郭賀龍

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

調(diào)理升降之樞治療疑難雜癥3則

郭賀龍

脾胃為后天之本，氣機(jī)升降之樞，臨床上遇到的很多疑難雜病是由氣機(jī)的升降失司所致，調(diào)理升降之樞往往能取得很好的治療效果。補(bǔ)中益氣湯作為調(diào)理脾胃升降的代表方劑，在臨床上廣泛應(yīng)用，本文便是在靈活運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療心悸、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、胸痹三則棘手病證入手，進(jìn)一步闡述臨床治療中對于一些疑難雜癥調(diào)整升降之樞的重要性。

升降之樞；補(bǔ)中益氣湯；心悸；復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；胸痹

自然界中的一切事物都是時刻運(yùn)動著的，在中醫(yī)理論中，萬物皆由氣所生，其運(yùn)動形式最主要的是升降出入，《素問·六微旨大論》中論道：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有?！盵1]由此可見，調(diào)理陰陽，使升降出入達(dá)到平衡是醫(yī)者治療疾病的最終目的。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾主升清，胃主降濁，正是氣機(jī)升降之樞紐，故而調(diào)整脾胃氣機(jī)便是調(diào)整升降之樞。補(bǔ)中益氣湯出自金代名醫(yī)李東垣《脾胃論》卷中，具有補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之功效，主治脾虛氣陷證，是調(diào)理升降之樞的代表方劑。筆者在臨床中擅長運(yùn)用此方，異病同治，從主要病機(jī)入手，多獲良效，現(xiàn)舉驗(yàn)案3則，以饗同道。

1　調(diào)理氣機(jī)升降兼化痰祛瘀治療心悸

患者，男，50歲。2013年10月12日初診，主訴：心悸反復(fù)發(fā)作3年余。患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，饑餓狀態(tài)下尤甚，平時飲食不規(guī)律。心電圖：頻發(fā)室性早搏。動態(tài)心電圖：總心率8萬次，室性早搏500次。多次住院輸液及口服西藥、中成藥效果欠佳，病情反復(fù)發(fā)作。既往胃病史10年?？滔乱姡盒募滦貝?、心煩易怒、胃脘疼痛，在饑餓時胃痛明顯且心悸加重；口苦納呆，夜寐差、大便干，舌黯紅、舌下有瘀斑，苔黃膩，脈結(jié)代。辨證：脾胃升降失常、兼有痰瘀；治則：調(diào)理脾胃升降、兼化痰祛瘀；處方：補(bǔ)中益氣湯合小陷胸湯加減，生黃芪15 g、人參12 g、升麻6 g、柴胡9 g、橘皮12 g、當(dāng)歸身15 g、白術(shù)15 g、清半夏10 g、黃連8 g、瓜蔞30 g、三七粉沖3 g、炙甘草10 g，每天1劑，文火水煎2次，取汁400 mL，早晚空腹服用。囑忌食生冷、油膩、辛辣食物，避風(fēng)寒，慎起居，保持心情舒暢。

2013年10月19日復(fù)診，上述癥狀明顯減輕，舌黯紅，苔薄白，脈弦。守方1月諸癥消失，中成藥、西藥已經(jīng)停用。隨訪6月未復(fù)發(fā)。

按《黃帝內(nèi)經(jīng)·平人氣象論》曰：“胃之大絡(luò)，名曰虛里、貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣也?！毙拿}之宗氣，由脾胃所化生的水谷精微所濡養(yǎng)，胃之大絡(luò)出于左乳下，乃通于心之處，脾胃之氣旺則宗氣旺?；颊唠m以心悸為主癥，但其發(fā)作卻是在饑餓狀態(tài)下嚴(yán)重，由此可見此心悸乃心脈失于濡養(yǎng)所致?；颊呒韧覆〔∈肥嗄?，加之平時飲食不規(guī)律，脾胃氣機(jī)受損，運(yùn)化功能減退，則胃脘部疼痛、納呆；水谷精微生成自然受到影響，故而心脈之宗氣所受濡養(yǎng)不足，出現(xiàn)心悸胸悶、脈結(jié)代等癥；脾虛則易聚濕生痰，氣為血之帥，氣機(jī)運(yùn)化失司必然會影響到血液的運(yùn)行，繼而出現(xiàn)血行瘀滯，表現(xiàn)為舌黯紅，舌下有瘀斑；氣機(jī)不暢，痰瘀互結(jié)，郁久化熱，上擾心神則會出現(xiàn)心煩易怒，夜寐差，大便干，舌苔黃膩等。故從調(diào)整脾胃氣機(jī)入手，以補(bǔ)中益氣湯調(diào)理中焦脾胃升降之樞為主，兼以小陷胸湯開胸散結(jié)化痰，三七粉活血化瘀，脾胃氣機(jī)升降之樞恢復(fù)，氣血生化之源運(yùn)作正常，心脈之宗氣得以濡養(yǎng)，從而達(dá)到了良好的治療效果。

