左加成 于娜 趙丹丹 穆倩倩 張毅 安宏 馬越 莫芳芳 高思華

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糖尿病合并抑郁癥的證治淺析

左加成 于娜 趙丹丹 穆倩倩 張毅 安宏 馬越 莫芳芳 高思華

本文基于糖尿病及抑郁癥治療的臨床實踐，從理論上探討了糖尿病、抑郁癥及糖尿病并發(fā)抑郁癥各自的病因病機、治則治法，認為糖尿病病機在于五臟同病，肝脾腎三臟為主，正虛與邪實互見；而在糖尿病并發(fā)抑郁癥的病機中，其病變臟腑已延及于心、肝、脾、腎，病情進一步加重。肝脾腎同調(diào)理論可貫穿糖尿病及其并發(fā)癥的始終，據(jù)此可把握糖尿病的主要矛盾，兼顧抑郁癥的治療，并提出了五步辨證法在糖尿病診療中的具體應(yīng)用，在臨床實施中有一定的指導(dǎo)作用。

糖尿病； 抑郁； 病因病機； 治療

最新的流行病學(xué)顯示中國成人糖尿病的患病率是11.6%［1］，糖尿病史較長且應(yīng)用胰島素的中老年患者抑郁癥出現(xiàn)的比例高［2］。北京市調(diào)查發(fā)現(xiàn)44.23%的糖尿病患者有抑郁癥的發(fā)生，由此可看出糖尿病并發(fā)抑郁癥的比例較高，且兩者多相互影響而使疾病復(fù)雜難治，中醫(yī)藥對糖尿病合并抑郁癥有獨特認識且積累了豐富的經(jīng)驗，近年來的報道中也顯示有較好的療效，現(xiàn)就具體內(nèi)容探討如下。

1 糖尿病的病因病機

典型的2型糖尿病類似于中醫(yī)的消渴病，主要病因包括先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度，其主要病機是陰津虧損、燥熱偏盛，病位在肺、脾、腎，而以肺燥、胃熱、腎虛的不同而分上、中、下三消。

然而在臨床中具備“三多一少”典型癥狀的糖尿病患者較少，大部分是通過化驗血糖發(fā)現(xiàn)的，本課題組在總結(jié)多年臨床心得的基礎(chǔ)上，依據(jù)中醫(yī)學(xué)對消渴病和西醫(yī)對糖尿病的病理的基本認識，提出了2型糖尿病的病機為五臟同病，肝脾腎三臟為主，正虛與邪實互見［3］。正虛可以是氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛，邪實多表現(xiàn)為濕濁、血瘀、燥熱。中醫(yī)認為五臟為一個整體，一臟得病必然延及他臟，從而導(dǎo)致多臟同病。

在消渴病的發(fā)病過程中肝氣郁滯是一個重要的因素：其一，肝氣由左而升，體陰而用陽，其性喜條達而惡抑郁，肝木正常疏泄有助于脾胃的運化，若逢肝氣失調(diào)，土木不和，脾胃呆滯，升降紊亂、運化不利，濕邪內(nèi)生，后天之本化源不足，五臟六腑失于濡養(yǎng)，日久亦可累及腎臟從而三臟同??；其二，肝郁日久化火，火熱傷陰最甚，上可熏蒸心肺，下可暗耗腎水，中可橫逆?zhèn)ⅲ墒刮迮K皆出現(xiàn)陰津虧損。因此當(dāng)肝失疏泄，脾失運化，腎失蒸騰時，精、氣、血、津液化源虧虛，內(nèi)生之火、瘀血、濕等邪氣隨之產(chǎn)生，其又反過來影響臟腑的功能，從而形成肝脾腎三臟同病，氣血或氣陰兩虛或氣血陰陽虧虛、濕熱血瘀交阻的病機。

2 抑郁癥的病因病機

抑郁癥以顯著而持久的心境低落為主要表現(xiàn)，多見情緒低落、疲乏、運動遲緩、思維呆滯、睡眠障礙，從臨床癥狀來看隸屬于中醫(yī)“郁病”的范疇。郁有廣義和狹義之分，廣義的郁指的是無論外感還是內(nèi)傷只要臟腑氣血不和，經(jīng)絡(luò)阻滯皆可稱為郁，正如景岳所言“凡氣血一有不調(diào)而致病者，皆得謂之郁證”；而狹義的郁證主要是情志因素導(dǎo)致的氣機郁滯，抑郁癥屬于狹義郁證。

中醫(yī)教科書中多認為郁證的主要病因為七情內(nèi)傷致使肝氣不暢。分而言之，肝氣日久，氣郁化火，肝火上炎，而成火郁；思慮過度，精神緊張或肝郁橫犯脾土，使脾失健運，水濕停聚，而成痰郁；情志過極，損傷心神，心神失守，而成精神惑亂。肝失疏泄，脾失健運，臟腑陰陽氣血失調(diào)，而使心神失養(yǎng)或被擾，氣機運行失暢，均可出現(xiàn)郁證。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出五臟皆藏神，分主神、魂、魄、意、志。中醫(yī)認為形神一體，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚都屬于情志活動的范疇，七情過度擾亂人體氣機，如《素問·舉痛論》中所述“怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下、思則氣結(jié)、驚則氣亂”；且七情過度易消耗人體精血，《素問·疏五過論》有“脫營”“失精”，即是其最好的詮釋。

