葉勵民

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2型糖尿病并失眠癥辨證論治72例

葉勵民

目的探討2型糖尿病合并失眠的臨床特點及治療策略。方法選擇我院2003年以來中醫(yī)辨證分型治療2型糖尿病合并失眠的72例患者進行系統(tǒng)性回顧分析。結果本組患者均以西藥如胰島素、二甲雙胍、吡格列酮等控制基礎血糖，聯(lián)合中醫(yī)藥湯劑辨證治療，痊愈60例，好轉7例，總有效率達93%。結論2型糖尿病與失眠互為因果，使用西藥控制血糖，中醫(yī)藥治療失眠，改善了睡眠質量，均取得良好效果。

2型糖尿病；失眠；中醫(yī)藥療法

2003年以來，門診上遇到很多糖尿病并發(fā)失眠的病例。此種患者臨床多發(fā)，且病情頑固，極易反復。女性略多于男性，思慮性的知識分子為易發(fā)人群。抑郁、焦慮、失眠導致休息欠佳血糖波動，病情遷延難愈。筆者運用中醫(yī)中藥辨證分型的方法，結合心理疏導，共治療患者72例。其中，痊愈60例，好轉7例，總有效率達93%，現(xiàn)總結如下。

1 辨證分型

1.1 心脾不足型此型多見于2型糖尿病病程較長的患者。表現(xiàn)為：難以入睡且早醒，甚或通宵不能入睡，過勞則甚、健忘心悸、飲食乏味、面色無華、舌淡苔白、脈象細弱?！兜は姆āそ⊥吩唬骸按税Y皆有憂思過度、損其心包，以致神舍不清、遇事多忘，乃思慮過度，病在心脾?！庇衷疲骸八紓?，亦會朝暗遺忘，治之以歸脾湯，須兼理心脾，神寧意定，其證自除也。”⑴治法為補益心脾、安神求寐。方以歸脾湯合琥珀養(yǎng)心丹。⑵黃芪20 g，黨參15 g，白術15 g，當歸10 g，茯苓12 g，遠志10 g，炒酸棗仁30～60 g，龍眼肉15 g，木香6 g，琥珀3 g，龍齒15 g，炙甘草6 g。加減：若氣虛較重者，可加益氣藥，如黨參至20～30 g，黃芪至30 g，可并用太子參15 g或西洋參10 g；若消化不良、腹脹納差者，加焦山楂15 g，焦麥芽15 g，焦谷芽15 g，雞內金10 g，枳殼10 g，厚樸10 g；若便溏稀便者，加山藥20 g，扁豆10 g，蓮子肉10 g，桂枝10 g；若失眠較重、心脾不足、脈虛軟無力者，可加五味子10 g，柏子仁15 g，生牡蠣30 g。

1.2 心腎不交型此型多見于思慮型的女性患者。癥見：心煩不寐，睡中恍惚、多夢，口干津少，頭暈耳鳴，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。久病體虛，累及腎臟，腎水虧虛，不能上濟于心，心陽獨亢，不能下交于腎。治法：滋陰養(yǎng)血，交通心腎。方以天王補心丹加減。⑶人參10 g，柏子仁15 g，酸棗仁30 g，天冬10 g，麥冬15 g，生地黃15 g，當歸12 g，丹參20 g，玄參15 g，桔梗10 g，朱砂(沖服)1.5 g、遠志10 g，茯苓15 g，炙甘草3 g。加減：若大便干結者，白芍加至30 g，火麻仁15 g，枳實10 g；若陰虛有熱者，效法黃連阿膠湯意，加黃連10 g，阿膠10 g，黃柏12 g；若大便干結兼有鮮血者，加地榆10 g，生槐米10 g，黃芩15 g，瓜蔞20 g；若兼血虛者，加當歸10 g，熟地黃20 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g。

1.3 肝氣郁結型臨床常見于血糖波動大，或精神緊張，片面追求理想達標數(shù)字，或家庭的經(jīng)濟壓力，或耳聞媒體報道糖尿病并發(fā)癥之可怕，致使思想負擔過重者。癥見：精神抑郁、入睡困難、多夢，喜嘆息、食欲差，苔薄脈弦。治法：疏肝理氣，調達情志，方以逍遙散加減：當歸10 g，白芍15 g，柴胡12 g，白術10 g，茯神15 g，酸棗仁15 g，夜交藤15 g，薄荷10 g，甘草9 g。此方可應用于①精神障礙者，如失眠、抑郁、易怒、頭暈、腦脹、四肢倦??；②2型糖尿病在更年期的婦女，伴月經(jīng)不調、顏面潮紅、汗出等。加減：肝郁化熱，加牡丹皮10 g，梔子10 g，龍膽草10 g；腹脹便秘者，加桃仁10 g，當歸15 g，枳實10 g，大黃10 g；頭暈目眩者，加川芎15 g，天麻10 g，菊花15 g，鉤藤15 g。

