尿病、心腦血管疾病和乳腺疾病等為試點(diǎn)的三級(jí)專病防治網(wǎng)絡(luò)，并建立起居民電子健康檔案[29]。楊雅等[30]通過(guò)構(gòu)建醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)的壓瘡管理網(wǎng)絡(luò)，確立了二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的關(guān)聯(lián)，通過(guò)微信群建立信息溝通交流平臺(tái)，暢通了壓瘡高危病人的信息交接渠道，使社區(qū)護(hù)士能夠有針對(duì)性地上門隨訪，從而有效降低了壓瘡的發(fā)生率。因此，電子檔案和微信等信息化方式實(shí)現(xiàn)了病人信息和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)、醫(yī)院與社區(qū)之間的良性互動(dòng)，避免了出院后護(hù)理服務(wù)的脫節(jié)，是醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)的契機(jī)。

4.3 國(guó)內(nèi)醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)現(xiàn)狀

4.3.1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)4C護(hù)理模式 香港理工大學(xué)護(hù)理學(xué)院王少玲等[31]以護(hù)理循證為基礎(chǔ)，歸納整合最佳文獻(xiàn)證據(jù)，并參考和結(jié)合香港及內(nèi)地的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、專家意見和病人需求，以?shī)W馬哈系統(tǒng)[32]為護(hù)理程序框架，建立了COPD 4C護(hù)理模式，即全面性、合作性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性。由醫(yī)院個(gè)案護(hù)士與社區(qū)個(gè)案護(hù)士密切配合，為COPD 病人提供出院計(jì)劃及家庭隨訪的個(gè)案管理、確保了病人由醫(yī)院到社區(qū)或家庭時(shí)能夠得到連續(xù)性的健康照護(hù)。

4.3.2 出院準(zhǔn)備服務(wù) 臺(tái)灣成功大學(xué)附屬醫(yī)院于1984年成立出院準(zhǔn)備服務(wù)小組，將病人資料輸入 “出院準(zhǔn)備服務(wù)轉(zhuǎn)介系統(tǒng)”，完成高危險(xiǎn)群篩選表、擬定出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃，提供相關(guān)單位轉(zhuǎn)介及照護(hù)服務(wù)，并電話隨訪追蹤評(píng)價(jià)出院照護(hù)情形。該模式運(yùn)用“整合性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源”，在病人轉(zhuǎn)診時(shí)與社區(qū)之間有效溝通，建立緊密的銜接關(guān)系，使病人在醫(yī)院、社區(qū)轉(zhuǎn)診中能得到完整且持續(xù)的照顧，并確保其出院后能獲得持續(xù)性的照顧[33]。劉群等[34]對(duì)干部病房住院病人(主要是心血管系統(tǒng)疾病)制訂出院計(jì)劃，通過(guò)對(duì)入院病人進(jìn)行入院評(píng)估、反饋信息給主治醫(yī)師、制訂出院計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、出院指導(dǎo)和定期追蹤等過(guò)程，縮短住院天數(shù)，提高了病人和家屬的滿意度?？梢姡瑥娜朐涸缙诎凑詹∪说淖o(hù)理需要提出切實(shí)的出院計(jì)劃，給予充分的出院護(hù)理指導(dǎo)以及和社區(qū)的連接是非常必要的。但是我國(guó)出院計(jì)劃多是病房護(hù)士承擔(dān)，還處于單獨(dú)工作的層面，缺少了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與，在醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)合服務(wù)上涉及甚少。

4.3.3 城市醫(yī)院與社區(qū)連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)模型 李睿等[5]通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的研究及對(duì)其內(nèi)涵特征進(jìn)行分析，提出了從信息連續(xù)、機(jī)構(gòu)連續(xù)、專業(yè)連續(xù)和人際關(guān)系連續(xù)4個(gè)維度構(gòu)建適宜于我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的城市醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的模型，但該模型未經(jīng)過(guò)實(shí)證研究，其實(shí)證性有待考察。

4.3.4 醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診中心 李玫[35]總結(jié)了糖尿病病人醫(yī)院社區(qū)互動(dòng)護(hù)理模式，成立了醫(yī)院糖尿病護(hù)理小組、醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診中心、住院宣教社區(qū)訪視小組、家居自我管理小組，實(shí)行糖尿病病人優(yōu)先就診、檢查、住院，初步形成了社區(qū)與醫(yī)院、專業(yè)護(hù)士與社區(qū)護(hù)士、護(hù)士與病人之間的互動(dòng)，為糖尿病病人提供及時(shí)、便利、連續(xù)性、全程護(hù)理服務(wù)。因此，醫(yī)院、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)中心是醫(yī)院、社區(qū)護(hù)理互動(dòng)的 “中轉(zhuǎn)站”，中心實(shí)行信息化管理，負(fù)責(zé)醫(yī)院、社區(qū)間轉(zhuǎn)診病人的接待、登記、聯(lián)絡(luò)、護(hù)理服務(wù)等工作，有效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)的聯(lián)動(dòng)，該模式提高了病人滿意度，但是樣本量較少(50例)，缺乏長(zhǎng)期效果的追蹤觀察。

