馬健雄　馬凰富　王繼升　祝雨田　劉洋　王彬

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李海松教授治療良性前列腺增生癥藥對(duì)淺析

馬健雄馬凰富王繼升祝雨田劉洋王彬

良性前列腺增生癥是中老年男性中最為常見(jiàn)的一種慢性進(jìn)展性疾病，也是引起中老年男性排尿障礙的主要原因，中醫(yī)稱(chēng)之為“精癃”，其基本病機(jī)是“腎虛為本，瘀血為變”，兼夾濕熱、痰濁、氣滯等病理變化。李海松教授對(duì)本病的辨治經(jīng)驗(yàn)豐富，見(jiàn)解有獨(dú)到之處，臨床上善用藥對(duì)組合靈活加減治療本病，療效確切，現(xiàn)對(duì)其具體藥對(duì)做一淺析，以拓展本病的治療思路。

良性前列腺增生癥；藥對(duì)；臨床應(yīng)用

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)，又稱(chēng)前列腺肥大、前列腺瘤樣增生，臨床上以尿頻、尿急和進(jìn)行性排尿困難等癥狀為主要表現(xiàn)[1]，嚴(yán)重者可發(fā)生尿失禁或尿潴留，甚至引起腎功能損害。BPH的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸升高，已經(jīng)成為引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見(jiàn)的一種慢性進(jìn)展性疾病[2]。本病屬于中醫(yī)“癃閉”的范疇，其病位在膀胱與精室。

李海松教授認(rèn)為BPH病機(jī)以腎虛、血瘀為主，多夾兼證，病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)錯(cuò)雜，臨床上善于運(yùn)用“補(bǔ)腎益氣、活血消癥”的基本思路治療本病，常獲良效。筆者有幸跟隨李海松教授學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將李海松教授治療BPH常用藥對(duì)摘列一二，以供同道參考。

1　補(bǔ)腎益氣

由于BPH多發(fā)于中老年人群，且發(fā)病率與年齡的增長(zhǎng)具有正相關(guān)性，因此不斷增長(zhǎng)的年齡是BPH的發(fā)生必要條件。李海松教授常引用《內(nèi)經(jīng)》“年四十而陰氣自半也”，指出男子往往在五八之后，臟腑功能由盛轉(zhuǎn)衰，首當(dāng)其沖者為腎。腎主關(guān)門(mén)，司二便，若年事漸高則腎氣漸虧，氣化失司，推動(dòng)無(wú)力，終致關(guān)門(mén)不利、二便不通，臨床所表現(xiàn)出的尿頻、尿急、尿滴瀝、尿無(wú)力、尿線細(xì)、射程短、排尿困難，甚至尿失禁等癥狀皆屬于“虛證”之范疇。故“補(bǔ)腎益氣”是治療BPH的基本法則，但需注意的是補(bǔ)益腎氣當(dāng)從陰中求陽(yáng)，即在大隊(duì)補(bǔ)腎益精的藥物中佐以溫陽(yáng)化氣之品，以達(dá)少火生氣之目的。1.1熟地黃—山茱萸—菟絲子

熟地黃味甘而性微溫，入肝腎經(jīng)，善益精填髓、補(bǔ)血滋陰，其補(bǔ)陰平和而不傷陽(yáng)；山茱萸味酸澀性微溫，亦入肝腎，善滋肝腎之陰，澀精縮尿，其性溫而不燥，補(bǔ)而不膩，既能補(bǔ)腎益精，又能溫腎助陽(yáng)?！端幮哉摗吩黄淠堋把a(bǔ)腎氣，興陽(yáng)道，添精髓，療耳鳴”；菟絲子甘溫入腎，不燥不膩，善能補(bǔ)益腎陰、腎陽(yáng)，為平補(bǔ)陰陽(yáng)之品，對(duì)腎氣不足，下元虛損之小便不禁、尿有余瀝尤佳。

