黃枝炯，高琨

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外陰癌放射治療及進(jìn)展

黃枝炯，高琨△

【摘要】外陰癌治療困難，根治性手術(shù)致殘率高，術(shù)后患者生存質(zhì)量差。放療在外陰癌的個(gè)體化和綜合性治療中起著越來越重要的作用。對(duì)無法一期手術(shù)的晚期患者，術(shù)前放療有望使其獲得非臟器切除的根治術(shù)。術(shù)后放療主要針對(duì)存在復(fù)發(fā)高危因素患者，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。根治性放療可以使患者避免手術(shù)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，保證治療后的生存質(zhì)量，但遠(yuǎn)期療效仍有待深入研究。調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）結(jié)合同步化療作為一種新的放療方式，有望使外陰癌患者獲得良好的療效及生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】外陰腫瘤；放射療法；抗腫瘤聯(lián)合化療方案；調(diào)強(qiáng)適形放療

作者單位：530021南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科△審校者

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：80-83）

外陰癌約占女性生殖道原發(fā)性惡性腫瘤的3%～5%[1]，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，發(fā)病率隨年齡增加而升高。有文獻(xiàn)報(bào)道，近幾十年來外陰癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而2年和5年相對(duì)生存率下降[2]。治療上，早期患者以手術(shù)為主，而中晚期則以手術(shù)聯(lián)合放化療、靶向治療等綜合治療及個(gè)體化治療。標(biāo)準(zhǔn)的外陰癌根治術(shù)包括廣泛外陰切除+腹股溝淋巴結(jié)切除，然而腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)后發(fā)生非性功能相關(guān)的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥高達(dá)84%[3]，而外陰癌根治術(shù)后有89%的患者發(fā)生了不同程度的性功能障礙[4]，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。近年來，雖然手術(shù)方式的改進(jìn)使術(shù)后并發(fā)癥有所下降，但仍居高不下。2014年Micheletti等[5]指出，當(dāng)前浸潤(rùn)性外陰癌標(biāo)準(zhǔn)的根治性、致殘性手術(shù)正逐漸被保守和個(gè)體化治療所取代。放療已逐漸成為外陰癌治療中的一種重要治療方式，現(xiàn)就放療在外陰癌中的應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　外陰癌放療的可行性、歷史局限性和現(xiàn)狀

鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）是對(duì)放射線中度敏感的腫瘤，而外陰惡性腫瘤以鱗癌占絕大多數(shù)，且患者大多年紀(jì)較大，一般情況差，對(duì)外陰癌根治術(shù)的耐性低，手術(shù)并發(fā)癥高。此外，晚期患者腫瘤大、侵犯廣，根治性手術(shù)常需切除盆腔臟器，術(shù)后生存質(zhì)量差。基于上述原因，外陰癌放療正逐漸被更多的人所關(guān)注和應(yīng)用。研究表明在晚期外陰癌中，以放療作為首要治療手段已從1988年的18.0%升至2008年的30.1%[6]。

長(zhǎng)期以來，放療主要作為外陰癌的輔助或姑息性治療，根治性放療較少。主要原因是外陰皮膚對(duì)放射線耐受性差，放療皮膚反應(yīng)發(fā)生率高。有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)皮膚接受20～40 Gy照射時(shí)常出現(xiàn)紅斑反應(yīng)，而當(dāng)劑量達(dá)到40 Gy及以上時(shí)可能發(fā)生水皰、濕性脫屑，甚至感染[7]。此外，外陰解剖形態(tài)特殊，設(shè)野困難，常規(guī)放療靶區(qū)內(nèi)劑量不均勻。同時(shí)，因腫瘤常靠近肛門、尿道口，放療易造成排尿及排便困難。在臨床中，雖理論上外陰癌對(duì)放療敏感，且增加劑量可提高腫瘤局部控制率，但因放療急性反應(yīng)劇烈，部分患者無法完成根治劑量，導(dǎo)致放療效果不佳，應(yīng)用受限。

