王 磊 張治國 李志更△

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陳士鐸男科學(xué)術(shù)思想淺析

王 磊1張治國2李志更2△

分析陳士鐸著作《辨證錄》中有關(guān)男科的文獻(xiàn)著述，概括總結(jié)了陳氏“通尿竅以閉精竅”“辨臟腑而明病機”“平水火以交心腎”“立九法以種子嗣”等鮮明的學(xué)術(shù)特色，充分體現(xiàn)出陳氏在中醫(yī)男科的理論水平和高超醫(yī)術(shù)。這對現(xiàn)代臨床男科疾病，特別是夢遺、陽痿、不育癥等的治療，有著積極的參考與指導(dǎo)價值。

陳士鐸；《辨證錄》；男科；學(xué)術(shù)特色

清代著名醫(yī)家陳士鐸先生字敬之，號遠(yuǎn)公，浙江紹興人。約生于公元1627年，卒于公元1707年[1]。其學(xué)思淵博，個性鮮明，著述甚豐，他的有關(guān)著作主要有《辨證錄》《石室秘錄》《洞天奧旨》《本草新編》《脈訣闡微》《辨證玉函》等，涵蓋內(nèi)、外、婦、兒等多個方面。其治療男科的學(xué)術(shù)特色主要體現(xiàn)在其著作《辨證錄》中，涉及夢遺門、淋證門、疝氣門、陰痿門、遺尿門、強陽不倒門、種嗣門等，現(xiàn)將其總結(jié)分析如下。

1 通尿竅以閉精竅

男子尿與精俱開瀉于前陰，“通尿竅以閉精竅”之法主要運用在夢遺的治療中。陳士鐸認(rèn)為夢遺之癥在辨證治療的基礎(chǔ)上還可加入茯苓等通利尿竅之藥，而不應(yīng)一味的固澀。夢遺的患者雖是精竅不閉，但其原因多是邪氣閉塞了尿竅，以致尿竅不能正常排泄水液，于是水走精竅，使精竅開通。所以在治法上可配合通利尿竅的藥物，以使尿竅開通，水液順暢，則精竅自閉。若使用大量固澀藥物，非但不能使精竅關(guān)閉，反而會助長尿竅的閉塞?！敖癫惶夭粷?，且用通利之藥者，以夢遺之人精竅大開，由于尿竅之閉也?；痖]其尿竅，則水走其精竅矣。通其尿竅，正所以閉其精竅也。倘用澀藥，精竅未必閉，而尿竅反閉矣，何日是止精之時哉”(《辨證錄·夢遺門》)，代表方劑如旺水湯(熟地黃一兩，沙參五錢，北五味一錢，山藥一兩，芡實一兩，茯苓五錢，地骨皮三錢)，用于治療腎水不足、陰虛火旺的夢遺，其思想就是補足其精水則火不能妄動，通其尿竅則閉其精竅，故精能自止。此外，陳士鐸在治療婦人血崩時，亦有加入茯神、車前子以利其尿竅之法，謂“加入茯神、車前，利其尿竅，尿竅利而血竅亦利矣”(《辨證錄·血崩門》)，以供互參。

2 辨臟腑而明病機

男科病常與多個臟腑有關(guān)，是多因的，而非唯腎或命門之變故。如陽痿可由心氣虧虛、心火閉塞、心包火衰等導(dǎo)致；淋證可由膽氣阻塞、膀胱之火壅塞等導(dǎo)致；疝氣可由膀胱熱結(jié)或寒結(jié)等導(dǎo)致。安剛等[2]亦在論文中指出，陳士鐸對于陽痿的辨治分型有心氣不足、心包閉塞、包絡(luò)火衰等幾種。故治療男科病當(dāng)需辨別臟腑以明晰病機，方可對證用藥。在諸多臟腑中，陳士鐸又相對重視心與心包。比如陽痿不舉雖多屬于命門火衰，但命門相火聽命于心之君火，君火動則相火亦隨之而動。君火旺而相火又不衰，則能交合正常。倘若君火衰不能自主，則相火亦不能鼓動，故而陽痿。所以治陽痿之病，不能單純補益命門之火，必須上補心而下補腎，心腎兩旺，然后補命門之相火，始能起痿。另外，心火閉塞的陽痿多是因患者情志未遂，抑郁憂悶而致，其人志意不遂，則陽氣不舒，進(jìn)而心火抑郁不開，則腎火雖旺而無心火與之相應(yīng)，從而導(dǎo)致陽痿不舉。此種情況若認(rèn)作命門火衰而助命門之火，多有變生癰疽的可能。正確的治法是從心論治，宣通其心中之抑郁，使志意舒泄，才可使陽氣開而陽痿起。

