任玉嬌　劉慶銀　張偉

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·學(xué)術(shù)論壇·

從臟腑陰陽及痰瘀阻絡(luò)論述糖皮質(zhì)激素所致失眠的中醫(yī)病機(jī)

任玉嬌劉慶銀張偉

糖皮質(zhì)激素的諸多不良反應(yīng)中失眠較為多見，通常在激素治療初期或者大量外源性激素應(yīng)用時(shí)容易發(fā)生。糖皮質(zhì)激素可以誘發(fā)和加重失眠，嚴(yán)重者還會(huì)引起焦慮、抑郁等更嚴(yán)重的精神神經(jīng)癥狀。由于糖皮質(zhì)激素自身“入腎經(jīng)，屬性為陽”的藥物特點(diǎn)，外源性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用易造成腎陰陽的不平衡，影響心肝兩臟，出現(xiàn)心肝腎臟腑陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失和從而導(dǎo)致或者加重失眠。肺臟不僅為氣臟，也是血臟。痰瘀互阻是肺系疾病常見的病理基礎(chǔ)，痰瘀相互膠結(jié)而致陰陽通行道路受阻，故治療時(shí)應(yīng)根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)，在調(diào)理心肝腎陰陽的同時(shí)，運(yùn)用化痰通絡(luò)、安神定志的藥物以改善患者的睡眠質(zhì)量，提高患者的依從性。

糖皮質(zhì)激素；失眠；陰陽失調(diào)；痰瘀阻絡(luò)

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中有著重要的地位，其抗炎、抗過敏、退熱、免疫抑制作用在呼吸系統(tǒng)中得到了廣泛的應(yīng)用，主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、重癥肺炎等[1]。糖皮質(zhì)激素是一把雙刃劍，有其突出的治療作用，但是長期用藥或者短期大劑量全身用藥時(shí)也可表現(xiàn)出其突出的不良反應(yīng)，尤其是長效糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)更明顯。糖皮質(zhì)激素的常見不良反應(yīng)除了引起糖尿病、高血壓、肥胖、骨質(zhì)疏松，誘發(fā)或加重十二指腸潰瘍，甚至引起消化道出血或穿孔，誘發(fā)加重感染外，還可引起精神神經(jīng)癥狀，最常見的就是失眠，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、性格改變、癲癇發(fā)作。糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致患者興奮、激動(dòng)、焦慮、抑郁等而出現(xiàn)睡眠障礙，或者加重原來的失眠程度，其發(fā)生常與用量有關(guān)。激素誘發(fā)的精神失常往往隨藥物減量或停藥而消失，但用藥期間失眠所帶來的焦慮與煩躁情緒會(huì)對病情或者治療帶來不利影響。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為激素屬于辛甘燥熱、溫陽之品[2]，易傷陰耗氣，煎灼真陰，造成陰虛陽亢、陰陽失和、陽盛化火的病理改變，從而導(dǎo)致失眠；其次痰濁血瘀也可導(dǎo)致陰陽通行道路受阻而致陰陽失和。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，可通過中醫(yī)辨證論治，從調(diào)理臟腑陰陽、化痰通絡(luò)、安神定志角度以改善糖皮質(zhì)激素所致失眠的不良反應(yīng)。

1　糖皮質(zhì)激素所致失眠的機(jī)理

臨床上糖皮質(zhì)激素引起的神經(jīng)精神癥狀還是很多的，較常見的、較輕微的癥狀包括有興奮、欣快、失眠，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)狂躁、抑郁、焦慮，當(dāng)然狂躁、抑郁、焦慮的患者常常伴有失眠，所以糖皮質(zhì)激素所致精神神經(jīng)癥狀中失眠是最常見的，可表現(xiàn)為不同程度的入睡困難、睡眠質(zhì)量下降、睡眠時(shí)間減少，應(yīng)引起重視。因?yàn)殚L期失眠，也會(huì)進(jìn)一步引起或加重患者精神神經(jīng)癥狀。糖皮質(zhì)激素引起的失眠常發(fā)生在用藥之初，糖皮質(zhì)激素為脂溶性小分子物質(zhì)，易通過血腦屏障而作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，是引起失眠的基礎(chǔ)。糖皮質(zhì)激素引起神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，選擇性抑制自發(fā)性電活動(dòng)，并增強(qiáng)多巴胺β-羥化酶及苯乙醇胺N-轉(zhuǎn)甲基酶的活性，增加去甲腎上腺素、腎上腺素的合成，進(jìn)而抑制色氨酸羥化酶活性，降低中樞5-羥色胺的濃度，擾亂中樞神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡，導(dǎo)致精神異常[3]，是引起失眠、興奮、欣快感、激動(dòng)、不安的重要機(jī)制，甚至可以引起譫妄、定向力障礙、情緒異常，誘發(fā)或加重精神分裂癥、類躁狂抑郁癥，甚至引發(fā)自殺傾向等。

