徐亞玲，常穎，陳敘

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孕前腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)后單胎足月分娩一例報(bào)告

徐亞玲，常穎，陳敘

【關(guān)鍵詞】宮頸功能不全；環(huán)扎術(shù)，宮頸；早產(chǎn)；分娩；分娩時(shí)機(jī)

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：53-54）

早產(chǎn)在現(xiàn)代產(chǎn)科臨床中是一個(gè)主要的挑戰(zhàn)，并且在低風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)婦中也在不斷上升[1]，其原因是多因素的，目前尚未明確病因；在所有孕婦中宮頸功能不全的發(fā)生率為0.5%～1%，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是30%[2]，是早產(chǎn)發(fā)生的重要原因之一。治療或預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)是宮頸功能不全管理的推薦方法。有循證證據(jù)支持，通過(guò)宮頸環(huán)扎術(shù)能減少早產(chǎn)發(fā)生率[3]。主要的宮頸環(huán)扎術(shù)有3種，包括經(jīng)陰道完成的改良McDonalds術(shù)式和Shirodkar術(shù)式，經(jīng)腹完成（開(kāi)放式和腹腔鏡下）的宮頸環(huán)扎術(shù)。當(dāng)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗后臨床醫(yī)生會(huì)考慮采用經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)以試圖完成宮頸支持。筆者通過(guò)分享1例經(jīng)腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)后成功足月分娩一健康胎兒孕婦的病例，對(duì)經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)這一手術(shù)方式以及術(shù)后妊娠分娩時(shí)機(jī)等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)討論，期望能為臨床醫(yī)生所借鑒。

1　臨床資料

患者女，37歲，經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)后3年，此次孕36+5周，于2015年8月12日因自覺(jué)偶有宮縮，胎動(dòng)時(shí)子宮下截處有疼痛感3 d，未見(jiàn)紅，破水，入院待產(chǎn)。既往史：該孕婦22歲結(jié)婚，孕5產(chǎn)1。2000年足月陰道分娩一活女?huà)?，現(xiàn)身體健康。2006年孕17周（自然受孕）無(wú)誘因自然流產(chǎn)1次；2012年準(zhǔn)備行體外受精-胚胎移植術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)宮頸功能不全（8號(hào)擴(kuò)張棒無(wú)阻力通過(guò)）；2013年孕14周（自然受孕）無(wú)誘因自然流產(chǎn)1次，同年再次懷孕，孕50 d左右B超提示胚胎停育，行人工流產(chǎn)1次。患者于2013年行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)+輸卵管通液術(shù)+插管通液術(shù)+吸宮術(shù)+宮頸息肉電切術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)子宮大小正常，外觀未見(jiàn)明顯異常，右側(cè)輸卵管與卵巢呈膜樣粘連，左側(cè)輸卵管及卵巢外觀未見(jiàn)明顯異常。宮腔鏡檢查見(jiàn)宮頸管2枚息肉，宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，后壁輕度息肉樣增生。宮頸環(huán)扎術(shù)于子宮頸內(nèi)口水平，宮旁右側(cè)，避開(kāi)血管、膀胱自后右前縫入穿出，同法處理左側(cè)。環(huán)扎帶自宮頸前方打結(jié)牢固?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28 d，經(jīng)期4～5 d，最后1次月經(jīng)日2014年11月28日，此次自然受孕。停經(jīng)30 d自測(cè)尿人絨毛膜促性腺激素（hCG）陽(yáng)性，無(wú)明顯早孕反應(yīng)，孕早期無(wú)感冒、

作者單位：300070天津醫(yī)科大學(xué)（徐亞玲）；天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院（常穎，陳敘）

入院診斷：孕5產(chǎn)1,孕36+5周，左枕前位（LOA），經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)后，妊娠合并肥胖一級(jí)。于2015年8月18日因患者主訴胎動(dòng)時(shí)子宮下截處疼痛感增加，觸診子宮下截處輕壓痛，故在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外麻醉下行子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)+刮宮術(shù)+宮頸縫線拆除術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)中探查盆腔可見(jiàn)子宮粉紅色，稍右旋，下截菲薄，長(zhǎng)約7 cm，寬12 cm,透過(guò)漿膜層可見(jiàn)宮腔內(nèi)羊水成分及胎發(fā)；以LOA位娩出一男活嬰，臍帶繞頸1周，羊水清亮，1 min Apgar評(píng)分10分，出生體質(zhì)量3 400 g；并在膀胱反折腹膜下1 cm可見(jiàn)宮頸縫扎線，見(jiàn)圖1（見(jiàn)后插二）。患者要求行宮頸縫線拆除術(shù)，探查子宮雙側(cè)附件正常。