臨床上李海松教授常取三藥合用(熟地黃20 g、山茱萸15 g、菟絲子20 g)，即是借用右歸丸之思路，以熟地黃、山茱萸為核心配菟絲子調(diào)補(bǔ)腎氣，陰陽(yáng)并補(bǔ)，從陰中求陽(yáng)，正如《景岳全書(shū)·本草正》言：“熟地兼溫劑始能回陽(yáng)，何也?以陽(yáng)生于下，而無(wú)復(fù)不成乾也。然陽(yáng)性速，陰性緩，熟地非多，難以奏效?！比粢砸鼓蝾l多，尿后余瀝不盡為著，并伴有頭昏目眩、耳鳴不聰者，可增用山茱萸至20～30 g，配以白果10～12 g、五味子10～15 g以達(dá)固腎縮尿，補(bǔ)斂并具之效；若腰膝酸冷、目暗不明或便溏泄瀉等脾腎兩虛證明顯者，可酌加菟絲子至30 g、益智仁20～30 g，以達(dá)到益腎溫脾之效。1.2烏藥—桂枝

烏藥味辛行散，性溫祛寒，能通散三焦，善行氣止痛、溫腎散寒，其入肺而宣通，入脾而寬中，入腎與膀胱而溫陽(yáng)化氣、縮尿止遺，《藥品化義》云：“烏藥，氣雄性溫，故快氣宣通，疏散凝滯。”針對(duì)BPH患者早期以進(jìn)行性排尿困難為主，后期又兼有膀胱過(guò)度活動(dòng)所致尿頻、遺尿最為適宜。桂枝辛溫，入肺、膀胱二經(jīng)，能助陽(yáng)化氣善治腎陽(yáng)虧損、下元虛寒、腎氣不足之證，腎氣丸中佐以桂枝治療女子轉(zhuǎn)胞，小便不利即有此意。秦伯末[3]曾以烏藥合桂枝治療初期小便不利，后期并見(jiàn)小便不禁，小腹脹滿之石水證，療效可參。

臨床上李海松教授常將二藥合用(烏藥20～30 g、桂枝10 g)，取溫陽(yáng)化氣之品，辛溫而熱，氣味均厚，能散、能行，善走臟腑而補(bǔ)腎益氣，可直補(bǔ)元陽(yáng)而溫煦他臟，從而使膀胱得以氣化，水道得以通暢，小便自行；亦可使補(bǔ)腎益精之品通達(dá)全身，防過(guò)補(bǔ)而滋膩。若飲冷貪杯下焦受寒，出現(xiàn)短時(shí)急性尿潴留，可重用烏藥至50 g、桂枝15 g，以達(dá)溫腎益氣、通陽(yáng)利水、直開(kāi)溺竅之效。

2　活血消癥

BPH具有局部腺體增生伴梗阻尿道這一臨床特點(diǎn)，當(dāng)屬中醫(yī)“癥積”范疇，《圣濟(jì)總錄·積聚統(tǒng)論》指出：“癥者，隱見(jiàn)于腹內(nèi)，按之有形證可驗(yàn)也?！盉PH患者經(jīng)肛門(mén)指檢可捫及增大的前列腺，超聲檢查可見(jiàn)前列腺腺體增生，故可驗(yàn)證為癥塊內(nèi)結(jié)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰“結(jié)塊者，必有形之血也”；張景岳、唐容川皆提出“血瘀致水道不利”之說(shuō)。因此，相較于氣滯、痰濁、濕熱等病理因素而言，瘀血阻絡(luò)更為關(guān)鍵，故臨床上李海松教授將“活血化瘀、通絡(luò)消癥”的治療思路貫穿BPH始終，對(duì)疾病的遠(yuǎn)期療效十分明顯[4]。但由于BPH患者需要長(zhǎng)期用藥，故應(yīng)選擇針對(duì)性強(qiáng)、毒副作用小的活血化瘀藥物，并及時(shí)調(diào)整處方用量，以求緩消癥塊。

