王安 王磊 徐文慧 王天琪 胡素敏

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·爭鳴·

論桂枝亦為理氣良藥

王安 王磊 徐文慧 王天琪 胡素敏

桂枝，味辛、甘，氣香，性溫，是臨床上常用中藥之一?，F(xiàn)行各版《中藥學》教材均將桂枝列為解表藥，而目前不少學者的研究則多側重其通陽之功。筆者在臨床運用中發(fā)現(xiàn)，桂枝還具有很好的理氣作用，可作為理氣良藥。追本溯源，本研究從歷代本草記載、方劑配伍及現(xiàn)代臨床應用等方面，對桂枝這一功用進行了分析、研究，發(fā)現(xiàn)桂枝理氣作用主要表現(xiàn)在三個方面：調和營衛(wèi)之氣、疏肝氣、降逆氣，而降逆氣又可分為：降肺氣、降胃氣、降奔豚氣。這一分析不僅擴大了桂枝的臨床應用范圍，更為醫(yī)家從多角度論治氣機不利病證提供了思路。

桂枝； 理氣； 調和營衛(wèi)； 疏肝氣； 降逆氣

桂枝，味辛、甘，氣香，性溫，《神農本草經》謂其“主上氣咳逆、結氣、喉痹吐吸，利關節(jié)，補中益氣，久服通神、輕身、不老［1］?！爆F(xiàn)行各版《中藥學》教材將桂枝列為解表藥，其功效常表述為發(fā)汗解肌，溫通經脈，助陽化氣，平沖降逆，主要用于風寒感冒，寒凝血滯諸痛證，痰飲水腫及心悸等。筆者在臨床運用中發(fā)現(xiàn)，桂枝一藥，可升可降，用于治療氣機不利病證效果卓著，實為理氣良藥。而目前桂枝理氣之功并未引起大家足夠重視，相關研究多不夠深入、全面，故筆者從歷代本草記載、方劑配伍及現(xiàn)代臨床應用等方面，對桂枝這一功用進行了分析、研究?，F(xiàn)介紹如下，以饗同道。

1 調和營衛(wèi)之氣

營衛(wèi)二氣是維持生命活動的兩大物質基礎。正常情況下，衛(wèi)在外可向內降入，營在內可向外升出，升出降入，周流不息，營衛(wèi)和諧。而不論內因或外因，破壞了這一動態(tài)平衡，就會出現(xiàn)營衛(wèi)失調［2］：即營在內而不出，衛(wèi)在外而不入。桂枝辛溫發(fā)散，透達營衛(wèi)，既可疏散表邪，復衛(wèi)降斂之性，又可透達營郁，助營向外升出，通過調節(jié)營衛(wèi)間的氣機升降來達到調和營衛(wèi)的目的。

對于桂枝調和營衛(wèi)之氣的應用最早見于《傷寒論》，其中桂枝湯與麻黃湯是治療外感所致營衛(wèi)失調的代表方。兩方均用到桂枝，但因病機不同，桂枝發(fā)揮的作用亦不同。桂枝湯治太陽中風，風性主散，衛(wèi)氣外趨，不能固守營陰，營陰從衛(wèi)氣疏漏之處外泄，營弱衛(wèi)強而自汗出［3］。此為當降入者而浮盛，當升出者而升出太過［4］。方中桂枝質輕，辛溫發(fā)散，入肺、膀胱經，善疏衛(wèi)通陽，使風邪自表而去，復衛(wèi)降斂之性。營得衛(wèi)之閉斂，不致升發(fā)太過，則汗自止。麻黃湯治太陽傷寒，寒主收引，營衛(wèi)之氣郁閉，衛(wèi)氣不得內入，營陰不得外達，營郁衛(wèi)閉而無汗［3］。此為當降入者不得降入而閉郁，當升出者不得升出而滯澀［4］。方中桂枝辛溫能行，色赤入營，善“瀉營郁而發(fā)皮毛”［5］62，使表邪從汗而解。此二方，一者用桂枝而自汗止，一者用桂枝而得汗出，桂枝在其中均起到調和營衛(wèi)之氣的作用。

