張方順，田 巖，王 璐，張 妍，董鳳霞

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·臨床報(bào)告·

青光眼濾過術(shù)中改良式可調(diào)節(jié)縫線縫合方法效果觀察

張方順1，田 巖1，王 璐1，張 妍2，董鳳霞1

?METHODS:Retrospective study included the clinical effect of modified adjustable suture in 46 cases (49 eyes) with glaucoma filtering surgery.

?RESULTS: A total of 46 cases (49 eyes) were operated with this method, the filtering bleb formation was satisfied, the intraocular pressure was well controlled, and no obvious foreign body sensation was during the suture, and the suture was simple and convenient.

?CONCLUSION:This suture method is one of the most suitable, effective and convenient methods for the adjustable suture methods in glaucoma filtering operation.

目的：探討青光眼濾過手術(shù)中改良式可調(diào)節(jié)縫線縫合方法的效果觀察。

方法：回顧性研究2013-01/2014-12我院病房收治的原發(fā)性青光眼行改良式小梁切除手術(shù)患者46例49眼的臨床資料。

結(jié)果：患者46例49眼均采用改良式可調(diào)節(jié)縫線的縫合方法，其濾過泡形成滿意，眼壓控制良好，縫線期間眼部無明顯異物感，拆除縫線時簡單、便捷。

結(jié)論：此種可調(diào)節(jié)縫線縫合方法是青光眼濾過手術(shù)可調(diào)節(jié)縫線縫合方法中非常適宜、有效、簡便的方法之一。

改良式可調(diào)節(jié)縫線；縫合方法；青光眼濾過術(shù)；效果觀察

引用：張方順，田巖，王璐，等.青光眼濾過術(shù)中改良式可調(diào)節(jié)縫線縫合方法效果觀察.國際眼科雜志2016;16(12):2308-2310

0引言

隨著臨床復(fù)合式小梁切除術(shù)可調(diào)節(jié)縫線的應(yīng)用，大大地提高了青光眼手術(shù)成功率，前房的穩(wěn)定性及眼壓評估的可調(diào)控性是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此越來越多的臨床醫(yī)生和學(xué)者致力于可調(diào)節(jié)縫線方法的探索。我科從2010年開始，在復(fù)合式小梁切除術(shù)的臨床應(yīng)用中，不斷地改進(jìn)可調(diào)節(jié)縫線的應(yīng)用方法，使其更加簡單、便捷，進(jìn)一步提高了手術(shù)效率,現(xiàn)將我們的方法報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象 回顧性分析2013-01/2014-12我院病房收治的原發(fā)性青光眼行改良式小梁切除手術(shù)患者46例49眼的臨床資料。其中男18例18眼，女28例31眼；50歲以下3例3眼，50～59歲6例7眼，60～69歲14例14眼，70歲以上23例25眼；急性閉角型青光眼33例35眼，慢性閉角型青光眼10例11眼，開角型青光眼3例3眼。

1.2方法

1.2.1改良式小梁切除術(shù) 常規(guī)局部浸潤麻醉，上直肌縫線，在11∶00～13∶00處制作以上穹隆為基底的結(jié)膜瓣，角膜緣為基底5mm×4mm 1/2厚度板層鞏膜瓣(應(yīng)用隧道刀制作瓣，薄厚均勻，可控性強(qiáng))，將0.4mg/mL絲裂霉素棉片置于鞏膜及結(jié)膜瓣下3min取出，生理鹽水充分沖洗[1]，用15°刀9∶00角膜緣處作側(cè)切口，于鞏膜瓣下角膜緣前1mm切開深層組織3mm，進(jìn)入前房[2]，側(cè)切口輕放房水降低眼壓后，再用鞏膜咬切器咬切1.5mm×1.5mm 近圓形包含小梁的深層角鞏膜組織，將基底周邊虹膜全層剪除2.0mm×1.5mm。用10/0尼龍線鞏膜瓣一角處常規(guī)間斷縫合1針外，在鞏膜瓣的另一角作一條可調(diào)節(jié)縫線，林格氏液自前房穿刺口灌注沖洗，觀察眼壓及濾過情況并恢復(fù)前房，鞏膜瓣兩側(cè)根據(jù)濾過和眼壓情況縫或不縫可調(diào)整縫線(縫合方法見后)，10/0尼龍線連續(xù)水密縫合球結(jié)膜切口，結(jié)膜下注射抗炎藥物[3]。術(shù)后3～10d在裂隙燈顯微鏡下拆除可調(diào)整縫線，觀察視力、眼壓 、濾過泡形態(tài)(按Kronfeld分型)、術(shù)后淺前房情況(淺前房按Spaeth分度)[4]、前房積血、視野等情況。門診隨訪6～12mo，3例患者未能按要求隨訪。