2　調(diào)理升降之樞紐治療口腔潰瘍

患者，男，40歲。2012年10月12日初診，主訴：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作3年，加重5個月?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)口腔潰瘍，每年發(fā)作次數(shù)不定，多在飲食不節(jié)、形體勞累、情志改變等因素刺激下出現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)時間10天左右，發(fā)作時患處會有嚴(yán)重的燒灼痛并伴有流口水，影響進(jìn)食；每次口服清熱祛火類中成藥、外用口腔潰瘍散等，效果不明顯。近5個月反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作1月才能完全愈合，潰瘍面較深，反復(fù)發(fā)作、此起彼伏，疼痛難忍，影響進(jìn)食?？滔乱姡侯a部黏膜、舌側(cè)面可見潰瘍面，色淺黃，疼痛難忍，進(jìn)食后加劇，口角流涎，口渴喜熱飲，胃脹納差，眠可，大便時干時稀，舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈緩。中醫(yī)診斷：口瘡，證屬脾胃升降失常；治則：調(diào)理脾胃升降；處方：補(bǔ)中益氣湯加減；生黃芪20 g、柴胡9 g、升麻10 g、橘皮12 g、白術(shù)10 g、人參15 g、清半夏10 g、當(dāng)歸身15 g、桔梗10 g、炙甘草10 g，每天1劑，文火水煎2次，取汁400 mL，早晚空腹服用。囑忌食生冷、油膩、辛辣食物，避風(fēng)寒，慎起居，保持心情舒暢。

2012年10月19日復(fù)診，潰瘍面基本愈合。繼續(xù)守方1月諸癥消失，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按復(fù)發(fā)性口腔潰瘍屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中的“口瘡”“口瘍”等范疇，容易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)理論認(rèn)為“脾開竅于口，其華在唇”[2]，李杲認(rèn)為飲食不節(jié)、形體勞役、精神刺激都可以導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷，脾胃內(nèi)傷水谷精微化生不足導(dǎo)致元?dú)鈸p耗，元?dú)獠蛔惆俨∮缮?。脾胃為升降之樞紐，脾胃虛弱，升降失常，清陽下陷，下焦陽氣郁而生熱上炎，灼傷口唇，故多表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍[3]。此患者口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，其中飲食不節(jié)則會加重，且伴有胃脹納差，由此可見該患者脾胃功能虛弱，升清降濁之力不足。清氣不升、濁氣不降，水谷之精微不能上承于口以濡養(yǎng)，虛火難降，上炎灼傷口腔黏膜，故潰瘍多發(fā)?？诟上矡犸?，大便時干時稀，苔白膩，均為脾虛胃弱，運(yùn)化失司的表現(xiàn)。故選用補(bǔ)中益氣湯以調(diào)整脾胃升降之氣機(jī)，使得虛火降、清陽升，口腔潰瘍消失。

3　調(diào)理氣機(jī)升降兼祛瘀治療胸痹

患者，男，54歲。2013年11月11日初診，主訴：胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作5年余?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶胸痛，心電圖示：V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，螺旋CTA診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，規(guī)律口服魯南欣康。7天前曾因胸悶胸痛伴有惡心嘔吐到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，經(jīng)住院輸液及口服西藥、中成藥效果欠佳，遂來本院中醫(yī)門診就診。既往胃潰瘍病史5年，間斷服用奧美拉唑膠囊；高脂血癥病史7年，規(guī)律服用阿托伐他汀鈣片?？滔拢盒貝炐赝?，伴有胃脘隱痛，不思飲食，食多則腹脹，大便溏，舌體胖大邊齒痕、舌質(zhì)黯，舌下脈絡(luò)迂曲，苔白膩，脈沉結(jié)代。辨證：脾虛胃弱，痰瘀互結(jié)。治則：補(bǔ)中益氣，化痰祛瘀。處方：補(bǔ)中益氣湯合血府逐瘀湯加減，生黃芪20 g、人參15 g、升麻8 g、柴胡12 g、桔梗10 g、枳殼10 g、牛膝15 g、當(dāng)歸身15 g、白術(shù)15 g、清半夏10 g、桃仁10 g、紅花6 g、干姜10 g、炙甘草10 g，每天1劑，文火水煎2次，取汁400 mL，早晚空腹服用。囑忌食生冷、油膩、辛辣食物，避風(fēng)寒，慎起居，保持心情舒暢。