其后《名醫(yī)別錄》提出“牡桂……出汗”［6］，其實此即指桂枝能調和營衛(wèi)之氣。宋金元時期，醫(yī)家多用“發(fā)散”，“解表”概括桂枝這一功效。如《大觀本草》引陳承《重廣補注神農本草并圖經》“別說云謹按：……桂枝者枝條，非身干也，取真輕薄而能發(fā)散”［7］?！稖罕静荨份d“《心》云：桂枝氣味俱輕，故能上行發(fā)散于表”［8］?！夺t(yī)學啟源》載《主治秘要》將桂枝之用總結為：“治傷風頭痛，開腠理，解表，去風濕。”［9］發(fā)展至明清，醫(yī)家對于桂枝調和營衛(wèi)之氣的認識更為深刻。這一時期，桂枝調和營衛(wèi)的功效被明確指出，并得到廣泛認可。如《本草綱目》云“桂枝，透達營衛(wèi)，故能解肌而風邪去，脾主營，肺主衛(wèi)，甘走脾，辛走肺也”［10］?！侗静輦湟分^其“調和營衛(wèi)，使邪從汗出，而汗自止”［11］?！兜门浔静荨芬喾Q“桂枝……達營衛(wèi)，去風寒，發(fā)邪汗”［12］。

近代，醫(yī)家對于桂枝這一功效的應用不僅限于表證，還拓展到由于營衛(wèi)不和導致的失眠、皮膚疾病等。如隋曉琳［13］認為當人體氣機失調，升降出入功能紊亂時，營氣不能入以行于脈中，衛(wèi)氣不能出以行于脈外，營衛(wèi)功能不能正常發(fā)揮，人體睡眠——覺醒節(jié)律必然紊亂，失眠也由之產生。治療可用加味柴胡桂枝湯。劉偉［14］認為營衛(wèi)二氣運行失?？蓪е乱幌盗衅つw疾患的產生。而桂枝既可補衛(wèi)陽又可溫通經脈以暢營，為治療營衛(wèi)失調所致皮膚病的常用藥。并提出治療外有營衛(wèi)不和，內有大便積滯的蕁麻疹，可選用桂枝加大黃湯；治療汗出過多，營陰不足的皮膚瘙癢癥、白癜風、斑禿、帶狀皰疹后遺神經痛患者，可選用桂枝加芍藥生姜人參新加湯或桂枝加龍骨牡蠣湯。由此看出，桂枝以其能調和營衛(wèi)之氣，可應用于因營衛(wèi)不和導致的多種疾病。

2 疏肝氣

《素問·臟氣法時論》云：“肝欲散，急食辛以散之”［15］。桂枝，味辛，氣香，性與肝和，故黃元御稱其入“足厥陰肝經……最調木氣”［5］59。

關于桂枝疏肝氣的應用，最早見于《傷寒論》。如柴胡桂枝干姜湯［16］68，治“傷寒五六日……胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者”，方中桂枝辛散溫通，可暢行血脈，有助于疏利肝氣［17］，與柴胡合用不僅疏散太陽少陽之邪，更可調達肝氣以散結。南朝梁時的《名醫(yī)別錄》則進一步總結為“牡桂……主治脅風，脅痛”［6］，之后唐代《新修本草》亦尊此說。宋代，醫(yī)家更加重視桂枝理肝之功，每以桂枝配伍治療肝氣不利之脅痛。如《普濟本事方》載桂枝散［18］，方以枳殼、桂枝配伍，治因驚傷肝，脅骨里疼痛不已。其中桂枝辛溫暢達肝氣，枳殼辛、苦，甘，微寒，能入肝破結泄氣。桂枝得枳殼則疏肝之力增，枳殼得桂枝則開結而和緩［19］。又如《重訂嚴氏濟生方》載平肝飲子［20］，以桂枝、防風、枳殼、赤芍藥、桔梗、木香、人參、檳榔、當歸、川芎、橘紅、炙甘草組方，治喜怒不節(jié)，肝氣不平，邪乘脾胃，心腹脹滿，連兩脅妨悶，頭暈嘔逆。方中桂枝辛散溫通，與枳殼等理氣藥同用，則通陽和血，使肝血通達，肝氣舒平。