情志異常導(dǎo)致臟腑氣機紊亂，功能失調(diào)，一方面精、氣、血、津液化源障礙，另一方面內(nèi)生痰濕、血瘀、郁火等。抑郁癥初起病在心肝，日久延及五臟，并伴有濕熱、瘀血、郁熱內(nèi)生。

3 糖尿病合并抑郁癥的病機

糖尿病與抑郁癥有密切的關(guān)系，兩者互為因果，雖然古代文獻中沒有糖尿病合并抑郁癥相對應(yīng)的病名，但與此疾病相關(guān)的描述多有記載。如《外臺秘要》中有“消渴病人，悲哀憔悴，傷也”，《靈樞·五變》云：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”后世張子和在《儒門事親·三消之說多從火斷》中記載曰：“故消渴一證，調(diào)之而不下……下之調(diào)之，而不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已復(fù)作，能從此三者，消渴亦不足憂矣?！闭f明糖尿病患者存在抑郁癥的情況，且情志的異常容易導(dǎo)致或誘發(fā)糖尿病。

目前中醫(yī)臨床對于糖尿病合并抑郁癥病機的認識不統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者［4-5］認為糖尿病合并抑郁癥的共同病機為肝失疏泄、氣機郁滯，這與2004年中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會制定的標準一致；張麗等［6］以糖尿病合并抑郁癥病理生理變化—下丘腦—垂體—腎上腺軸的功能紊亂為依據(jù)，結(jié)合久病及腎的中醫(yī)理論，認為該病的病機為腎陰虧虛、心神不寧；李巨奇等［7］從六經(jīng)厥陰的角度認為糖尿病合并抑郁的病機為陰陽轉(zhuǎn)換之樞不利；郭永堅等［8］認為糖尿病合并抑郁癥的基本病機是氣滯血瘀；但筆者認為上述醫(yī)家對于糖尿病合并抑郁癥病機的認識不夠全面，不能整體動態(tài)地把握糖尿病合并抑郁癥的病機，治療往往會有所偏倚。從發(fā)病的時間來看，糖尿病發(fā)于前，抑郁癥發(fā)于后，根據(jù)中醫(yī)標本理論，糖尿病為本，抑郁癥為標，治療應(yīng)當(dāng)側(cè)重于治療糖尿病；如果抑郁癥發(fā)病在前，糖尿病發(fā)病在后，此時又不能囿于標本理論，因抑郁癥初起多是氣血失和，日久變生糖尿病，臟腑功能多已出現(xiàn)損傷，精、氣、血、津液已被消耗，如此時仍囿于疏肝理氣活血，難免有傷陰耗氣之弊。

筆者認為糖尿病合并抑郁癥的病機為五臟同病，立足肝脾腎，重治在肝，正虛與邪實互見。五臟是一個整體，各臟之間存在著生克制化關(guān)系，亦存在著相乘、相侮的病理演變，無論是糖尿病并發(fā)抑郁癥還是抑郁癥誘發(fā)糖尿病，最終的轉(zhuǎn)歸都是本虛標實，根據(jù)病人體質(zhì)、病情演變，虛證可分為氣血兩虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛，實證分為氣滯血瘀挾濕熱或寒濕、瘀血阻絡(luò)、氣滯痰凝。

糖尿病出現(xiàn)抑郁癥時當(dāng)注重調(diào)肝，肝主疏泄，功擅調(diào)節(jié)情志，疏泄太過或不及皆可為病。肝氣過亢，易化火生風(fēng)，氣機上逆，引動氣血上沖于竅，若逢勞頓暴怒，發(fā)為中風(fēng)病癥；肝氣橫逆犯脾，脾胃升降失常，水谷不歸正化，痰飲阻于中焦發(fā)為痞滿；肝主疏泄，腎主閉藏，疏泄過度，閉藏不及，發(fā)為尿濁；肝氣虛，無力疏泄，氣血瘀滯，筋膜失于濡養(yǎng)，易發(fā)痿痹之癥。此時病機復(fù)雜，多臟受損，氣血津液失調(diào)，非疏肝解郁、理氣活血一法所能應(yīng)付，若失于治療或治不得法，必致疾病日漸危篤，終至不治。

4 糖尿病并發(fā)抑郁癥的中醫(yī)治療

糖尿病合并抑郁癥的治療根據(jù)標本逆從理論，分先后，原發(fā)病為本，繼發(fā)病為標，分清主次，標本兼治，若疾病的某一矛盾已明顯影響患者的生存狀態(tài)時，又當(dāng)根據(jù)內(nèi)經(jīng)中“急則治其標、緩則治其本”的原則給予相應(yīng)的施治。

