王健　申建國　劉倩倩　周曉燕　孫瀅

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·醫(yī)案析評·

柴胡加龍骨牡蠣湯治療心肺復(fù)蘇術(shù)后反復(fù)惡性心律失常一例

王健申建國劉倩倩周曉燕孫瀅

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，治療邪陷少陽、三焦壅滯之證，臨床應(yīng)用廣泛，療效顯著?；颊咝姆螐?fù)蘇術(shù)后反復(fù)發(fā)作心律失常，在應(yīng)用西醫(yī)危重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)救治基礎(chǔ)上，加用柴胡加龍骨牡蠣湯進(jìn)行治療，取得較好的臨床療效。在中醫(yī)藥的使用過程中，當(dāng)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)思維，辨證論治，隨證治之。

柴胡加龍骨牡蠣湯；心肺復(fù)蘇術(shù)后；心律失常；傷寒論

1　病案介紹

患者，女，65歲，主因“雙髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限3年，左側(cè)股骨頭置換術(shù)后2年”入院?；颊呷朐汉笥?015年3月13日行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患者食欲差，飲食量極少，于2015年3月13日14:30突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，之后心跳停止，急行心臟按壓，積極行心肺復(fù)蘇治療約2小時(shí)20分鐘，恢復(fù)自主呼吸、心跳，遂轉(zhuǎn)入ICU病房。既往高血壓病史30年；急性心肌梗死病史26年；左股骨頭壞死人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病史2年。轉(zhuǎn)入診斷：(1)心肺復(fù)蘇術(shù)后；(2)急性前壁心肌梗死；(3)多臟器功能損傷(心臟、循環(huán)、肝臟、腎臟、消化、神經(jīng)、凝血)；(4)右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；(5)高血壓病3級(jí)(極高危)。予以持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、抑酸、化痰、抗凝、脫水降顱壓、腎臟替代治療等。3月21日患者心電監(jiān)護(hù)示室上性心動(dòng)過速，給予胺碘酮藥物轉(zhuǎn)復(fù)不成功，繼而給予雙向波50 J電轉(zhuǎn)復(fù)一次，心律轉(zhuǎn)為竇性心律。4月22日、25日發(fā)作快速房顫，給予西地蘭靜注、持續(xù)胺碘酮靜脈泵入，逐漸轉(zhuǎn)復(fù)竇律。4月27日、5月14日出現(xiàn)心臟驟停，予以心肺復(fù)蘇術(shù)后搶救成功。

5月17日家屬要求中醫(yī)會(huì)診，于是參與診治。患者癥見：神清，精神一般，呼吸機(jī)輔助呼吸，發(fā)熱，無汗，間斷煩躁，喘憋發(fā)作，腹脹，大便不通，需用開塞露通便，便軟，舌象不可見，脈浮取弦滑，沉取無力。思患者發(fā)熱、煩躁、大便不通，其脈弦滑，似與柴胡加龍骨牡蠣湯證相符。《傷寒論》中107條“傷寒八九日，下之，胸悶煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”；細(xì)思患者發(fā)熱，無明顯惡寒、頭身疼痛、鼻塞等太陽經(jīng)病癥狀，雖有大便不通，但其便軟、脈沉取無力不似陽明腑實(shí)證，故其發(fā)熱當(dāng)為邪郁少陽，其煩躁為少陽不和，肝膽失疏所致，其反復(fù)發(fā)作惡性心律失常，而致煩驚，甚者神識(shí)昏迷，乃少陽不和，樞機(jī)不利，陰陽失調(diào)，氣血逆亂所致,故以和解少陽、鎮(zhèn)驚安神為法，予以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡25 g、黃芩10 g、清半夏10 g、茯苓24 g、生曬參8 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草9 g、生龍骨25 g、生牡蠣25 g、酒大黃6 g、枳實(shí)10 g、合歡花15 g，4劑，水煎，鼻飼，每天1劑，每天2次。

5月21日二診：患者神清，精神好，發(fā)熱已退，服藥期間喘憋發(fā)作1次，按急性心衰處理后喘憋緩解，舌質(zhì)黯，苔白厚濁膩，脈弦細(xì)滑，沉取無力?；颊叻幒蟀Y狀改善，說明藥證相合，繼續(xù)予以前方酌加化濕之品，處方：柴胡25 g、黃芩9 g、清半夏9 g、生曬參9 g、茯苓15 g、生姜9 g、石菖蒲15 g、廣藿香10 g、生龍牡各25 g、枳實(shí)7 g、丹參15 g、白扁豆15 g、炒麥芽15 g，5劑，水煎服，每天2次，每次1袋。