清代，醫(yī)家對桂枝疏肝氣的功用推崇備極，尤以黃元御和張錫純?yōu)樽?。如張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄·桂枝解》中說道：“桂之枝形如鹿角，直上無曲，故善理肝木之郁使之調達也”［21］232。其著作《醫(yī)學衷中參西錄》所載培脾舒肝湯、升降湯，均用桂枝以舒郁調肝，功效甚捷。此外，張錫純治療“脅下疼兼胃口疼”，辨證屬肝經血虛火盛，肝氣郁結而土為木傷者，常以桂枝配伍龍膽草代柴胡［22］，因柴胡“稟少陽生發(fā)之氣，于時為春，五行為木”［21］231，只能舒肝而不能平，而桂枝“花開于中秋，是桂之性原得金氣而旺，且又味辛屬金”“能降逆氣”，故在疏肝的同時亦“善抑肝木之盛使不橫恣”［21］232，這對目前臨床用桂枝治療肝郁證具有指導意義。黃元御尤精于氣機升降，他認為“風木者，五藏之賊，百病之長，凡病之起，無不因于木氣之郁”［23］21-22，而“桂枝，味甘，辛，氣香，性溫，入足厥陰肝經……最調木氣”［5］59，故在《四圣心源》諸方中，凡屬肝木不升者，無一不用桂枝疏肝達木。如達郁湯［23］66，以桂枝、鱉甲、甘草、茯苓、干姜、砂仁組方，治氣積在臍腹左脅者。方中桂枝疏肝達木，甘草、茯苓培土去濕。因“肝木之善達者，脾土之左旋也”［23］66，故桂枝與諸培土藥相合，肝脾同升，積氣隨升而漸散。此即黃元御所謂“肝脾積氣，在臍腹左脅……宜補肝脾以升之”［23］66。又如黃元御認為“血以溫升為性……溫氣之原，根于坎中之陽……肝血不升之原，則在于脾”［23］67，故對于“腎寒脾濕”致“木陷而血瘀”［23］者，其主張疏木導經之品，與燥土暖水之味相配。如破瘀湯［23］68，以甘草、茯苓、牡丹皮、桂枝、丹參、桃仁、干姜、首烏組方，治血瘀證。方中桂枝、牡丹皮疏肝達木，丹參、桃仁活血通經，甘草、茯苓、干姜溫水燥土。諸藥相合，則肝脾得升，而瘀血隨之升達而漸散。以上這些用法不僅證明桂枝確有疏肝氣的作用，而且為醫(yī)家臨床治療肝郁證提供了思路。

3 降逆氣

所謂氣機上逆，是指臟腑之氣當降而不降，逆而向上，或者升發(fā)太過。而桂枝所降的逆氣以肺氣、胃氣、奔豚氣為主。

3.1 降肺氣

桂枝降肺氣的論述，最早見于《神農本草經》，其云：“牡桂……主上氣咳逆”［1］，之后仲景用其組方治肺氣上逆之證，如《傷寒論》桂枝加厚樸杏子湯［16］42-43，治太陽病誤下，致表證未解而肺氣上逆，出現(xiàn)“微喘”者［23］。方中桂枝辛溫發(fā)散，與芍藥相伍使表邪得解；與厚樸杏仁相配，又可降肺而定喘。又如木防己湯［25］33，治痰熱內郁，肺氣上逆之喘滿。方中桂枝既可宣散通陽而化飲，又可降肺氣而定喘。南朝陶弘景將桂枝這一功用進一步總結為“利肺氣”“止咳嗽”［6］。至明代，董宿系統(tǒng)整理臨床各科方劑，其輯錄《奇效良方·咳嗽門》所載人參紫菀湯［26］，以人參、紫菀茸、桂枝、五味子、杏仁、甘草、縮砂仁、罌粟殼、生姜、烏梅組方，治肺氣不調，咳嗽喘急，久不愈者。方中人參大補元氣，桂枝配杏仁、紫菀肅降肺氣，五味子合罌粟殼斂肺平喘，諸藥相合，共奏補氣斂肺，止咳平喘之功。清代對桂枝降肺氣的認識更為深入，如《本草經解》解釋道“肺為金臟，形寒飲冷則傷肺，肺傷則氣不下降，而病上氣咳逆矣。桂枝性溫，溫肺，肺溫則氣下降，而咳逆止矣”［27］。費伯雄也在《醫(yī)醇賸義》中指出，“寒氣逆上，肺氣壅塞，清肅之令不能下行，故虛滿而喘咳。當溫肺降氣，以解寒邪，溫肺桂枝湯主之”［28］。方用桂枝、當歸、茯苓、沉香、紫蘇子、橘紅、半夏、瓜蔞實、桑白皮、姜汁，治肺脹，虛滿而喘咳。其中桂枝辛溫，既可溫肺散寒，又可合紫蘇子降肺平喘，是為君藥。張錫純亦在《醫(yī)學衷中參西錄》中強調桂枝降氣定喘之功，責怪醫(yī)家不讀《神農本草經》之過［21］232。由此看出，桂枝確可用于肺氣上逆證，常與杏仁、厚樸、紫蘇子配伍，起到散肺寒、降肺氣的作用。