4.3.5 醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合服務(wù) 魏小妹等[36]制定醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)的規(guī)范化延續(xù)護(hù)理方案，實(shí)施社區(qū)調(diào)研、人員培訓(xùn)、社區(qū)服務(wù)、出院計(jì)劃服務(wù)，結(jié)果顯示醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)實(shí)施規(guī)范化延續(xù)護(hù)理服務(wù)與電話隨訪相比可提高病人滿意度，降低再入院率。劉廣華[37]將腦卒中病人住院期間護(hù)理與出院后的社區(qū)康復(fù)干預(yù)結(jié)合，對(duì)社區(qū)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行康復(fù)培訓(xùn)，病人出院后由醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員協(xié)商定期上門進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)或病人定期回門診隨診。結(jié)果病人出院后肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)(ADL)能力及抑郁情緒較出院時(shí)明顯改善?？梢娽t(yī)院聯(lián)合社區(qū)的規(guī)范化延續(xù)護(hù)理充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)方便可及的優(yōu)勢(shì)，可為出院病人提供就近的治療護(hù)理，使病人得到連續(xù)、滿意、有效的康復(fù)和護(hù)理，不僅滿足病人出院后治療與康復(fù)的需求，同時(shí)減少病人往返醫(yī)院，降低了就醫(yī)費(fèi)用。

4.3.6 家庭醫(yī)生 借鑒國(guó)外家庭醫(yī)生的先進(jìn)理念，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，我國(guó)也開始推行家庭醫(yī)生制度。通過(guò)簽約協(xié)議與病人建立穩(wěn)定關(guān)系，提供連續(xù)性、全程性、個(gè)體化、主動(dòng)性、綜合性的照顧。北京月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取自愿與“家庭醫(yī)生”簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)合同》的居民370戶857人及糖尿病病人58例，家庭醫(yī)生責(zé)任制實(shí)施后，居民體質(zhì)指數(shù)知曉率、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率及糖尿病病人在知、信、行方面都有很大改善[38]。所以家庭醫(yī)生無(wú)疑為醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)動(dòng)開辟了一條新的道路。

5 小結(jié)

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)的聯(lián)動(dòng)是慢性病延續(xù)性照護(hù)開展的重要環(huán)節(jié)，國(guó)外醫(yī)院與社區(qū)之間在政策支持和各種延續(xù)性護(hù)理成熟模式下有效地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院-社區(qū)的聯(lián)動(dòng)。雖然我國(guó)慢性病延續(xù)性照護(hù)工作進(jìn)行了很多實(shí)踐，但呈點(diǎn)狀分布，尚無(wú)成熟的工作模式，醫(yī)院社區(qū)之間仍未鏈接。目前我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制受阻，臨床路徑不清晰，缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和高學(xué)歷的護(hù)理人員，醫(yī)院-社區(qū)缺少聯(lián)動(dòng)紐帶，對(duì)于慢性病病人出院后的護(hù)理服務(wù)往往脫節(jié)、斷層，醫(yī)院與社區(qū)對(duì)慢性病病人隨訪及管理“各起爐灶”，其中很多工作內(nèi)容和程序交錯(cuò)重復(fù)造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。因此，在未來(lái)的研究中,實(shí)現(xiàn)信息化網(wǎng)絡(luò)保證信息的連續(xù)，成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制訂出院計(jì)劃，培養(yǎng)一批高學(xué)歷護(hù)士擔(dān)任協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診員，制定中國(guó)國(guó)情下醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)慢性病病人醫(yī)院-社區(qū)之間信息、關(guān)系、管理的連續(xù)，促進(jìn)病人連續(xù)性照護(hù)是今后努力的方向。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on status quo of continuity of care of chronic diseases under hospital-community linkage

Wang Li,Sun Xiao,Zhang Cun,et al

(Shanghai Tenth People’s Hospital of Tongji University,Shanghai 200072 China)

It introduced the concept,urgency of hospital-community linkage and its status quo at home and abroad.It pointed out the lack of hospital-community linkage in China,and disconnection and fault phenomenon of nursing service in patients with chronic diseases after discharge.It put for ward that future research should achieve continuous informazation,formulate hospital-community linkage mechanism under Chinese national condition,realize continuity of information,relationship and management of patients with chronic diseases between hospital and community to enhance quality of continuity of care of patients.

hospital-community linkage;chronic diseases;continuity of care;community health serice center;study

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：71373177。

王莉，護(hù)士，碩士研究生在讀，單位：200072，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院；孫曉、張寸、張琳、田甜、施雁(通訊作者)單位：200072，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.32.002

1009-6493(2016)11B-3973-04

2016-04-28；

2016-10-13)

引用信息 王莉，孫曉，張寸，等.醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)下的慢性病延續(xù)性照護(hù)現(xiàn)狀研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2016,30(11B):3973-3976.