5月26日三診：患者神清，精神好，無發(fā)熱，服藥期間突發(fā)喘憋3次，按急性心衰發(fā)作處理后均緩解，未發(fā)作惡性心律失常，舌質(zhì)黯，苔白厚濁膩，脈弦滑無力。前方加肉蓯蓉潤腸通便，處方：柴胡25 g、黃芩9 g、清半夏9 g、茯苓20 g、黨參15 g、生姜9 g、石菖蒲15 g、生龍牡各25 g、遠(yuǎn)志12 g、白扁豆15 g、藿香10 g、炒麥芽15 g、枳殼6 g、肉蓯蓉15 g，5劑，鼻飼，每天1劑，每天2次。

5月31日四診：患者神清，精神可，服藥期間無喘憋發(fā)作，無惡性心律失常發(fā)作，無發(fā)熱，間斷吸出中等量白稀痰，大便少，舌質(zhì)黯紅，苔略黃膩，脈浮取弦滑，按之無力，尺脈尤甚。患者病久，正氣虧虛，腎氣不足，邪氣漸除，但痰濁有化熱之勢，前方去生姜、黨參辛溫之品，加太子參益氣養(yǎng)陰、竹茹清熱化痰、枸杞子補(bǔ)益肝腎，處方：柴胡25 g、黃芩9 g、清半夏9 g、太子參15 g、甘草6 g、茯苓18 g、石菖蒲12 g、生龍牡各25 g、竹茹12 g、枳實(shí)7 g、丹參15 g、肉蓯蓉15 g、枸杞子15 g、炒麥芽15 g，5劑，水煎服，每天1劑，每天2次。

6月4日五診：患者神清，精神好，昨日脫機(jī)2小時(shí)，患者表示呼吸費(fèi)力，間斷經(jīng)氣切處吸出少量白稀痰，舌質(zhì)黯紅，苔薄白膩，脈弦滑無力。患者濕濁之邪漸去，氣陰兩虛之象已顯，故以前方加減，酌加養(yǎng)陰潤肺、化痰止咳之藥，處方：柴胡12 g、黃芩6 g、清半夏6 g、茯苓15 g、西洋參15 g、甘草6 g、生龍牡各25 g、麥冬10 g、枸杞子15 g、肉蓯蓉15 g、竹茹12 g、百部12 g、浙貝母15 g、前胡12 g、丹參15 g、砂仁6 g、炒麥芽15 g，5劑，水煎服，每天1劑，每天2次。

6月11日六診：患者神清，精神好，已脫機(jī)，自主咳痰，白稀痰，量中等，無呼吸困難，無發(fā)熱，大便每天1次，便軟，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈弦滑無力。患者目前病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用前方，處方：柴胡12 g、黃芩6 g、清半夏6 g、西洋參15 g、大棗6 g、甘草6 g、生龍牡各25 g、黃精15 g、枸杞子15 g、肉蓯蓉15 g、丹參15 g、當(dāng)歸15 g、浙貝母15 g、前胡12 g、砂仁5 g、炒麥芽15 g，5劑，水煎服，每天1劑，每天2次。

6月15日七診：患者神清，精神好，問答合理，時(shí)有情緒激動(dòng)及譫妄，無發(fā)熱，氣切導(dǎo)管堵管，無不適，可自主咳痰，昨日夜間睡眠差，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈弦滑,沉取無力，尺脈尤甚?；颊咝皻庖淹?，氣陰兩傷，肺腎虧虛。繼以前方加用巴戟天增強(qiáng)補(bǔ)益腎氣之功，處方：柴胡12 g、炒黃芩6 g、清半夏6 g、茯苓15 g、甘草6 g、陳皮12 g、枳殼6 g、竹茹12 g、生龍牡各25 g、西洋參12 g、枸杞子15 g、麥冬10 g、肉蓯蓉15 g、巴戟天15 g、丹參15 g、郁金12 g，5劑，水煎服，每天1劑，每天2次。患者于6月18日轉(zhuǎn)入普通病房治療。

2　分析與討論

2.1西醫(yī)診治分析

本案患者既往陳舊性心肌梗死、高血壓病史多年，心臟基礎(chǔ)較差，加之髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后創(chuàng)傷及可能存在的循環(huán)容量不足，而誘發(fā)急性心肌梗死引起心臟驟停[1]，經(jīng)給予積極心肺復(fù)蘇治療約2小時(shí)20分鐘后恢復(fù)自主呼吸、心率。雖然患者恢復(fù)自主心跳，但長時(shí)間的呼吸心跳停止，勢必存在缺血缺氧性腦病甚至腦死亡可能以及持續(xù)肺部感染、多臟器功能衰竭，而誘發(fā)反復(fù)發(fā)作的惡性心律失常，病情極其危重，然得益于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)救護(hù)，呼吸機(jī)支持、腎臟替代治療對多臟器功能的輔助[2]，持續(xù)心臟監(jiān)護(hù)，對于惡性心律失常的實(shí)時(shí)監(jiān)測以及及時(shí)救治，使患者的生命得以延續(xù)。本案患者心肺復(fù)蘇治療的時(shí)間是應(yīng)該考慮的問題，較于心肺復(fù)蘇治療半小時(shí)的要求，該患者在2小時(shí)20分鐘后恢復(fù)自主心率，且病情恢復(fù)較好，此得益于在院內(nèi)發(fā)病，及時(shí)給予高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇及氣管插管，保證了必要的循環(huán)氧供，總之現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)在急危重癥的治療中發(fā)揮著極為重要的作用。