3.2 降胃氣

對桂枝降胃氣的應用最早見于《傷寒論》，如桂枝湯證，因太陽中風，肺氣上逆，胃氣隨肺氣上逆而致“鼻鳴干嘔”［16］23。方中桂枝不僅解肌發(fā)汗，還可降胃氣而止嘔；又如《金匱要略》茯苓澤瀉湯［25］48，治胃反，吐而渴欲飲水者。此證嘔吐乃中陽不運，胃有停飲所致，桂枝合生姜在此不僅通陽化飲，還可降胃止嘔，與諸健脾滲濕藥配伍，共奏溫陽化飲、降胃止嘔之功。后世醫(yī)家對桂枝這一功效亦有論述，如張錫純崇仲景之意，認為桂枝能使“胃氣之逆者下降”［21］232，其治療脾胃升降失調，致胃脘疼痛時欲呃者，就以生懷山藥、枸杞、生箭芪、生雞內金、生麥芽、桂枝尖、生姜等藥組方［21］482。其中桂枝一藥兩用，合麥芽以升脾，配雞內金以降胃，效果卓著?？梢?，桂枝臨床亦可用于降胃氣，可與生姜、生麥芽、雞內金等藥配伍使用。

3.3 降奔豚氣

奔豚氣首見于《內經》，詳述于《傷寒論》。今論桂枝所降奔豚，非《靈樞》“足不收，不得前后”的奔豚，亦非《難經》腎積奔豚，而是《金匱要略》所論奔豚氣［29］。此病“皆從驚發(fā)得之”，與汗后傷陽有關。發(fā)作時患者自覺有氣從少腹起，向上沖逆，至胸或達咽，待沖氣下降，發(fā)作停止，卻如常人。因病發(fā)突然，氣沖如豚之奔，故命名為奔豚氣［30］。

仲景以三方治療奔豚氣，其中兩方用到桂枝。桂枝加桂湯［15］57，治療傷寒誤汗傷陽，下焦水寒之氣乘虛上犯心胸所致奔豚［30］。方中重用桂枝不僅溫通心陽，更可平沖降逆，此即仲景所謂“所以加桂者，以能泄奔豚氣也”［16］57。而茯苓桂枝甘草大棗湯［16］46，治療“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚”。方中桂枝配茯苓溫陽化飲，平沖降逆。至清黃元御則發(fā)前人所未發(fā)，認為“凡氣沖心悸之證，皆緣水旺土虛，風木郁動之故”，而桂枝可疏乙木而降奔沖［5］60。近代朱良春［31］亦認為，即使腎邪所致奔豚，亦往往夾肝邪為患，奔豚用桂枝，是取其溫腎制肝、平沖降逆的作用。此說不僅證明桂枝確可入氣分以降奔豚，更為臨床從肝論治奔沖提供了思路。

4 小結

綜上所述，桂枝用于氣機不利，古已有之，主要表現(xiàn)在三個方面：調和營衛(wèi)之氣，疏肝氣，降逆氣。在應用方面，桂枝調和營衛(wèi)之功不僅作用于表證，而且可用于治療由營衛(wèi)二氣不和所致的里證；又由于桂枝疏肝的同時兼有降逆之性，能平抑橫恣之肝氣，故臨床可用以治療肝郁橫逆克脾之證；在降逆氣方面，桂枝不僅豐富了醫(yī)家臨床治療氣逆證的用藥選擇，更為從肝論治奔豚氣提供了思路。正如黃元御所云，桂枝一藥，可升可降，左之右之，莫不宜之，良功莫悉，殊效難詳［5］62。還望此文能拋磚引玉，引起研究者與應用者的重視和共同探討。

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（本文編輯：董歷華）

R28

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.013

國家自然科學基金（11475035）；北京中醫(yī)藥大學協(xié)同創(chuàng)新計劃（522/0100604299）；國家社科基金特別委托項目（14@ ZH001）

100029 北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院［王安（碩士研究生）、王磊（碩士研究生）、徐文慧（碩士研究生）、王天琪（碩士研究生）、胡素敏］

王安（1990-），女，2015級在讀碩士研究生。研究方向：中藥基礎理論與臨床應用研究；輻射損傷的中醫(yī)藥防護研究。E-mail：wang_an1990@126.com

胡素敏（1971-），女，博士，教授。研究方向：中藥基礎理論與臨床應用研究；輻射損傷的中醫(yī)藥防護研究。E-mail：husm @bucm.edu.cn

（2016-02-15）