1.2.2可調(diào)節(jié)縫線的縫合方法 鞏膜瓣切口兩側(cè)縫合方法略有不同，右側(cè)切口縫合方法：用10/0尼龍線自穹隆部結(jié)膜面進(jìn)針再縫合鞏膜濾過瓣切口，將帶針一側(cè)縫線環(huán)繞持針器4周(進(jìn)口縫線3周，國產(chǎn)縫線4周，國產(chǎn)縫線較光滑)后與另一側(cè)縫線折返狀態(tài)單節(jié)結(jié)扎，形成活結(jié)，帶針一側(cè)縫線留2mm剪斷，另一側(cè)尾線在結(jié)膜面外留5mm剪斷游離于穹隆部結(jié)膜面。左側(cè)切口和鞏膜瓣一角縫合方法相同：用10/0尼龍線自左側(cè)鞏膜瓣切口的右側(cè)(鞏膜瓣一角是下方)進(jìn)針縫合鞏膜切口，再于左側(cè)穹隆部筋膜面進(jìn)針于球結(jié)膜面穿出，將尾線一側(cè)縫線環(huán)繞持針器4周后與另一側(cè)縫線折返狀態(tài)單節(jié)結(jié)扎，形成活結(jié)，尾線留2mm剪斷，帶針一側(cè)縫線留5mm剪斷，游離于穹隆部結(jié)膜面。需拆除時牽拉此端線頭即可拆除調(diào)節(jié)縫線。

1.2.3觀察指標(biāo) 術(shù)后3～10d分次拆除可調(diào)節(jié)縫線。術(shù)后隨訪12mo，分別于術(shù)前和術(shù)后1d， 1wk，1mo，1a檢測眼壓、前房深淺、前房出血情況、濾過泡形態(tài)、可調(diào)節(jié)縫線拆除后眼壓平均差等指標(biāo)。

2結(jié)果

患者46例49眼均采用改良可調(diào)節(jié)縫線的縫合方法對鞏膜濾過瓣的一角縫合，選擇性兩側(cè)或一側(cè)縫合可拆除縫線，術(shù)后3～10d分次拆除可調(diào)節(jié)縫線，濾過泡形成滿意，眼壓控制良好，縫線期間眼部無明顯異物感，縫線在位良好，無脫落及松動現(xiàn)象，拆除縫線時簡便易行。

2.1手術(shù)前后眼壓變化 術(shù)前眼壓平均30.3mmHg，術(shù)后1d平均為17.5mmHg，術(shù)后1wk平均為15.5mmHg，術(shù)后1mo平均為17.2mmHg，術(shù)后1a平均為18.4mmHg。隨訪1a眼壓正常者91%(42/46)，早期低眼壓(<5mmHg)5眼(10%)，無低眼壓性黃斑病變及脈絡(luò)膜脫離病例。

2.2術(shù)后淺前房 根據(jù)Spaeth分類將術(shù)后淺前房分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，其中淺Ⅰ度有4眼(8.2%)，淺Ⅱ度1眼。未出現(xiàn)淺Ⅲ度前房。淺前房Ⅰ度患者經(jīng)給予散瞳、脫水等治療后前房深度恢復(fù)正常。淺Ⅱ度患者前房內(nèi)注入適量透明質(zhì)酸鈉后恢復(fù)正常。

