黃 蕓 王蘭娣

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王蘭娣主任治療胃食管反流性咳嗽經(jīng)驗介紹

黃 蕓 王蘭娣

王蘭娣主任治療胃食管反流性咳嗽經(jīng)驗豐富，認為該病為肝胃不和、肝強脾胃弱引起，脾、胃、肝氣機升降失調(diào)是本病發(fā)生、發(fā)展及進展的關(guān)鍵，胃氣不降、邪濁上犯清竅、肺失肅降是發(fā)病關(guān)鍵步驟。濕濁內(nèi)生是病因之一也是主要病理產(chǎn)物。氣滯痰阻、痰熱互結(jié)是常見狀態(tài)。瘀血阻滯是另一項病理產(chǎn)物，同時也是本病久治不愈的原因之一。運用瀉火暖肝和胃、化濕和中、疏肝行氣、化瘀通絡(luò)等法治療，同時強調(diào)飲食治療及用藥禁忌以防止復發(fā)。

胃食管反流性咳嗽；和胃；疏肝；活血；化濕

胃食管反流性咳嗽(Gastroesphageal reflux cough,GERC)是指胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，也是慢性咳嗽的常見原因。近年來隨著生活節(jié)奏加快，頻繁食用快餐、不良生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)改變，使得發(fā)病率逐年增加。同時呼吸科臨床中發(fā)現(xiàn)，患有慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病等慢性肺系疾病且合并慢性呼吸衰竭的患者，都長期處于缺氧狀態(tài)，消化道黏膜存在長期損傷[1～3]，而反復、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素也會加重消化道黏膜損害[4]，加之出于對部分患者心、腦血管并發(fā)癥治療及預防的需要而長期服用阿司匹林等有損胃黏膜的藥物，消化道黏膜的損害進一步加重[5，6]，使得這部分患者成為罹患GERC的又一患者群。尤其慢性肺系病患者長期伴有咳嗽、咳痰等臨床癥狀，因此這部分患者也是臨床上最常誤診、延誤治療的患者群。

單純GERC患者常表現(xiàn)為咳嗽，而胸骨后燒灼感、反酸、上腹部疼痛、胃脹、咽部不適等反流癥狀常不典型。在而慢性肺系疾病合并GERC的患者，也有一部分反流癥狀常被忽略，或僅被表述為偶爾泛酸、口苦、納差，甚至僅有口臭、舌苔膩或咳嗽反復不愈。食管24小時pH檢測、食管壓力測定、胃鏡檢查有助于本病的確診，但慢性肺系病合并呼吸衰竭患者因檢查風險及個人意愿等，常不能完善檢查，這種情況下可試驗性給予抑酸、促進胃動力等治療，有助于完善診斷。王蘭娣主任醫(yī)師多年從事呼吸科臨床工作，對GERC及慢性肺系疾病合并GERC的中醫(yī)藥治療積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

王主任認為GERC是由肝胃不和、肝強脾胃弱引起，肝失疏泄，克犯脾胃則胃氣不降、上犯于肺則生咳嗽。病位在胃，常用左金丸治療此病，取得了良好的療效。左金丸是治療胃痛的常用方，“諸嘔吐酸，皆屬于火”，黃連瀉心火，并通過“實則瀉其子”達到清肺金之熱的目的。而吳茱萸是陽明經(jīng)的主藥，入肝經(jīng)，下氣降逆、溫胃暖肝，與苦寒之黃連合用起反佐之用，同時將常規(guī)配比由六比一改為二比一，用以增強吳茱萸暖肝和胃的作用。

王主任認為脾、胃、肝氣機升降失調(diào)是本病發(fā)生、發(fā)展及進展的關(guān)鍵。脾胃居于中焦為氣機升降的樞紐，若胃氣不降則中焦樞機不利，影響臟腑氣機通降，上犯于肺則肺失清肅、氣道痙攣而生咳嗽、喘促。有肝氣不舒、瘀滯則需對癥給予柴胡、郁金、木香、檀香行氣疏肝,白芍養(yǎng)血柔肝，肝郁日久入里化熱，在左金丸基礎(chǔ)上加牡丹皮、梔子、黃芩清肝之郁熱。如有大便秘、腹氣不通，則加枳實10～30 g行氣導滯、通腑降濁。

胃氣不降、邪濁上犯清竅、肺失肅降是發(fā)病關(guān)鍵步驟。因此王主任認為通降肺氣使肺得宣肅亦是治療關(guān)鍵。方中以杏仁降氣止咳、蜜麻黃宣肺定喘，一升一降使肺宣降自得則咳喘自平。亦可酌加葶藶子瀉肺止咳，降肺氣的同時也可通降胃氣、利水道。