隨著放療技術(shù)的發(fā)展，調(diào)強(qiáng)適形放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）以其精確的定位和照射，靶區(qū)內(nèi)劑量分布均勻，可在增加腫瘤區(qū)劑量的同時(shí)明顯降低周圍危及器官的受量，從而提高腫瘤的局部控制率，降低正常組織放療并發(fā)癥的發(fā)生率。目前IMRT尚未廣泛應(yīng)用于外陰癌的放療中，但相關(guān)研究已顯示出其優(yōu)勢(shì)。Beriwal等[8]發(fā)現(xiàn)，IMRT治療外陰癌，膀胱、直腸、小腸大于30 Gy的平均體積比三維適形放療（three dimentional conformal radition therapy，3D-CRT）小，患者對(duì)治療耐受性良好。Bloemers 等[9]的研究也得出相似的結(jié)果。

已有研究證實(shí)在局部晚期宮頸、肛管、鼻咽及頭頸部鱗癌中，同步放化療的療效優(yōu)于單純放療。借鑒同步放化療的經(jīng)驗(yàn)，有研究在外陰癌放療期間每周予順鉑40 mg/m2化療，取得了良好療效[10]。Futagami 等[11]研究顯示，在局部晚期外陰鱗癌中，同步放化療的5年生存率顯著高于單純放療。同步放化療增加療效的生物學(xué)機(jī)制目前尚未明了，可能與同步化療可增加放療敏感性及控制全身微轉(zhuǎn)移灶有關(guān)。

2　放療在外陰癌中的應(yīng)用

2.1外陰癌術(shù)前新輔助放療術(shù)前放療主要應(yīng)用于原發(fā)病灶大、間質(zhì)浸潤(rùn)深、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、周圍臟器（如尿道、陰道、肛門等）受侵犯、常規(guī)手術(shù)困難的局部晚期外陰癌患者。為了避免致殘性的臟器切除手術(shù)，保證治療后患者生存質(zhì)量，新輔助放療尤其是放化療同步，可使病變縮小，腫瘤降期，達(dá)到縮小手術(shù)范圍，增加保留尿道、肛門等重要臟器功能的機(jī)會(huì)。

隨著外陰癌手術(shù)傾向于保守，更多的學(xué)者開始注重對(duì)術(shù)前治療，尤其是術(shù)前同步放化療的研究。1998年美國婦科腫瘤組（Gynecologic Oncology Group，GOG）一項(xiàng)關(guān)于晚期外陰癌術(shù)前同步放化療的Ⅱ期研究（GOG101）認(rèn)為在晚期外陰鱗癌中，新輔助同步放化療是切實(shí)可行的，可減少需要包含盆腔臟器切除在內(nèi)的根治性手術(shù)[12]。Gerszten等[13]曾報(bào)道18例局部晚期外陰鱗癌術(shù)前接受44.6 Gy放療聯(lián)合2周期5氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）+順鉑同步化療，放化療臨床完全緩解（clinical complete responses，cCR）77.8%（14/18），治療后中位隨訪24個(gè)月，僅17%（3/18）復(fù)發(fā)；放療期間所有患者均出現(xiàn)劇烈的外陰皮膚黏膜反應(yīng)，需平均中斷放療15 d，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。

2013年Beriwal等[14]報(bào)道了33例局部晚期外陰癌術(shù)前平均接受46.4 Gy，32 d（42.8～68 Gy，28～86 d）的IMRT放療聯(lián)合2周期5-FU+順鉑或者每周小劑量（40 mg/m2）順鉑同步化療，病理完全緩解（pathological complete response，pCR）和病理部分緩解（pathologicalpartialresponse，pPR）分別為48.5%（16/33）和51.5%（17/33），2組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為6.3%（1/16）和47.1%（8/17）。關(guān)于放化療并發(fā)癥，所有患者均出現(xiàn)了預(yù)期內(nèi)的急性皮膚脫屑，僅有1例發(fā)生3級(jí)腹瀉，無3級(jí)及以上的慢性胃腸道及泌尿道毒性反應(yīng)，術(shù)后發(fā)生需要清創(chuàng)治療的切口感染8例（24.2%）。該研究認(rèn)為，術(shù)前IMRT聯(lián)合化療患者能很好耐受，可獲得良好療效，pCR組復(fù)發(fā)率顯著低于pPR組。