糖尿病病程較長，一經(jīng)診斷常需終生服藥，并且在飲食控制上比較嚴格，還需自我監(jiān)測血糖，生活質(zhì)量嚴重下降，對于經(jīng)濟條件不寬裕的患者又會增加其經(jīng)濟負擔(dān)，如果藥物控制不好，出現(xiàn)并發(fā)癥時，多數(shù)患者會精神緊張，擔(dān)心病情進展，從而導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生；抑郁癥一發(fā)生，患者又往往自暴自棄，不能很好地配合治療，從而導(dǎo)致血糖控制不穩(wěn)，反過來又會加重糖尿病的進展，從而形成惡性循環(huán)。

各醫(yī)家對糖尿病合并抑郁癥病機的認識雖然不一致，但治療多從調(diào)肝入手，兼及他臟，如章偉明等［9］采用調(diào)肝健脾補腎法，張萌等［10］采用疏肝解郁健脾法，李紅等［11］采用疏肝健脾、養(yǎng)心安神法，白小林等［12］采用益氣養(yǎng)陰、活血清郁法，劉炳昌等［13］采用健脾解郁法，王衛(wèi)群等［14］采用疏肝健脾活血法等。上述治法雖能改善患者的部分癥狀，但對于疾病的整體把握欠缺，無法對疾病的變化做到隨證加減，僅僅以“辨證”進行“論治”，忽略了辨病的重要性，不能有效地指導(dǎo)臨床的應(yīng)用。

筆者團隊在繼承方藥中老中醫(yī)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出治療糖尿病及其合并癥采用五步辨證法：第一，臟腑經(jīng)絡(luò)定位；第二，氣、血、陰、陽、寒、熱、虛、實、痰、濕、瘀、毒等定性；第三，定位定性合參；第四，辨析標本病傳；第五，根據(jù)肝脾腎發(fā)病的主次先后及兼夾證的輕重緩急，確定理法方藥。

對于糖尿病合并抑郁癥的患者定位于肝脾腎；定性為氣陰或氣血兩虛、氣滯血瘀、濕熱阻滯；濕因脾虛而生，肝郁因瘀血而加重，熱因郁久而化生，腎因后天無以充養(yǎng)而不足；又加憂郁焦慮，精神緊張，肝失疏泄進一步加重，血瘀程度加深，影響水津的輸布和吸收，使津液匱乏而加重，所以此時治療主要以疏肝柔肝、健脾補腎、補氣養(yǎng)陰或養(yǎng)血、理氣活血、清熱祛濕；然后根據(jù)臟腑發(fā)病的先后以及輕重緩急在用藥上加以斟酌。

值得一提的是，筆者團隊在辨證立法，依法定方的過程中，在考慮中藥的升降浮沉、四氣五味、歸經(jīng)、功效特性的基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理作用進行選藥配伍，緊緊圍繞調(diào)節(jié)肝脾腎三臟功能這一主旨來治療糖尿病合并抑郁癥。同時還注重對患者進行心理疏導(dǎo)，情志調(diào)攝，正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提及“蓋郁證全在病者能移性易情”，身心兼顧，綜合治療，方能收到良好的效果。

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（本文編輯：董歷華）

Diagnosis and treatment of complications of diabetes and depressive disorders

ZUO Jia-cheng，YU- Na，ZHAO Dan-dan，et al. Diabetes Research Center，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

GAO Si-hua，E-mail：gaosihua1216@163.com

Based on the clinical experience of both diabetes and depressive disorders，this paper explored the pathogenesis and therapeutic principles of diabetes and depressive disorders from theoretical perspective.The researchers found out that diabetic pathogenesis was associated with the five internal organs，but more related to the liver，the spleen and the kidney，characterized by both deficiency and excess.For diabetic and depression symptoms，the pathogenesis manifested in the heart，the liver，the spleen and the kidney，but with severer symptoms.The research concluded that the principle of regulating both the liver and the spleen could be applied in the treatment of diabetes and its complications，thus the main symptoms of diabetes can be highlighted and the symptoms of depression can be taken into consideration at the same time.This paper also proposed a five-step diagnostic and treatment method in guiding the concrete clinical practice.

Diabetes； Depression； Etiology and Pathogenesis； Treatment

R587.1

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.010

國家自然科學(xué)基金（81273995，81274140）

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院［左加成（博士研究生）、于娜（博士研究生）、穆倩倩（博士研究生）、張毅（博士研究生）、安宏（碩士研究生）、馬越（博士研究生）］；北京中醫(yī)藥大學(xué)糖尿病研究中心（趙丹丹、莫芳芳、高思華）

左加成（1986-），2014級在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治糖尿病。E-mail：jiachengzuo@163.com

高思華（1957-），博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥防治糖尿病。Email：gaosihua1216@163.com

（2015-11-21）