濕濁內(nèi)生是病因之一，也是主要病理產(chǎn)物。在治療中重視脾胃氣機功能的調(diào)節(jié)，由于GERC患者常存在脾胃虛弱、濕邪困脾的情況，王主任常以平胃散燥濕運脾、行氣和胃。藿香、佩蘭醒脾化濕，厚樸化濕行氣、降逆止咳，蒼術(shù)燥濕透邪，如伴有納呆則將蒼術(shù)改為炒白術(shù)燥濕健脾，舌苔黃膩則以蒲公英清熱解毒、利濕散結(jié)。濕邪黏膩，纏綿不愈，則加用澤瀉降濁陰，使?jié)釟饪山?、清陽自升，脾的運化功能復歸正常。

氣滯痰阻，痰熱互結(jié)是常見狀態(tài)。久病常有氣機郁滯之象，伴有口苦、咽干、脈弦等癥狀，可加用柴胡、黃芩、郁金以疏肝行氣；反酸、燒心、胸骨后疼痛時加用浙貝母、烏賊骨、瓦楞子化痰散結(jié)、制酸止痛；伴咽部不適，吞咽不利、異物感時加用半夏、厚樸行氣化痰；若寒熱錯雜、痰熱互結(jié)時則合用半夏瀉心湯化痰散結(jié)；痰多咳嗽，加用杏仁、紫蘇子以降氣止咳，二陳湯、三子養(yǎng)親湯以化痰、消食、健脾。

病久脾氣虛弱、痰濕內(nèi)生則肺氣亦漸虛，則需健脾化痰、補益肺脾之氣、阻斷生痰之源。常以薏苡仁利水滲濕、健脾胃，炒白術(shù)燥濕健脾以及行氣化濕、醒脾祛濕，不可早用補益之品使病邪羈戀不去，待邪氣去之大半后方加生黃芪、黨參以健補脾肺，其中大劑量生黃芪的應用是關(guān)鍵：30 g起始，最大可用至120 g，效專而力宏。常用防風祛風散邪，茯苓、白扁豆利濕健脾，防止滋膩礙胃常佐以藿香醒脾化濕，見有瘀血阻滯則改用澤蘭。

瘀血阻滯是另一病理產(chǎn)物，同時也是本病久治不愈的原因之一。由于GERC患者常常僅表現(xiàn)為咳嗽，因此常被誤診而延誤治療，久病入絡(luò)常使咳嗽久治不愈而兼有瘀象，或久用寒涼之藥使寒凝血瘀，伴舌色暗紅、瘀斑或面色晦暗。慢性肺系疾病合并GERC患者則患病時間更長，同時有研究表明慢性阻塞性肺疾病、肺心病患者因感染、缺氧等原因而常存在高凝狀態(tài)傾向[7]。針對這種情況王主任常用丹參飲以活血行氣，劑量可用至15～30 g，當歸、赤芍以活血養(yǎng)血，莪術(shù)破血行氣、化痰散積，砂仁化濕行氣。伴胃痛則酌加檀香5～10 g，如無明顯疼痛則改為木香行氣。藥物試驗表明丹參飲有抗感染、抗炎、止痛、鎮(zhèn)靜及促進胃潰瘍愈合的作用，即使無明顯瘀象時亦常加用少量丹參防止瘀滯形成。

王主任強調(diào)GERC的飲食指導：禁食生冷甜膩、辛辣刺激食物及飲茶、咖啡等飲料，并應改掉進食燙食、臨睡前進食等不良習慣以保證療效、避免復發(fā)。而對于慢性肺系疾病合并GERC的患者，特別強調(diào)謹慎使用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥，紅霉素、阿奇霉素、甲硝唑等抗生素及糖皮質(zhì)激素等藥物，必要時可預防性給藥保護消化道黏膜，防止消化系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

[1] 孫碧云,姜世潔.慢性肺心病呼吸衰竭急性加重期患者血清胃泌素測定的臨床意義-附68例[J].華西醫(yī)學，1995,10(4)：423-424.

[2] 王燕英, 朱蕾, 蔡映云. 無創(chuàng)性通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭并發(fā)上消化道出血的因素探討[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2004，3(3)：173-176.

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[4] 楊世杰.藥理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：127.

[5] 中國藥典. 臨床用藥須知[M]. 北京：化學化工出版社，1996：119.

[6] 湯新強. 阿司匹林的不良反應[J]. 遼寧醫(yī)學雜志，2007，21(6)：363-365.

[7] 葛琴.慢性阻塞性肺疾病急性加重期高凝狀態(tài)檢測的意義[J].臨床肺科雜志，2011,16(10)：1560-1561.

甘肅省中醫(yī)院肺病科(蘭州 730050)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.017

1003-8914(2016)-21-3103-02

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2016-05-03)