2.3濾過泡情況 將術(shù)后濾過泡形態(tài)按Kronfeld分型分為微小囊泡型(Ⅰ型)、彌漫扁平型(Ⅱ型)、缺如型(Ⅲ型)和包裹型(Ⅳ型)，其中Ⅰ型和Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ型和Ⅳ型為非功能性濾過泡，12眼在術(shù)后1～3mo時出現(xiàn)Ⅲ型濾過泡早期改變，經(jīng)局部麻醉下行濾過泡剝離術(shù)或結(jié)膜下注射氟尿嘧啶后恢復(fù)濾過功能。

2.4可調(diào)節(jié)縫線拆除后情況 術(shù)后3～10d在裂隙燈顯微鏡下拆除可調(diào)整縫線。拆除前后眼壓平均差異5mmHg，其中10眼出現(xiàn)Ⅰ度淺前房，經(jīng)保守治療后前房深度恢復(fù)正常。

2.5術(shù)后前房積血情況 術(shù)后前房積血5眼(10.2%)，經(jīng)藥物治療治愈。

3討論

青光眼小梁切除術(shù)是目前臨床最常用的濾過性手術(shù)，是控制青光眼發(fā)展非常有效的手段，其目的是使房水經(jīng)板層鞏膜下外引流至結(jié)膜下間隙吸收，從而達(dá)到降低眼壓的作用，而降眼壓的效果取決于房水外引流至結(jié)膜下的多少，也就是所謂濾過量的大小。因此，適當(dāng)控制青光眼術(shù)后濾過水平是青光眼手術(shù)成敗的關(guān)鍵。近年來，復(fù)合式小梁切除術(shù)在臨床的普及與推廣，使其手術(shù)成功率明顯提高，而可調(diào)節(jié)縫線的應(yīng)用成為一項(xiàng)重要的可調(diào)控因素，為手術(shù)成功的穩(wěn)定性起了至關(guān)重要的作用，可拆除縫線控制鞏膜瓣縫合后的松緊程度和縫合方法是保證濾過量適宜較好的方法，采取線尾一端留置于穹隆部、單線活結(jié)方法縫合可拆除縫線臨床效果更佳。從前單純的小梁切除術(shù)，經(jīng)常出現(xiàn)引流過暢性淺前房，不僅術(shù)后管理復(fù)雜，而且前房不穩(wěn)定最終導(dǎo)致手術(shù)失敗的病例屢見不鮮，據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后2a內(nèi)手術(shù)失敗率達(dá)15%～30%，難治性青光眼失敗率更高[5]。傳統(tǒng)的處理方法是在上瞼放置棉墊加壓包扎，長效散瞳，費(fèi)事費(fèi)力，不能達(dá)到預(yù)期效果時還需兩次手術(shù)行鞏膜瓣縫合固定。應(yīng)用可調(diào)整縫線后，通過術(shù)中密縫鞏膜瓣，房水經(jīng)濾過道流出不至于過多、過快，使術(shù)后早期前房迅速恢復(fù)，減少了術(shù)后早期一系列與濾過過強(qiáng)相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高手術(shù)成功率。可調(diào)整縫線拆除時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者濾過泡、前房及眼壓情況決定。一般在3～10d分次拆除，如果術(shù)后早期眼壓高于20mmHg，前房較深，拆除時間可提前；如果術(shù)后眼壓比較低，濾過泡良好者，拆除時間可延長至術(shù)后4～6wk。拆線后若濾過泡仍較扁平，眼壓不能自行下降的，則輔以指壓按摩，增加濾過量，降低眼壓。如何能在青光眼濾過手術(shù)中采取可調(diào)節(jié)縫線適宜的縫合方法并能達(dá)到理想的術(shù)后效果是本項(xiàng)研究的主要內(nèi)容，可調(diào)節(jié)縫線縫合方法各異，大部分是由角膜緣進(jìn)針、出針，打結(jié)于角膜緣側(cè)[6-7]，部分是由結(jié)膜側(cè)進(jìn)針、出針后打結(jié)，而且縫合時采用反手縫合方法。本組46例49眼患者均采用改進(jìn)后可調(diào)節(jié)縫線的縫合方法，鞏膜瓣切口兩側(cè)縫合方法略有不同，右側(cè)切口縫合方法：用10/0尼龍線自穹隆部結(jié)膜面進(jìn)針再縫合鞏膜濾過瓣切口，將帶針一側(cè)縫線環(huán)繞持針器4周(進(jìn)口縫線3周，國產(chǎn)縫線4周，國產(chǎn)縫線較光滑)后與另一側(cè)縫線折返狀態(tài)單節(jié)結(jié)扎、形成活結(jié)，帶針一側(cè)縫線留2mm剪斷，另一側(cè)尾線在結(jié)膜面外留5mm剪斷游離于穹隆部結(jié)膜面。左側(cè)切口和鞏膜瓣一角縫合方法相同：用10/0尼龍線自左側(cè)鞏膜瓣切口的右側(cè)(鞏膜瓣一角的下方)進(jìn)針縫合鞏膜切口，再于左側(cè)穹隆部筋膜面進(jìn)針于球結(jié)膜面穿出，將尾線一側(cè)縫線環(huán)繞持針器四周后與另一側(cè)縫線折返狀態(tài)單節(jié)結(jié)扎、形成活結(jié)，尾線留2mm剪斷，帶針一側(cè)縫線留5mm剪斷，游離于穹窿部結(jié)膜面。其術(shù)后效果良好。其優(yōu)點(diǎn)：(1)縫合方法簡單易操作，不易發(fā)生縫線間相互纏繞、打結(jié)。沒有反手縫合時的不便。(2)拆除縫線時可給予表面麻醉或不予麻醉，在裂隙燈下用顯微鑷子夾住線尾輕輕拉出即可。避免了活結(jié)線尾留置方向與出針方向相反導(dǎo)致線尾拉出時障礙。(3)尾線留在穹隆部結(jié)膜面減少了術(shù)后眼部異物感及尾線對眼球刺激產(chǎn)生的炎性反應(yīng)。(4)避免了從角膜進(jìn)、出針對角膜的損傷。(5)減少了激光斷線和結(jié)膜下拆線的環(huán)節(jié)，激光拆線要有一定技術(shù)和設(shè)備，結(jié)膜下拆線需要二次進(jìn)手術(shù)室，給患者帶來精神上的壓力和對眼球局部造成刺激和創(chuàng)傷[8]，特別是無激光設(shè)備的基層醫(yī)院。(6)如不需拆除可調(diào)節(jié)縫線時將尾線輕輕拉起剪短留于結(jié)膜下即可。綜上所述，我院改進(jìn)后的可調(diào)節(jié)縫線縫合方法是青光眼濾過手術(shù)可調(diào)節(jié)縫線縫合方法中非常適宜、有效、簡便的方法之一。