2.1莪術(shù)—川牛膝

莪術(shù)辛苦性溫，具有散泄之力，能破血行氣，對(duì)癥瘕積聚，氣滯血瘀所致諸證作用強(qiáng)烈，尤其對(duì)瘀阻日久而成的癥瘕痞塊作用較好，用于治療前列腺增生癥恰到好處，《本草經(jīng)疏》云：“蓬莪術(shù)行氣破血散結(jié)，是其功能之所長(zhǎng)，若夫婦人小兒，氣血兩虛，脾胃素弱而無(wú)積滯者，用之反能損真氣……與補(bǔ)益元?dú)馑幫藷o(wú)損耳?！闭f(shuō)明莪術(shù)雖有破血行氣之峻猛，但配合補(bǔ)氣之品方可去性存用，化瘀消癥而不傷氣。川牛膝酸苦性平，入肝腎經(jīng)，既善活血通經(jīng)，又能補(bǔ)益肝腎、利水通淋，其在消散腹內(nèi)癥瘕的同時(shí)，兼有補(bǔ)益之效，可久服而不傷正；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》又云其“善引氣血下注，直入下焦，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)之品”。

李海松教授常引張錫純之言：“莪術(shù)、三棱之品若治瘀血積久者，原非數(shù)劑能愈，必以補(bǔ)藥佐之，方能久服無(wú)弊”，故臨證時(shí)將二藥合用(莪術(shù)10 g、川牛膝15 g)，取相須之意，增強(qiáng)活血破血，化瘀消癥之力，旨在欲立先破，但又破中有立，借川牛膝補(bǔ)益肝腎，防莪術(shù)動(dòng)血傷血；同時(shí)川牛膝有通利小便之效，用之可一舉多得。

2.2水蛭—丹參—王不留行

水蛭咸苦而性平，咸入血分，專(zhuān)屬肝經(jīng)，善破血逐瘀，以療癥瘕積聚之重證，《本草匯言》指其為“逐惡血、瘀血之藥，能行蓄血、血癥、積聚等血滯諸證”。丹參味苦微寒，入心肝二經(jīng)，能通行血脈，臨床用治多種血瘀病證，《本草正義》謂：“丹參，專(zhuān)入血分，其功在于活血行血，內(nèi)達(dá)臟腑而化瘀滯，外達(dá)關(guān)節(jié)而通脈絡(luò)。”故可久服而利人血脈。王不留行味苦、性平，善通利血脈，性走而不守，又有利尿通淋之功，入下焦血分、水分，對(duì)治療BPH瘀阻水道之證尤宜。

因BPH患者病程一般較長(zhǎng)，癥狀、體征多顯瘀象，非長(zhǎng)期治療而瘀不得化，故李海松教授將三藥合用(水蛭6～10 g、丹參20 g、王不留行30 g)，借水蛭善行通絡(luò)，丹參善化瘀滯，引諸藥深入，以消癥塊，其效明顯，又以王不留行長(zhǎng)于除水道瘀阻，通利小便，臨證時(shí)可與萆薢、車(chē)前子、路路通等利尿通淋之品配伍用之，以增其效，若同時(shí)存在小便頻數(shù)無(wú)力、尿線變細(xì)等儲(chǔ)尿期和排尿期的疊加癥狀，宜與烏藥、益智仁參合，其效更著。

3　宣肺潤(rùn)腸、清熱利濕

由于BPH的基本病機(jī)是“腎虛血瘀”，加之患者病程較長(zhǎng)，易生變證，故在臨床診療時(shí)常見(jiàn)肺、脾、腎、膀胱多臟腑功能失調(diào)，瘀血與氣滯、痰濁、濕熱等多種病理因素相互夾雜，從而呈現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜的表現(xiàn)。因此，李海松教授常在“補(bǔ)腎益氣、活血消癥”的基礎(chǔ)上，隨癥加減，以諸竅相通之理，通過(guò)宣上竅以利下竅，通后竅以利前竅，利小便直開(kāi)溺竅等方法，以達(dá)急則治其標(biāo)的目的[5]。

3.1桔?！陷?/p>

桔梗苦辛而平，專(zhuān)入肺經(jīng)為引經(jīng)之良品，具有辛宣苦降之力，能開(kāi)宣肺氣，可用于肺氣郁閉、肺失宣降所致小便不利，《本草求真》言其“升提肺氣，為諸藥舟楫，使清氣得以上升，濁氣自克下降”。紫菀苦辛而溫，亦入肺經(jīng)，能潤(rùn)肺下氣，通利小腸，而專(zhuān)治小便不利，《本草通玄》謂：“小便不利及溺血者，服一兩立效?！薄肚Ы鹨健芬噍d單用本品研末沖服，治婦人卒不得小便。