2　陰陽調(diào)和是睡眠的生理基礎(chǔ)

失眠早在《內(nèi)經(jīng)》中就有所記載，稱為“目不瞑”“不得臥”“不能眠”。人之所以有晝精夜瞑與五臟之陰陽和調(diào)、營衛(wèi)之氣的正常出入、臟腑之氣血運(yùn)行有著密切的關(guān)系。睡眠是以營衛(wèi)運(yùn)行為基礎(chǔ)，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。平旦陰盡而陽受氣矣，日入陽盡而陰受氣矣?！薄鹅`樞·口問》中所云“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寐矣”。故營衛(wèi)之氣不失其常，衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，才能維持人體正常的睡眠規(guī)律。而營衛(wèi)之氣的生成與五臟密切相關(guān)，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》中有：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！睜I為陰，衛(wèi)為陽，營衛(wèi)為五臟陰陽，陽入于陰而寐，陽出于陰而瞑。

3　心肝腎臟腑陰陽失調(diào)是引起失眠的病理基礎(chǔ)

人體內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可以促進(jìn)生長發(fā)育，維持人體新陳代謝。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜時(shí)分泌量最低，清晨時(shí)分泌量最高，其晝夜分泌規(guī)律與人體陽氣運(yùn)行規(guī)律有一定相似性。從中醫(yī)陰陽屬性劃分糖皮質(zhì)激素屬性為陽，主入腎經(jīng)[2]。五臟之中復(fù)有陰陽，陰陽平衡是五臟發(fā)揮生理功能的前題。腎內(nèi)寓有元陰、元陽，腎陰腎陽相互促進(jìn)、資助、協(xié)調(diào)全身臟腑之陰陽，故腎之陰陽又為五臟陰陽之本，五臟之陽氣非此不能發(fā)，五臟之陰氣非此不能滋。早期外源性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使腎陽亢奮，由于陽氣亢盛，陰不制陽，陰陽失衡，夜半之時(shí)陽不能潛藏入陰，而不能發(fā)揮陰的主靜作用，出現(xiàn)失眠、亢奮。同時(shí)心為神明之主，主精神情志，精神過于亢奮也會(huì)導(dǎo)致失眠。正如《景岳全書·不寐》中描述：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！蔽迮K之中腎與心為水火之臟，心主火，腎主水。由于陰陽的相互制約，腎陽亢盛，陽盛灼陰，可導(dǎo)致腎陰虧虛，腎陰虧虛不能上制心陽就容易導(dǎo)致心陽偏亢，陽化氣，氣有余便為火，故易導(dǎo)致心火上炎，常見顏面潮紅，口舌干燥，失眠、煩躁。而從肝腎的角度講，肝腎同源，肝腎在五行中為子母關(guān)系，相互資助，肝主藏血，主情志，腎中陰精虧虛，肝陰化源不足，肝陽相對偏亢，肝火上炎而出現(xiàn)失眠、急躁易怒等。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用早期出現(xiàn)的失眠主要表現(xiàn)為失眠而伴有陽盛的實(shí)相，日久陽盛傷陰，而出現(xiàn)心血不足，神失所養(yǎng)；肝血虧虛，氣機(jī)失調(diào)而致血虛肝郁，此時(shí)失眠容易進(jìn)入慢性持續(xù)期，陰陽虛實(shí)病機(jī)相互存在，常伴有乏力、精神不振、精力不集中等癥狀。

4　痰瘀阻絡(luò)而致陰陽出入道路受阻

睡眠除了臟腑陰陽的平衡外還需要陰陽通行道路的暢通。肺主通調(diào)水道，與人體津液運(yùn)行密切相關(guān)，肺系疾病，津液運(yùn)行輸布失常則津留為痰，痰阻氣滯，氣為血之帥，氣滯則血瘀。肺朝百脈，主氣司呼吸，與人身之氣血生成及運(yùn)行密切相關(guān)。田梅等[4]認(rèn)為肺臟不僅是氣臟，還是血臟，故痰、瘀?？勺鳛椴∫蚧虿±懋a(chǎn)物而出現(xiàn)在肺系疾病中，痰瘀互結(jié)也是肺系疾病的常見病機(jī)，痰瘀相互膠結(jié)，阻滯脈道經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)陰陽出入道路受阻，入夜之時(shí)陽無法入陰而出現(xiàn)失眠。