2.2中醫(yī)辨證分析

本案患者病情復(fù)雜，合并急性心肌梗死、心功能衰竭、呼吸功能衰竭、腎功能不全等多臟器功能衰竭的情況。根據(jù)患者反復(fù)惡性心律失常表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)心悸病范疇。從八綱辨證角度看，患者證屬虛實(shí)夾雜，陰陽不和。根據(jù)《傷寒論》六經(jīng)辨證理論以及方證理論，本案患者反復(fù)發(fā)作惡性心律失常，間斷煩躁、喘憋、發(fā)熱、脈弦滑，符合柴胡加龍骨牡蠣湯證?；颊哒龤馓澨?，邪氣內(nèi)陷少陽致少陽樞機(jī)不利，肝膽失疏，痰濁內(nèi)生，上擾心神，致反復(fù)發(fā)作心悸驚恐。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，根據(jù)患者病情變化，四診情況，進(jìn)行方藥加減。

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》107條“傷寒八九日，下之，胸悶煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。柴胡加龍骨牡蠣湯是寒熱并用之方，其證應(yīng)為傷寒誤用下法之后，邪氣內(nèi)陷少陽，而致樞機(jī)不利，故見胸脅滿悶之癥；少陽膽腑不利，膽郁化火，膽火上炎，心神被擾，輕者心煩，重者譫語；少陽樞機(jī)不利，三焦水道不通，膀胱氣化不利，故見小便不利；樞機(jī)不運(yùn)，三焦壅滯，氣機(jī)運(yùn)行不暢，則一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)。本證為誤下傷正，邪陷少陽，涉及心、胃、三焦等臟腑，屬邪氣彌漫，表里俱病，虛實(shí)互見，寒熱夾雜之象[3]，予以柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，通陽泄熱，鎮(zhèn)靜安神。其中，柴胡辛散透達(dá)在表之邪，黃芩苦寒清瀉在里之熱，二者相伍，和解少陽半表半里之邪，半夏、生姜辛溫降逆止嘔，解少陽之寒；人參、大棗甘溫益氣健脾扶正；龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)驚安神，除熱下氣；桂枝辛溫通陽達(dá)表，溫經(jīng)散寒，以祛一身盡重之累；茯苓甘淡平，健脾利濕、寧心安神，以解驚狂躁煩之苦；大黃苦寒通腑瀉熱[4]。

2.3臨證經(jīng)驗(yàn)

臨床上常應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療以心悸、胸悶、煩躁、失眠、舌質(zhì)紅、苔白膩、脈弦滑為主要臨床表現(xiàn)的疾病，包括心律失常、冠心病、高血壓、睡眠障礙、更年期綜合征、抑郁癥、狂躁癥等。從臟腑辨證角度來說，柴胡加龍骨牡蠣湯所治療的疾病病機(jī)當(dāng)為肝膽失疏，痰濁內(nèi)擾。臨床上應(yīng)用本方時(shí)，由于鉛丹具有大毒，故基本不再使用，常用珍珠母、磁石等重鎮(zhèn)安神藥物代替，同時(shí)由于方中有龍骨、牡蠣的存在，亦可直接去除，不用其他藥物替代；若患者熱象明顯者，可以去除桂枝；若患者寒象明顯者，黃芩當(dāng)減量或者不用；若患者沒有明顯的大便干結(jié)不通之象，亦可不用大黃或是使用少量酒大黃取其瀉熱活血之功?？傊R床上當(dāng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行藥味藥量的加減，切勿一味執(zhí)拗于經(jīng)方原方原量。

[1]張建偉，石振東.不典型急性心梗的臨床診治分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22(5)：106-107.

[2]劉艷榮.CRRT治療在多臟器功能衰竭患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20(12)：2109-2110.

[3]陳明.柴胡加龍骨牡蠣湯證解讀及運(yùn)用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(10)：3420-3422.

[4]楊韜，鐘小雪，何慶勇.何慶勇副教授應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療心悸的經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)急癥，2015，24(8)：1392-1394.

(本文編輯： 董歷華)

061001河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科(王健)，重癥醫(yī)學(xué)科(申建國、劉倩倩、周曉燕、孫瀅)

王健(1985- )，碩士，主治中醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病。E-mail：wangjianyisheng@126.com

R249

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.036

2016-03-21)