高血壓腦出血手術(shù)的目的是清除血腫,減輕血腫。它可以減少血腫對(duì)腦組織的毒性作用,挽救病人的生命,促進(jìn)神經(jīng)的發(fā)展功能恢復(fù)。近年來(lái),高血壓腦出血的外科治療已被提及。影響高血壓腦出血預(yù)后的因素有很多。下列的因素對(duì)預(yù)后有重要影響。

李海松教授將二藥合用(桔梗6～10 g、紫菀15～20 g)，取其相須之意，增強(qiáng)宣肺之力，使肺氣欲降先升，宣上竅而利下竅，水道得以通調(diào)，達(dá)到“提壺揭蓋”的目的。若咳嗽聲重，咯吐黃痰，舌紅苔黃等肺熱之象，亦可佐黃芩、桑白皮、麥冬、百合等清熱宣肺之品。

3.2肉蓯蓉—火麻仁—生白術(shù)

肉蓯蓉甘咸而溫，入腎、大腸二經(jīng)，能益腎潤(rùn)腸通便，專(zhuān)治腎虛精虧所致腸燥便秘之證，《景岳全書(shū)》中所載濟(jì)川煎即以本品為君藥治療虛損所致大便閉結(jié)不通?；鹇槿饰陡市云?，質(zhì)潤(rùn)多脂，善潤(rùn)腸通便，兼有滋養(yǎng)補(bǔ)虛作用，老人、婦人虛秘用之最宜。生白術(shù)苦甘性溫，能健脾以助腸運(yùn)，復(fù)腸腑下行之機(jī)，善治脾虛腸運(yùn)失濟(jì)所致便秘。

李海松教授認(rèn)為BPH患者多年高體虛，如伴有便秘，必將加重對(duì)前列腺局部的壓迫，因此健脾助運(yùn)，保持大便通暢十分必要，臨床上將三藥合用(肉蓯蓉20 g、火麻仁30 g、生白術(shù)50 g)，既能潤(rùn)腸開(kāi)閉，又不傷及正氣，可達(dá)通后竅而利前竅的目的，如遇腸道濕熱致大便秘結(jié)者可在此基礎(chǔ)上酌加生大黃5～10 g速通腑氣，中病即止。

3.3金錢(qián)草—瞿麥—琥珀

金錢(qián)草咸甘微寒，入腎、膀胱經(jīng)，能清熱利濕通淋，善治濕熱下注膀胱所致小便不利，量大方可奏效。瞿麥苦而微寒，入心、小腸經(jīng)，能清熱利水，活血調(diào)經(jīng)，善治血熱瘀阻下焦所致小便不利，正如《本草綱目拾遺》言其“主關(guān)格癃閉，小便不通”，用之尤宜。琥珀甘平，入心、肝、膀胱經(jīng)，能活血散瘀、利尿通淋，善治瘀血阻滯所致癥瘕積聚及癃閉，常合烏藥、莪術(shù)、水蛭之品增強(qiáng)行氣活血通絡(luò)功效，《本草別說(shuō)》云琥珀：“治榮而安心利水”。

BPH病位在下焦，氣血推動(dòng)不利，易使?jié)窬鄱鵁嵘鰺峄ソY(jié)常致小便滯澀疼痛，故李海松教授將三藥合用(金錢(qián)草30 g、瞿麥10～15 g、琥珀6 g)，取其清濕熱、利小便的同時(shí)兼具活血化瘀之效，標(biāo)本兼顧，直開(kāi)溺竅。