又如陳士鐸將夢遺的根本原因歸納于心、腎、肝、心包等臟腑，認(rèn)為這些臟腑的虛火都可以導(dǎo)致夢遺，主要體現(xiàn)在：①心之虛火。心腎之氣相通，心能攝腎，而始能藏精而不泄。用心過度則可致心動不寧，心動則火起而上炎，從而心之氣不能下交于腎，腎之關(guān)門大開，以致夢遺。虛火宜補，故此當(dāng)補心中之氣血虧虛，而夢遺自止。②腎之虛火?？v欲過度，腎水虧虛，相火妄動，以至夢遺不止。癥見腰足痿弱，骨內(nèi)酸疼，夜熱自汗，或至夜自覺脊心如火之熱等，俱當(dāng)大補腎水以制火止遺。③肝之虛火?；颊叱Ｒ蚺瓪鈧危膫窝?，肝中之火不能自養(yǎng)，乃越出于外，往來于心腎之間，游魂無定而作夢，夢則遺精。此當(dāng)補益肝血以熄其浮游之火，則魂有所歸，而夢不至于遺。④心包火動。患者心氣素虛，然又常思慕美色，心中怦怦，以致心包無主而火動，遂至夢遺。治法必須補心經(jīng)之衰，瀉心包之火。然心包之火旺，在于心氣之虛衰，補其心而心包之火自衰。故組方上多以補心為主，補心者可居其七，瀉心包者可居其三。可見，男科疾病涉及臟腑之廣，必須加以明辨，方可藥到病除。

3 平水火以交心腎

腎中水火充足則龍雷之火下安于腎宮，腎水不寒，腎火不亢[3]。倘若水火失衡，心腎不交則會導(dǎo)致夢遺、陽痿、遺尿、強陽不倒等?！侗孀C錄·夢遺門》曰：“失心中之火，正火也，正火必得腎水以相制；腎中之火，虛火也，虛火必得心火以相伏。故心火寧靜，而腎火不能動也。腎火之動，由于心火之衰耳?！庇衷唬骸拔┻^勞其心，則心血耗損，血不能歸肝而火熾，腎見心火之沸騰，腎不來交矣。況腎未必平日之積畜，則水源有虧，水虧而火更旺，火以引火，心火乘熱而入腎，客于下焦，以鼓其精房，于是精不閉藏而外泄矣，此正氣虛絕欲脫之象也?！笨梢?，心腎之水火密切聯(lián)系，互根互用，相互制約，失其衡則夢遺諸病變化而生。

平衡水火對于遺尿的辨治亦很重要?！侗孀C錄·遺尿門》曰：“人有年老遺尿者，不必夜臥而遺也，雖日間不睡而自遺，較前癥更重，此命門寒極不能制水也。夫老人孤陽，何至寒極而自遺乎？蓋人有偏陰偏陽之分，陽旺則有陰虛火動之憂，陽衰則有陰冷水沉之患。少年時，過泄其精，水去而火又何存。水火必兩相制者也，火無水制則火上炎，水無火制則水下泄。老人寒極而遺，正坐水中之無火耳?！笨梢?，老年人水火失衡，水中無火，則小溲失制而遺，治法上應(yīng)補不足以平水火。

強陽不倒亦多由水火失衡，心腎之火上炎所致。正如《辨證錄·強陽不倒門》中所載：“夫心腎無一刻不交，心交于腎，則腎火無飛騰之禍；腎交于心，則心火無亢烈之憂。若日勞其心，則心不交于腎；夜勞其腎，則腎亦不交于心。心腎不交，則水火無既濟(jì)之好，覺一身上下，無非火氣，于是心君失權(quán)，腎水無力，而命門之火與心包之火反相合而不相離，骨中髓動，髓海煎熬，肝中龍雷之火亦起而相應(yīng)，三焦之火亦且附和，以助其炎上之勢，火盡上升，陽無所寄，勢不得不仍歸于下，下又難藏，因走于宗筋陰器之間，陽乃作強而不可倒矣?！庇纱丝芍愂胯I對心腎相交、水火既濟(jì)的重視和理解之深了。對于平衡水火之法，陳氏認(rèn)為，此類治法宜引火歸經(jīng)，少用微寒之品，以退其浮游之火，而禁用寒涼以直折其火。