5　辨治思路

在糖皮質(zhì)激素早期治療過程中出現(xiàn)失眠或者原有失眠加重，但是病情上需要繼續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，可以同時(shí)加用中藥治療。根據(jù)營衛(wèi)、臟腑陰陽失調(diào)的病機(jī)特點(diǎn)而進(jìn)行辨證施治，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用早期，腎陰不足而致心火上炎者，治以滋腎陰，清心火；陰虛而致陽亢者，治以滋陰潛陽。日久而出現(xiàn)心血虧虛，血虛肝郁者又當(dāng)養(yǎng)血安神、養(yǎng)血舒肝行氣。在調(diào)補(bǔ)臟腑陰陽的同時(shí)，適當(dāng)給予化痰通絡(luò)治療以通暢陰陽通行之道路。雖然肺系病多痰多瘀，但是也要根據(jù)臨床情況辨證論治，痰多而瘀血不重者，治以化痰為主，佐以活血化瘀；而痰瘀并重，咳痰量多，唇甲青紫，面色黎黑者，痰瘀并治，活血化痰通絡(luò)。同時(shí)加入安神定志藥物會(huì)起到良好的治療作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，安神藥物具有鎮(zhèn)靜催眠作用，其中使用的單味中藥中，頻率較高的是養(yǎng)心安神藥，如酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣不僅化學(xué)成分近似，而且都具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥的藥理作用，臨床應(yīng)用頻率也較高[5-6]。

6　結(jié)語

外源性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用導(dǎo)致的失眠臨床并不少見，糖皮質(zhì)激素可以使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)新發(fā)的失眠或加重原有失眠，甚至?xí)l(fā)一些更嚴(yán)重的神經(jīng)精神癥狀。長期失眠也是誘發(fā)頭痛、眩暈、心悸、胸痹、中風(fēng)等病證的高風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。新型非苯二氮卓類藥物具有催眠作用，肌松和抗驚厥作用都較弱，不良反應(yīng)相對較少，臨床應(yīng)用較多，其不良反應(yīng)及并發(fā)癥尚在觀察中，臨床常用的有佐匹克隆、扎來普隆等。臨床對于失眠疾病的治療，應(yīng)該從多角度思考，多途徑探討，尋找最佳治療方案，中醫(yī)藥治療失眠辨證類型較多，臨床療效確切，對于糖皮質(zhì)激素引起的失眠，還需要在臨床上根據(jù)具體病機(jī)辨證施治，中醫(yī)藥不僅可以治療失眠，還可以根據(jù)病機(jī)演變推斷預(yù)防失眠，在對減輕糖皮質(zhì)激素所致的失眠及其他精神癥狀的治療上值得深入研究。

[1]陳素芹,高海燕,王鋒,等.糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用進(jìn)展[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(17):2074-2076.

[2]劉芬芬,羊維,黃琳,等.中醫(yī)學(xué)對糖皮質(zhì)激素主治功效的藥性認(rèn)識(shí)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(4):1269.

[3]徐西嘉,唐勁松,郭文斌.糖皮質(zhì)激素致精神障礙2例[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2007,17(5): 334.

[4]田梅,張偉.論肺為血臟[J].中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(3):680-682.

[5]王瓊,王立為,劉新民.常用鎮(zhèn)靜中藥配伍和藥理研究概況[J].中國中藥雜志,2007,32(22):2342-2344.

[6]張晗,張磊,劉洋. 龍骨、牡蠣化學(xué)成分、藥理作用比較研究[J]. 中國中藥雜志,2011,36(13):1839-1840.

[7]徐林林.從調(diào)理五臟論治失眠[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué),2012:5.

(本文編輯： 韓虹娟)

“泰山學(xué)者”建設(shè)工程專項(xiàng)(ts20110819)

250014 濟(jì)南，山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院

任玉嬌(1989- )，女，2010級(jí)八年制在讀碩士研究生。研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究。E-mail：903972528@qq.com

張偉(1963-)，博士，二級(jí)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究。E-mail：huxizhijia@126.com

R277.7

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.010

2016-05-16)