2　討論

2.1宮頸環(huán)扎術(shù)宮頸功能不全的傳統(tǒng)治療是在孕11～14周經(jīng)陰道的預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)[4]。從1955年經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)開(kāi)始使用，但是當(dāng)子宮頸處存在解剖（宮頸錐切術(shù)后，宮頸管畸形，其他宮頸手術(shù)等）因素時(shí)存在很大的失敗率。當(dāng)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗后，經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)的開(kāi)展為這些宮頸條件很差的宮頸機(jī)能不全孕婦帶來(lái)了希望，有臨床數(shù)據(jù)顯示其可能獲得較高的成功率[5]。經(jīng)腹（腹腔鏡下）完成的宮頸環(huán)扎術(shù)通常適用于已診斷為宮頸機(jī)能不全，但由于解剖結(jié)構(gòu)的限制(如宮頸切除術(shù)后)不能行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的患者;或者為了防止經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗而導(dǎo)致胎兒丟失的孕中期患者[6]。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)有兩種：開(kāi)放式手術(shù)和腹腔鏡下手術(shù)。開(kāi)放式經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)需要進(jìn)行2次手術(shù)，即宮頸環(huán)扎手術(shù)和剖宮產(chǎn)分娩手術(shù)。術(shù)后腹腔內(nèi)的腸道粘連與手術(shù)方式相關(guān)，并且需要長(zhǎng)時(shí)間的住院治療和恢復(fù)[7]。而腹腔鏡下的宮頸環(huán)扎術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)：一方面，在腹腔鏡下比經(jīng)陰道或開(kāi)腹手術(shù)提供更好的子宮頸峽部的視野，這樣更能夠接近于子宮頸內(nèi)口進(jìn)行縫合；另一方面，腹腔鏡下的宮頸環(huán)扎術(shù)在孕前更加安全，可避免孕期手術(shù)的需要。也有證據(jù)表明，腹腔鏡下的宮頸環(huán)扎術(shù)可減少住院時(shí)間和更快的恢復(fù)。另外，如患者還有再次妊娠的計(jì)劃，經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)可在分娩時(shí)不拆除縫線，避免了患者在妊娠期間手術(shù)需要。

2.2分娩時(shí)機(jī)的選擇在該患者剖宮產(chǎn)分娩手術(shù)過(guò)程中，探查盆腔可見(jiàn)子宮下截菲薄，長(zhǎng)約7 cm，寬12 cm，透過(guò)漿膜層可見(jiàn)宮腔內(nèi)羊水成分及胎發(fā)，似有隨時(shí)破裂的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后診斷：孕5產(chǎn)2，孕37+4周已產(chǎn)，左枕前位（LOA），經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)后，妊娠合并肥胖一級(jí)，先兆子宮破裂。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的可能原因是經(jīng)腹宮頸縫線環(huán)扎的位置在解剖內(nèi)口，位置較高影響子宮下截伸展，因此應(yīng)考慮經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)患者的最佳分娩時(shí)機(jī)。在2014年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）發(fā)布的《Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency》臨床指南指出，經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)若無(wú)特殊分娩指征，應(yīng)在孕39周之后進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩，宮頸縫線可根據(jù)患者有無(wú)再次妊娠計(jì)劃以及患者意愿決定是否拆除[8]。在近10年的15篇個(gè)案報(bào)道和一篇系統(tǒng)回顧性文獻(xiàn)中，經(jīng)腹（開(kāi)腹或腹腔鏡下）宮頸環(huán)扎術(shù)患者計(jì)劃的擇期剖宮產(chǎn)分娩時(shí)間在孕37或38周[9-12]。Riiskjaer等[13]報(bào)道，當(dāng)?shù)氐牡貐^(qū)指南中規(guī)定腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)后計(jì)劃剖宮產(chǎn)分娩時(shí)間在孕38到39周，但是分娩具體時(shí)間需要根據(jù)患者有無(wú)臨產(chǎn)、胎膜早破以及其本人意愿來(lái)選擇。另外，孕婦超聲檢查提示的宮頸長(zhǎng)度是否應(yīng)該作為分娩時(shí)間選擇的依據(jù)目前尚無(wú)相關(guān)指南和推薦，一個(gè)使用聚丙烯網(wǎng)在腹腔鏡下治療宮頸機(jī)能不全的個(gè)案報(bào)道中，當(dāng)孕婦晚期超聲提示宮頸長(zhǎng)度只有2 cm時(shí)，選擇在孕滿37周時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩[14]，這項(xiàng)報(bào)道提示在考慮患者分娩時(shí)間時(shí)應(yīng)該參考超聲檢查，但是目前尚無(wú)有關(guān)超聲估計(jì)胎兒大小和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)分娩時(shí)間選擇的相關(guān)報(bào)道。Umstad等[15]對(duì)22例經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)后妊娠孕婦的結(jié)局進(jìn)行了分析，但是也僅僅分析了無(wú)特殊情況37周之后擇期剖宮產(chǎn)分娩的結(jié)果，胎兒平均體質(zhì)量2 893 g（1 070 g～4 328 g）。