4 立九法以種子嗣

王紹印[4]認(rèn)為陳氏在“種嗣門”中所闡述導(dǎo)致“無子”的男科病癥可以歸納為陽痿、早泄、精液異常以及發(fā)育異常等幾種情況。而陳士鐸在因、機、法、藥等方面的論述對于現(xiàn)代男子不育癥的治療則有著很大的指導(dǎo)意義。筆者對九種治法分析如下:①五臟陽氣虧虛宜補益脾腎?！皻馔鷦t陽旺，氣衰則陽衰”，男子命門火衰，陽氣虧虛，自當(dāng)補益五臟之氣，但五臟不必全補，只補其脾腎之氣即可，脾腎之氣旺則五臟之氣自然旺盛，命門之火亦自然旺盛而能得子。②精少者宜填精益髓。男子因先天稟賦不足，或后天因勞累、思慮、飲食等原因而耗傷精血，表現(xiàn)為泄精量少，不能生子者，宜用填精益髓之藥以補之。③精熱者當(dāng)大補腎水。胎胞居于心腎之間，喜溫不喜寒，過寒則陰凝，而胎胞不納；過熱則陽亢，而胎胞難受。對于因男子精熱而胞胎難以受孕者，治法當(dāng)補其腎中之水，使水旺而火自平。如此則精不過熱，與婦女交接，便可受胎。④精寒者當(dāng)補益心包之火。“命門之火生于下，必得心包之上火相濟(jì)，則上下相資，溫和之氣充溢于骨髓之中”(《辨證錄·種嗣門》)，故治療精寒宜命門、心包二火同溫，只是溫補命門的治療效果會很慢。補益心包之火就是方中宜加入炒酸棗仁、茯神、柏子仁等藥物，使心包之火能濟(jì)水。⑤心腎兩虛宜補心火。心火為君火，命門之火為相火。心火旺則火聽令于心，君火衰則心火反為相火所移權(quán)。男子因心腎兩虛而致的早泄、不育等癥，當(dāng)補心固澀，使心火旺而統(tǒng)攝有權(quán)，自然腎氣足而能有子。⑥痰濕下注宜健脾腎而化痰。肥人多痰濕，男子肥胖而不育常因痰濕下注，濕氣雜于精中所致。治法上當(dāng)須化痰，然痰之所生，常出于脾腎虧虛，治痰必當(dāng)先治脾腎二經(jīng)，脾腎健運而痰濕自消。⑦血少者宜補氣生血?！把獨庾愣嘧悖獨馊嗳?。”男子血虧亦可導(dǎo)致不育，由于有形之血不能速生，治法最宜補氣生血，方用當(dāng)歸補血湯。但在藥物配伍上，則用當(dāng)歸為君，黃芪為臣，用意是重在補血，輕在補氣，自然氣以生血，而非血以助氣。⑧心肝氣滯宜解郁。人有遇處境坎坷等，憂愁抑郁，以致心火不揚，肝木不伸，久則陽痿不振，不能育子。治法當(dāng)調(diào)達(dá)其心肝之郁。心氣舒，則火得遂其炎上之性；肝氣順，則木得遂其條達(dá)之性，自然木火相通，心腎相合，可以得子[5]。⑨先天不足者宜心肝腎同補。男子天生陽物細(xì)小而不能得子者，當(dāng)心肝腎三經(jīng)同補。陳士鐸認(rèn)為，補肝自是正治之法，但“腎為肝之母，心為肝之子，補肝而不補其腎，則肝之氣無所生，補肝而不補其心，則肝之氣有所耗，皆不能助肝以伸其筋，助筋以壯其勢，故必三經(jīng)同補，始獲其驗矣?！?《辨證錄·種嗣門》)

陳士鐸的男科學(xué)術(shù)特色是根植于其中醫(yī)學(xué)術(shù)思想中的，是陳氏中醫(yī)學(xué)術(shù)思想在男科的具體體現(xiàn)。而其中醫(yī)學(xué)術(shù)思想又是與其秉承家學(xué)、崇尚經(jīng)典、性好游歷、廣泛訪求、勤于臨證、信奉道教等分不開的。全面研讀其學(xué)術(shù)著作進(jìn)而深刻地理解其臟腑觀、辨治觀、用藥觀等對掌握和運用陳氏男科理論以及拓展臨床思路將大有裨益。

[1] 柳長華.陳士鐸醫(yī)學(xué)全書·辨證錄[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.

[2] 安剛，孫紅友.《辨證錄》陽痿證治述要[J].新疆中醫(yī)藥，2012，30(5)：104-105.

[3] 李志更.《辨證錄》中的痛癥治療思想[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(2)：135-136.

[4] 王紹印.《辨證錄》男科學(xué)術(shù)思想探討[J].世界中醫(yī)藥，2011，6(2)：159-160.

[5] 王旭初，鄭加濤.巧用“疏肝解郁”治療男性不育癥舉隅[J].光明中醫(yī)，2013，28(8)：1689-1690.

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——《中華人民共和國藥典》2010版一部

1.山西職工醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸五科(太原 030012)；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所(北京 100700)

△通訊作者

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