2013年11月18日復(fù)診：胸悶、胸痛明顯減輕，舌暗紅，苔薄白，脈弱。守方1月諸癥消失。隨訪6月未復(fù)發(fā)。

按冠狀動脈粥樣硬化性心臟病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，基本病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，臨床多見“氣虛陽虛”為本，“氣滯痰瘀”為標(biāo)。該患者以胸痛同時伴有惡心嘔吐就診，擴(kuò)血管藥物規(guī)律使用但療效欠佳，需要考慮“不榮則痛”的病機(jī)?；颊咝貝?、胸痛伴有胃脘隱痛，不思飲食，食多則腹脹，大便溏，舌體胖大邊齒痕，均是中陽不足的表現(xiàn)，加之既往胃潰瘍病史多年，由此可見，中氣不足乃此患者胸痹之虛，為本病之本?；颊咚伢w脾胃功能虛弱，中焦氣虛陽虛則脾胃運(yùn)化功能減退，氣血生化乏源，心不能“奉赤化血”，心失所養(yǎng)，“不榮則痛”；心生血行血之能弱，久之亦會出現(xiàn)心血瘀阻，“不通則痛”，出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥，治療上當(dāng)以健脾益氣為首要。然“舊血不去，新血不生”，瘀血阻滯乃胸痛之實(shí)為標(biāo)，故方中選用補(bǔ)中益氣湯調(diào)理脾胃，兼以血府逐瘀湯化瘀行血，標(biāo)本兼治，才能取得更好的療效。

4　結(jié)語

李中梓說：“谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也”，脾胃的健運(yùn)是維持身體健康的根本所在[4]。清代醫(yī)學(xué)家黃元御言：“中氣者，和劑水火之機(jī)，升降金木之軸，道家謂之黃婆，嬰兒宅女之交，其義精已?！盵5]脾胃乃升降之樞， 由此可見脾胃的重要性。李中梓認(rèn)為：“治后天根本，則有飲食勞倦之分，飲食傷者，枳殼丸主之；勞倦傷者，補(bǔ)中益氣湯主之?！爆F(xiàn)代生活節(jié)奏加快，大部分人都處于忙碌緊張狀態(tài)，飲食不規(guī)律，生活壓力大，故而脾胃損傷多由勞倦所致。機(jī)體很容易處于長期慢性疲勞狀態(tài)，出現(xiàn)納呆食少，乏力困倦等癥狀。左瑞等[6]認(rèn)為運(yùn)用氣機(jī)升降理論，選用升陽舉陷之法可用于慢性疲勞綜合征的治療。張覺人教授亦認(rèn)為只要臨床上出現(xiàn)脾胃氣弱、清陽不升或中氣下陷之病機(jī)者均可使用本方加減治療[7]。故對于脾胃的調(diào)整，補(bǔ)中益氣乃首選之方。

筆者結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，人體臟腑組織的正常生理活動是以氣化為主要表現(xiàn)形式的，若是人體的氣機(jī)升降失常，則會生出種種的病態(tài)，維持氣機(jī)的升降平衡是保證人體健康很重要的一方面。而脾胃乃氣機(jī)升降之樞，是維護(hù)升降平衡的關(guān)鍵所在，故運(yùn)用調(diào)理脾胃氣機(jī)升降的方法，使人體氣機(jī)恢復(fù)正常狀態(tài)，能夠治療臨床上的多種疑難雜癥。

[1]黃帝內(nèi)經(jīng)·素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:138.

[2]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000:116.

[3]金宏杰,孫偉岳.補(bǔ)中益氣湯加減治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍33例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2010,45(8):583.

[4]明·李中梓.醫(yī)宗必讀[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1987:6-7.

[5]清·黃元御.四圣心源[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:53.

[6]左瑞,呂富榮,王曉燕.運(yùn)用氣機(jī)升降理論探討慢性疲勞綜合征的治療[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,38(2):13-15.

[7]付桃利,魏盼.張覺人教授運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療老年病驗(yàn)案舉隅[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2016,9(2):234-236.

(本文編輯： 韓虹娟)

101111北京市通州區(qū)次渠衛(wèi)生院中醫(yī)科

郭賀龍(1980- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥臨床研究。E-mail：guohelong@sina.com

R249

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.023

2016-03-16)