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Improvement and effect of adjustable suture in glaucoma filtering operation

Fang-Shun Zhang1, Yan Tian1, Lu Wang1, Yan Zhang2, Feng-Xia Dong1

1Department of Ophthalmology, Third Hospital of Fushun, Fushun 113004, Liaoning Province, China;2Department of Ophthalmology, Fushun Ophthalmopathy Hospital, Fushun 113008, Liaoning Province, China

Yan Tian. Department of Ophthalmology,Third Hospital of Fushun, Fushun 113004, Liaoning Province, China. tianyan0413@sina.com

?AIM: To investigate the improvement and effect of adjustable suture in glaucoma filtering operation.

adjustable suture; suture method; glaucoma filtering surgery; effect of observation

1(113004)中國遼寧省撫順市第三醫(yī)院眼科；2(113008)中國遼寧省撫順市眼病醫(yī)院

張方順，畢業(yè)于吉林北華大學(xué)，副主任醫(yī)師，眼科主任，研究方向：眼外傷、眼整形、青光眼、白內(nèi)障。

田巖，畢業(yè)于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：青光眼、角膜炎、眼神經(jīng)疾病、眼底病.tianyan0413@sina.com

2016-08-20

2016-11-07

:Zhang FS, Tian Y, Wang L,etal. Improvement and effect of adjustable suture in glaucoma filtering operation.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2308-2310

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.36

Received：2016-08-20 Accepted：2016-11-07