經(jīng)過(guò)對(duì)本案例的診治分析以及對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)習(xí)，筆者認(rèn)為，對(duì)于合適的患者腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)是一種損傷小、安全和有效的手術(shù)方式，可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的剖腹手術(shù)的。關(guān)于經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)患者何時(shí)為分娩最佳時(shí)機(jī)的評(píng)估，除了出現(xiàn)胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫和臨產(chǎn)先兆等因素必須立即剖宮產(chǎn)分娩外，雖然國(guó)際指南推薦盡可能延長(zhǎng)孕周至39周以后擇期進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩，但是也要根據(jù)每個(gè)孕婦的具體情況考慮其臨床癥狀、既往孕產(chǎn)史，同時(shí)結(jié)合超聲提示的宮頸長(zhǎng)度、胎兒大小等具體臨床情況進(jìn)行綜合分析選擇最佳的分娩時(shí)間。就本案例來(lái)講，患者曾有過(guò)一次足月陰道分娩史以及2次中期妊娠流產(chǎn)史，在孕36周開(kāi)始自覺(jué)宮縮并且胎動(dòng)時(shí)有下截處疼痛感，孕37+4周胎動(dòng)時(shí)下截處疼痛感增加且觸診子宮下截處輕壓痛進(jìn)行了剖宮產(chǎn)分娩；結(jié)合該患者手術(shù)時(shí)所見(jiàn)，筆者提出，對(duì)于具有陰道分娩史、多次孕中期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史的經(jīng)腹宮頸環(huán)扎的孕婦，應(yīng)該在孕晚期結(jié)合臨床癥狀（如胎動(dòng)時(shí)子宮下截處疼痛感、觸診子宮下截有輕壓痛等）提前進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)分娩。由于目前對(duì)于經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)后患者分娩時(shí)機(jī)的評(píng)估仍缺乏大量的臨床證據(jù)，因此需要在以后的臨床工作中積累更多的經(jīng)驗(yàn)。

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[本文編輯李淑杰]

婦科腫瘤研究 綜述

通信作者：陳敘，E-mail：chenxu2665@126.com發(fā)熱史；孕6+6周無(wú)明顯誘因陰道少量出血，口服保胎藥、肌內(nèi)注射（肌注）黃體酮保胎至孕13周，唐氏綜合征篩查低風(fēng)險(xiǎn)，致畸病毒檢查陰性，孕16周自覺(jué)胎動(dòng)；孕26周50 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果血糖6.7 mmol/L；定期產(chǎn)檢，孕期血壓平穩(wěn)，雙下肢不腫。產(chǎn)科檢查：宮高35 cm，腹圍102 cm，偶有宮縮，胎心145次/min，胎膜未破?；颊呷朐築超提示：宮內(nèi)孕,單胎頭位（超聲相當(dāng)于孕37+2周），胎兒臍帶繞頸1周，宮頸管長(zhǎng)度38 mm，宮頸內(nèi)口未見(jiàn)開(kāi)大，呈T型。

收稿日期：（2016-01-12）