由于術(shù)前放療主要用于初治手術(shù)困難的局部晚期患者，故IMRT的臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）應(yīng)包括雙側(cè)低位髂總、髂外、髂內(nèi)和腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域連同整個(gè)外陰區(qū)域[8,14]。但是對(duì)于放療劑量目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。一項(xiàng)調(diào)查研究提示術(shù)前外陰及盆腔淋巴結(jié)放療劑量為（48.2±5.0）Gy，腹股溝淋巴結(jié)放療劑量為（49.9±5.5）Gy[15]。

2.2外陰癌術(shù)后輔助放療普遍認(rèn)為，對(duì)外陰癌術(shù)后存在病理高危因素者，輔助放療能顯著降低復(fù)發(fā)率。理論上，術(shù)后同步放化療優(yōu)于單純放療，但生存率是否高于單純放療尚有爭(zhēng)議。Gill等[16]的一項(xiàng)基于大樣本的分析表明，對(duì)淋巴結(jié)陽性而術(shù)后接受輔助放療的外陰癌患者，增加輔助化療可顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。相反，有研究則認(rèn)為術(shù)后聯(lián)合放化療與單獨(dú)放療相比，不但不能提高存活率，還增加了包括Ⅳ度白細(xì)胞下降和腸穿孔等嚴(yán)重毒性反應(yīng)[17]。

淋巴結(jié)狀態(tài)是外陰癌最重要的獨(dú)立預(yù)后因素。文獻(xiàn)報(bào)道有無腹股溝淋巴結(jié)陽性的5年生存率分別為25%～41%和70%～93%[18]。目前對(duì)于2個(gè)及以上腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，輔助放療可顯著提高生存率的觀點(diǎn)，已得到普遍認(rèn)可，但單個(gè)淋巴結(jié)陽性是否需行輔助治療尚存在不同觀點(diǎn)。Lataifeh等[19]研究發(fā)現(xiàn)，腹股溝淋巴結(jié)陰性與僅有單個(gè)鏡下浸潤(rùn)者5年無病生存率相近（66.6%和67.3%）。Fons等[20]也認(rèn)為對(duì)僅有單個(gè)淋巴結(jié)包膜內(nèi)轉(zhuǎn)移者，輔助放療未使患者獲益。而Parthasarathy等[21]發(fā)現(xiàn)單個(gè)腹股溝淋巴結(jié)陽性者是否接受術(shù)后輔助放療5年生存率分別為77%和61.2%，對(duì)切除淋巴結(jié)數(shù)≤12個(gè)且有單個(gè)淋巴結(jié)陽性者，輔助放療可使5年生存率從未放療的55.1%提高到76.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上研究，對(duì)單個(gè)淋巴結(jié)陽性者，如有淋巴結(jié)包膜外轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯增大或手術(shù)清掃的淋巴結(jié)數(shù)量過少時(shí)，輔助放療可使患者獲益。

術(shù)后輔助放療是否應(yīng)包括盆腔淋巴引流區(qū)，取決于腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)。截至目前尚無腹股溝淋巴結(jié)陰性而盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的報(bào)道，但腹股溝淋巴結(jié)陽性的患者20%～30%有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[22-23]。一項(xiàng)關(guān)于盆腔淋巴結(jié)治療的隨機(jī)研究（GOG37）發(fā)現(xiàn)，對(duì)腹股溝淋巴結(jié)陽性患者，在行根治性外陰+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)后，腹股溝和盆腔接受45～50 Gy放療比單純追加盆腔淋巴結(jié)切除的2年生存率高（68%vs.54%）[24]。

為減少術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥2個(gè)、單個(gè)淋巴結(jié)包膜外轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯增大、單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而手術(shù)清掃數(shù)量過少者建議輔助放療。照射范圍應(yīng)常規(guī)包括腹股溝和盆腔淋巴結(jié)區(qū)。