4　臨證驗(yàn)案

患者，男，59歲，2015年4月16日就診?；颊咴V進(jìn)行性排尿困難5年余，加重半年。病史：患者5年前開(kāi)始出現(xiàn)排尿無(wú)力，小便分叉，夜尿增多(平均2～3次)，每于飲酒或局部遇冷后癥狀加重，未予規(guī)范治療；半年前開(kāi)始癥狀明顯加重，排尿等待時(shí)間延長(zhǎng)，常大于2分鐘，尿量較少時(shí)難以排出，伴有尿頻、尿急、尿線細(xì)，夜尿5～6次，外院查泌尿系超聲提示：前列腺體積增大(P：3.9 cm×5.1 cm×4.2 cm)，前列腺特異性抗原0.4，診斷：BPH。行射頻治療，配合口服保列治、翁淋通(不規(guī)律)，效果不明顯。來(lái)本院就診時(shí)，自訴前日登山受涼，排尿不暢，當(dāng)日已近5小時(shí)未排尿，小腹憋脹感明顯，伴腰膝酸軟、疼痛，耳鳴、易醒，納可，大便調(diào)，舌暗淡，有散在瘀斑，苔薄黃，脈沉細(xì)。診斷：BPH。李海松教授以“補(bǔ)腎活血”立法，擬益腎消癃湯加減，處方：熟地黃 20 g、菟絲子20 g、山茱萸15 g、莪術(shù)15 g、川牛膝15 g、王不留行20 g、丹參20 g、生黃芪30 g、烏藥50 g、大黃6 g、桂枝10 g、紫菀15 g、桔梗6 g、黃芩10 g、金錢(qián)草60 g、琥珀沖服6 g、水蛭10 g、木香5 g、薏苡仁30 g、五味子10 g、白果12 g，14劑，免煎，開(kāi)水沖服，忌飲酒、避風(fēng)寒、少久坐，暖水袋熱敷臍部，按摩小腹。

2015年4月30復(fù)診：患者訴首劑藥后腹內(nèi)熱感明顯，不久即順利排出小便，服藥期間排尿較強(qiáng)通暢，偶有等待大于1分鐘，夜尿3～4次，腰痛減輕，睡眠改善，稍有乏力，大便次數(shù)增多，1～2次/天。舌淡紅，有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)。前方去大黃、金錢(qián)草、琥珀，烏藥減至30 g，加黨參20 g、肉桂3 g、益智仁20 g防通利之品損傷陽(yáng)氣，繼服14劑，用法、調(diào)護(hù)同前。

2015年5月14日三診：患者訴藥后排尿較前有力，排尿較為通暢，夜尿2次左右，偶有尿等待，白天不明顯，乏力、腰膝痛已不著，仍耳鳴，可自行消失。舌淡紅，有瘀斑，苔薄白，脈弦。前方加石菖蒲15 g、肉蓯蓉15 g益腎聰耳，繼服30劑，鞏固療效，用法、調(diào)護(hù)同前。

5　結(jié)語(yǔ)

良性前列腺增生癥是中老年男性泌尿系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的疾病，常嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。李海松教授以“腎虛血瘀”作為良性前列腺增生癥的核心病機(jī)，臨床治療時(shí)擅用精簡(jiǎn)而效專(zhuān)的藥對(duì)組合，以增強(qiáng)藥力，直達(dá)病所，在“補(bǔ)腎益氣，活血消癥”的基礎(chǔ)上可以兼治氣滯、痰濁、濕熱等多種病理變化，常能在較短時(shí)間內(nèi)取得良好的效果，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1]那彥群，葉章群，孫光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：163-211.

[2]Rowhrborm CG，McConnell JD. Etiology，pathothysiology，epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia[M].Pennsylvania:Campbell’s Urology，2012：1297-1330.

[3]秦伯末.秦伯末實(shí)用中醫(yī)學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2014：199.

[4]趙冰，李海松，王彬，等.補(bǔ)腎活血法在治療前列腺增生癥中的理論探討[J].中國(guó)性科學(xué)，2014，22(3)：52-54.

[5]趙冰，李海松，王彬，等.提壺揭蓋法治療前列腺增生癥的理論探討[J].中國(guó)性科學(xué)，2014，22(4)：79-80.

(本文編輯： 董歷華)

2016年北京中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生項(xiàng)目(2016-JYB-XS155)

100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院男科[馬健雄(碩士研究生)、馬凰富、祝雨田(博士研究生)、劉洋、王繼升(碩士研究生)、王彬]

馬健雄(1990- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療男科疾病。E-mail：694785680@qq.com

王彬(1984- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)男科學(xué)。E-mail：dayiwangbin@sina.com

R697+.31

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.018

2016-01-28)