1.4 痰熱上擾型此型多見于痰濕體質，形體較胖，喜食肥甘厚味的糖尿病患者。癥見：心煩急躁、夜寐不寧、夢多、易早醒，伴口苦、咽干、頭重、目眩、胸悶，舌紅苔黃膩、脈象弦數(shù)。治法：泄膽滌痰、除邪安神。方以竹茹溫膽湯(《萬病回春》)加減[4]：清半夏15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，枳實10 g，竹茹10 g，柴胡15 g，人參10 g，黃連15 g，桔梗15 g，麥冬10 g，香附10 g，甘草6 g。此方實際為溫膽湯、柴胡劑二方合而為之，筆者臨床頻用，比單純之溫膽效果更好，適應癥更廣，讀者當細思之。加減：若伴咳嗽痰黃加膽南星6 g，天竺黃9 g，黃芩15 g，金銀花30 g；舌紅起刺、心火上炎時，加牡丹皮15 g，炒梔子10 g；若心悸、健忘、不安時，加石菖蒲15 g，郁金15 g，生龍骨、生牡蠣各30 g。

1.5 胃中不和型《素問·逆調論》記載有“胃不和則臥不安”。糖尿病患者多伴有胃腸植物神經(jīng)功能失調，表現(xiàn)為：夜寐驚醒不安、脘腹脹滿、大便時干時稀或惡心或嘔吐，舌苔厚膩或垢厚，脈象滑數(shù)。治法：消食導滯。方以保和丸合枳術丸加減，清半夏12 g，陳皮10 g，茯苓15 g，枳殼15 g，白術20 g，炒萊菔子15 g，神曲15 g，山楂15 g，雞內金10 g。加減：若氣虛脹滿，加四君子；若滯而化熱、火熱較重者，加黃連15 g，黃芩15 g，蒲公英30 g；若大便稀溏，加山藥20 g，扁豆10 g，薏苡仁30 g，蓮子肉10 g。

1.6 血分瘀阻型糖尿病患者伴長期不寐、夜臥不安、將臥即醒、一夜無寧刻，重者不能閉眼，多方治療效果不佳，或病史長、或易怒、或局部有固定性疼痛，舌苔紫暗或有瘀斑，脈沉澀。治法：活血化瘀、養(yǎng)血安神。方以桃紅四物湯加味，生地黃15 g，白芍15 g，川芎10 g，當歸15 g，桃仁10 g，紅花10 g，琥珀粉2 g，地龍10 g，丹參20 g，炙甘草3 g。加減：若兼氣滯，加柴胡15 g，枳實10 g，香附10 g，郁金15 g；若血脂過高，加澤瀉15 g，白僵蠶10 g，草決明30 g，酒大黃10 g；若兼氣陰兩虛，加黃芪20 g，太子參粉15 g。

2 驗案實錄

2.1 病案1李某某，女，56歲，2013年1月6日來診，2型糖尿病病史6年，一直口服二甲雙胍、吡格列酮控制血糖。四年前出現(xiàn)失眠，入睡困難、煩躁、抑郁，每日睡2～3小時，神情憂郁，言語較多，在多地就醫(yī)，均不理想。問診有口干、口苦眩暈癥，查體發(fā)現(xiàn)右肋下有壓痛，脈弦數(shù)，苔厚微黃，證屬膽經(jīng)郁熱，治療用芩連溫膽湯加味。方藥如下：川連10 g，黃芩15 g，清半夏10 g，茯苓20 g，陳皮10 g，枳實15 g，竹茹15 g，大黃3 g，郁金20 g，酸棗仁30 g，梔子10 g，遠志10 g，夜交藤30 g，炙甘草3 g，茵陳30 g，黃柏15 g，生龍骨、生牡蠣各30 g。6劑，服后立奏效。二診時煩悶、失眠均明顯減輕，治療方法不變，繼續(xù)鞏固。此患者前后共調理2月余。右肋下壓痛逐步消失，多年苦疾終獲痊愈。