除淋巴結(jié)狀態(tài)外，腫瘤大小、間質(zhì)浸潤(rùn)深度，組織學(xué)分級(jí)、淋巴脈管浸潤(rùn)及年齡等均為預(yù)后影響因素，但多因素分析顯示只有淋巴結(jié)狀態(tài)為最重要的獨(dú)立預(yù)后因素。Gadducci等[25]發(fā)現(xiàn)，腹股溝淋巴結(jié)陽性率與腫瘤大小、間質(zhì)浸潤(rùn)深度、組織學(xué)分級(jí)、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)相關(guān)。故在上述因素中，除淋巴結(jié)陽性外，是否需行輔助放療仍需進(jìn)一步研究。考慮到脈管浸潤(rùn)或間質(zhì)浸潤(rùn)深度＞5 mm與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高度相關(guān)，故目前許多人仍將其作為輔助放療指征。

切緣狀態(tài)是決定預(yù)后的重要因素之一。Faul等[26]發(fā)現(xiàn)術(shù)后切緣陽性或無瘤邊帶＜8 mm者，輔助放療復(fù)發(fā)率明顯低于不放療組。Viswanathan等[27]研究得到外陰癌術(shù)后無瘤邊帶≤5 mm者具有最高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，此外術(shù)后放療劑量≥56 Gy者復(fù)發(fā)率顯著低于≤50.4 Gy者。目前臨床上通常把術(shù)后切緣陽性或無瘤邊帶＜8 mm作為輔助放療指征之一。放療靶區(qū)應(yīng)包括手術(shù)瘤床及適當(dāng)大小邊緣皮膚（≥2cm切緣）。

關(guān)于術(shù)后輔助放療劑量，Gaffney等[15]通過調(diào)查得出盆腔放療量為（50.9±4.9）Gy，腹股溝區(qū)放療量為（51.9±6.5）Gy。Viswanathan等[27]通過對(duì)比研究認(rèn)為放療劑量≥56 Gy者復(fù)發(fā)率較低。

2.3外陰癌根治性放療對(duì)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病、畏懼手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或者需行盆腔臟器切除術(shù)的晚期外陰癌者，根治性放療可作為一種治療選擇。在外陰癌根治性放療中，小樣本研究顯示同步放化療優(yōu)于單純放療，且整體療效良好，認(rèn)為根治性放療在外陰癌治療中具有較大的前景。

Landrum等[28]報(bào)道了33例不可手術(shù)切除的晚期外陰鱗癌患者平均接受4 760 cGy放療聯(lián)合每周小劑量（40 mg/m2）順鉑或2周期5-FU+順鉑同步化療，完全緩解（complete response，CR）率87%（29/ 33），CR患者中位隨訪31個(gè)月，僅17%（5/29）復(fù)發(fā)，療效與手術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GOG另一項(xiàng)隨機(jī)研究（GOG205）以57.6 Gy放療聯(lián)合每周40 mg/m2順鉑化療治療58例患者，其中40例（69%）完成規(guī)定方案的治療，cCR率為64%（37/58），pCR率為50%（29/58），中位隨訪24個(gè)月，pCR患者中24%（7/ 29）復(fù)發(fā)[10]。Tans等[29]回顧性分析了28例接受60 Gy外照射聯(lián)合2周期5-FU+絲裂霉素同步化療的局部晚期外陰癌患者，治療后CR率為71%（20/28），部分緩解（partial response，PR）率為14%（4/28），4年局控、無進(jìn)展生存及總生存率分別為75%、71%、65%。

由于發(fā)病率低，外陰癌根治性放療的研究尚十分有限，其遠(yuǎn)期療效及放療并發(fā)癥仍需進(jìn)一步觀察。在外陰癌根治性放療中，放射性皮膚、膀胱、直腸反應(yīng)及骨髓抑制等急性放療并發(fā)癥十分常見，部分患者出現(xiàn)外陰嚴(yán)重萎縮、下肢淋巴水腫、尿道、陰道狹窄等晚期放療并發(fā)癥。然而，雖急性放療反應(yīng)發(fā)生率高，但經(jīng)對(duì)癥支持處理，大部分患者能完成規(guī)定劑量的放療。GOG205發(fā)現(xiàn)在常規(guī)放療中，同步放化療常見的不良反應(yīng)有白細(xì)胞減少、疼痛、放射性皮炎、或代謝改變，有9例（16%）患者因放化療毒性反應(yīng)提前終止治療[10]。目前尚無關(guān)于IMRT在外陰癌根治性放療中不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道，但Beriwal等[14]報(bào)道的在術(shù)前平均接受46.4 Gy的IMRT的患者中，除1例出現(xiàn)需要住院治療的3級(jí)腹瀉外，其余無3級(jí)及以上的急、慢性放療不良反應(yīng)。