2.2 病案2劉某某，女，62歲，2013年7月6日第一次來診，糖尿病病史12年，以門冬胰島素30注射液、二甲雙胍緩釋片、拜糖平控制血糖。就診時患者訴失眠、乏力、焦躁，前胸后背有灼熱感，食欲不振，脈細數(shù)，苔薄黃。以清肝熱疏肝郁、養(yǎng)血安神為治療大法。原方如下：當歸15 g，白芍20 g，柴胡15 g，茯苓20 g，白術20 g，枳殼15 g，桂枝10 g，生龍骨、生牡蠣(先煎)各30 g、黃芩15 g，黃連10 g，葛根30 g，雞血藤20 g，焦三仙各20 g，雞內金10 g，炒酸棗仁30 g，炙甘草3 g。6劑，7月13日二診時諸癥減輕，在原方的基礎上炒酸棗仁采用重劑加至60 g，鞏固觀察。此患者前后共調理月余，取得了比較滿意的效果。分析此案例，慢性病史，寒熱虛實錯雜。余師逍遙散、酸棗仁湯之意擬方，方證相合，效若桴鼓。

3 討論

2型糖尿病并失眠臨床多發(fā)，其發(fā)病有其自身特點：①高血糖引發(fā)的糖毒性導致的精神、神經(jīng)損害，如失眠、健忘、記憶力、計算力下降。②免疫力降低，易引發(fā)肝火、膽熱、胃腸濕熱、皮膚瘀腫、無形之熱邪。③病理產(chǎn)物如痰濕、氣滯、血瘀。④病程日久、病情遷延，產(chǎn)生陰虛、氣虛、血虛、腎虛，陰損及陽，最終陰陽兩虛。治療上要針對上述特點，首先要辨證準確、分清虛實，如有的患者同時氣陰兩虛，又兼膽熱擾心，治療時要多法并用、圓通化裁，勿拘泥于一方一法，根據(jù)其特點個體化治療，體現(xiàn)辨證論治精神。其次要詳審病因，糖尿病的病因和誘因都很復雜，辨證時要詳查細診，分清病因和誘因，有助于分析病機、審因論治。如肝郁氣滯患者，總是將注意力過多的集中于血糖的波動，血糖稍高就緊張、焦慮、失眠，這樣的患者在服逍遙散的基礎上行心理疏導，消除緊張情緒，保持精神舒暢。血糖的控制稍寬達標即可。第三：在辨證論治的基礎上可重用藥食同源如酸棗仁60～90 g，受中國中醫(yī)研究院仝小林教授啟發(fā)，筆者經(jīng)大劑量試用，療效迅速，且無發(fā)現(xiàn)不良作用[5]。

總之，糖尿病合并失眠的治療要關注兩個方面：首先是穩(wěn)定基礎，餐后血糖。其次是隨癥加減靈活治之，如瘀熱、痰濕、虛損，通過調節(jié)使機體再次達到一個新的平衡，即臟腑陰陽平衡，失眠的改善則水到渠成。正如《靈樞·邪客》說：“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪，陰陽已通，其臥立至。”[6]

[1] 金元·朱震亨.丹溪心法[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2007：222.

[2] 清·林佩琴.類證治裁[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:235-236.

[3] 郭松霞,高琛,焦文瑞.浦家祚名老中醫(yī)辨治不寐方藥舉隅[J].光明中醫(yī),2015,30(2):411-413.

[4] 日·平岡嘉言.方苑[M]. 北京：學苑出版社，2008:118.

[5] 仝小林.重劑起沉療[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：147-150.

[7] 頊祺.內經(jīng)教程[M]. 北京：科學出版社，2000:270.

Treatment based on Syndrome Differentiation for Type 2 Diabetes with Insomnia for 72 Cases

YE Limin

(Department of Traditional Chinese Medicine, Huozhou People's Hospital, Shanxi, Houzhou 031400, China)

Objective To explore the clinical characteristics and treatment strategies of type 2 diabetes complicated with insomnia. Methods Retrospective analysis on 72 cases of type 2 diabetes combined with insomnia treated by treatment of TCM in our hospital since 2003 was carried out. Result The basal glucose level was controlled by Western medicine such as insulin, metformin and pioglitazone. Combined with Chinese medicine decoction, 60 cases were cured, 7 cases were improved, and the total effective rate was 93%. Conclusion Type 2 diabetes and insomnia were reciprocal causation, Western medicine was used to control blood glucose, Chinese medicine was used to treat insomnia, quality of sleep of these patients can be improved, and good effect was obtained.

Type 2 diabetes; Insomnia; therapy of TCM

山西省霍州市人民醫(yī)院中醫(yī)科(霍州 031400)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.035

1003-8914(2016)-21-3142-03

?隋珠

2016-04-07)