外陰癌根治性IMRT放療腫瘤區(qū)（gross tumor volume，GTV）包括外陰原發(fā)病灶和明顯腫大臨床懷疑或病理證實(shí)轉(zhuǎn)移的腹股溝或盆腔淋巴結(jié)。而CTV則可參考術(shù)前放療包括雙側(cè)低位髂總、髂外、髂內(nèi)和腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域連同整個(gè)外陰區(qū)域。放療劑量應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、浸潤(rùn)深度及患者對(duì)放療不良反應(yīng)的耐受情況，盡可能使用較大劑量以增加局控率。Rogers等[30]研究發(fā)現(xiàn)，同步放化療中45 Gy的放療量對(duì)腫瘤較大者可能不足，并指出增加劑量至55 Gy及以上可能改善治療效果。鑒于IMRT在危及器官保護(hù)及減少放療后中心性復(fù)發(fā)等方面具有優(yōu)勢(shì)，有可能明顯提高晚期外陰癌根治性放療的療效。

3　結(jié)語

綜上所述，放療作為外陰癌治療的一種有效手段，尤其對(duì)局部晚期病例的術(shù)前和根治性治療是一個(gè)新的、可行的選擇。然而，IMRT和同步化療的出現(xiàn)，雖不同程度改善了外陰癌患者的預(yù)后，但仍有許多問題尚待進(jìn)一步解決。首先，目前關(guān)于外陰癌同步放化療的研究仍處于小樣本的Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)或回顧性分析，結(jié)論的可靠性仍需多中心、大樣本的Ⅲ期臨床研究驗(yàn)證。其次，IMRT技術(shù)雖可在顯著增加靶區(qū)劑量的同時(shí)控制正常組織、器官的受量，但其在外陰癌放療中的優(yōu)勢(shì)及長(zhǎng)期療效仍需深入觀察、研究。此外，常用于同步放化療的化療藥物有5-FU、鉑類、絲裂霉素和博來霉素等，其中5-FU+順鉑是目前最常用的同步化療方案，在新輔助放療中可提高手術(shù)切除率，但有研究認(rèn)為其并未使老年患者得到明顯的生存獲益[17]，新的高效、低毒放療增敏劑有待探索。

隨著治療技術(shù)的發(fā)展及患者對(duì)治療后生存質(zhì)量的重視，放療在外陰癌尤其是局部晚期病例的治療中將發(fā)揮越來越重要的作用，是外陰癌綜合治療和個(gè)體化治療不可或缺的一部分。

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[本文編輯王琳]

The Radiotherapy and Progress for Vulvar Cancer

HUANG Zhi-jiong，GAO Kun.Department of Gynecologic Oncology，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

【Abstract】The treatment of vulvar cancer is difficult.The radical surgery is a therapy that would result in a high disability and a poor quality of life for patients who have undergone this mutilated treatment.Radiotherapy plays an increasingly important role in the individualized and comprehensive treatment of vulvar cancer.Preoperative radiotherapy is expected to get a radical surgery without viscera resection for the advanced patients who can not be operated at first.Postoperative radiotherapy is mainly aimed to reduce the risk of recurrence after surgery for the patients who have high risk factors of recurrence.Radical radiotherapy can make the patient avoid the severe complications of surgery and ensure the quality of life after treatment. However,the long-term effect remains to be further research.As a new approach of radiotherapy,the intensity modulated radiation therapy(IMRT)combines with concurrent chemoradiation may be expected to make an effective treatment and a high quality of life for vulvar cancer.

【Keywords】Vulvar neoplasms；Radiotherapy；Antineoplastic combined chemotherapy protocols；Intensity modulated radiation therapy

收稿日期：（2015-05-08）