孟憲慧 勾明會 張子佳

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·臨床經(jīng)驗·

辨證分型治療腦外傷后綜合征3例驗案賞析

孟憲慧 勾明會 張子佳

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識疾病、治療疾病的基本原則。腦外傷后綜合征是輕度顱腦損傷后的常見并發(fā)癥，常出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、頭昏、頭痛、失眠等癥狀。本文應(yīng)用望聞問切四診合參，搜集各類信息，對3例腦外傷后綜合征患者進(jìn)行辨證分型，審證治療，都取得滿意的療效，說明中醫(yī)診治疾病，只有遵循辨證論治的基本原則，才能發(fā)揮中醫(yī)個體化治療的優(yōu)勢特點。

腦外傷后綜合征； 辨證論治； 驗案

腦外傷后綜合征是指腦外傷病人在恢復(fù)期以后長期存在的一組自主功能失調(diào)或精神性癥狀，包括頭暈、頭痛、失眠、語言障礙、易激惹、抑郁或焦慮，多疑、害怕、記憶力下降、注意力下降、思考能力下降等［1］，是腦外傷的常見后遺癥之一，也是腦外傷致殘的首要因素。中醫(yī)學(xué)將腦外傷后綜合征歸入“創(chuàng)傷性腦病”范疇，瘀血內(nèi)阻、風(fēng)陽上亢為基本證型，可以兼夾氣郁化火、精氣不足［2］，以活血化瘀、祛風(fēng)止痛、平肝潛陽為治療原則［3］。

辨證論治是中醫(yī)指導(dǎo)臨床診治疾病的基本原則，是實現(xiàn)個體化治療的重要途徑，其首見于《素問·異法方宜論》篇第十二：“黃帝問曰：醫(yī)之治病也，一病而治，各不相同，皆愈，何也？”醫(yī)圣張仲景最早運用辨證論治的基本原則，對于同一疾病“胸痹”，由于年齡、性別、先天稟賦、職業(yè)、所處環(huán)境、地域不同，癥狀不同，其病因、病機、證候不同，從而治療原則不同。筆者在臨床工作中，辨證論治3例腦外傷后綜合征患者，均收到預(yù)期療效?，F(xiàn)分享如下。

1 髓海受損、瘀血阻絡(luò)、痰熱蒙蔽清竅案

患者，男，33歲。3月前自駕游，途中車禍，導(dǎo)致腦部受傷昏迷，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急救，診斷為“腦震蕩”。經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)出院。刻下：記憶力減退，表情淡漠，沉默不語，在家不與人溝通，行動遲緩，反應(yīng)遲鈍，問診不答；頭暈、頭昏沉不舒服；伴煩躁易怒，晝夜時時欲寐而煩躁不能入眠；疲乏怕冷，食欲不振，大便三天未行。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉滑數(shù)。需家人攙扶就診。查體及輔助檢查未見異常。證型：髓海受損、瘀血阻絡(luò)、痰熱上擾、蒙蔽清竅。處方：石菖蒲12 g、遠(yuǎn)志12 g、竹茹10 g、陳皮12 g、清半夏9 g、枳實12 g、白芥子10 g、僵蠶10 g、蟬蛻6 g、淫羊藿20 g、鹿角霜10 g、丹參30 g、連翹10 g、黨參30 g、當(dāng)歸20 g、焦山楂20 g，7劑，水煎服。

二診：頭暈十去其三，開始與家人交流，問診可答一二；怕冷無、納食增加，仍煩躁，入寐困難，口干，舌脈同前。處方：石菖蒲12 g、遠(yuǎn)志12 g、竹茹10 g、清半夏9 g、枳實12 g、僵蠶20 g、蟬蛻12 g、當(dāng)歸20 g、龍骨先煎20 g、珍珠母先煎30 g、石決明先煎20 g、竹茹10 g、地黃20 g、赤芍20 g、川芎6 g、麥冬30 g，14劑，水煎服。

三診：上方連服14劑，頭暈十去其八，記憶力增強，可以短時間專注思考事情，目光敏銳，表情豐富，語言清晰，問答切題。煩躁減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，疲乏無，舌紅苔膩減輕，脈滑利。仍遵上法加減服用14劑，藥后諸癥均除，自覺身體、精神狀況基本恢復(fù)到車禍前，計劃恢復(fù)工作。

按 患者是33歲壯年男性，突然遭遇車禍，腦府受外力沖擊，導(dǎo)致瘀血停滯絡(luò)脈，阻塞氣機。壯年男性，正值血氣方剛，氣血充盛之時，突然遭遇不測，久臥在床，不能正常完成各項工作，情志不暢，導(dǎo)致氣機阻滯；壯年男性氣血充盛，易于化火生風(fēng)；氣機阻滯影響脾的運化功能，痰濁內(nèi)生，火隨氣升，痰火瘀熱上擾清空，蒙蔽清竅，導(dǎo)致癡呆、眩暈、失眠、煩躁、沉默不語，舌紅苔膩，脈滑利等癥狀出現(xiàn)。應(yīng)用溫膽湯加味活血化瘀藥為主以豁痰活血，清熱開竅。髓海受損，導(dǎo)致腎本臟受損，出現(xiàn)怕冷、疲乏、食欲不振等脾腎兩虛的癥狀。故在清熱化痰、鎮(zhèn)心安神的基礎(chǔ)上佐以淫羊藿、鹿角霜、黨參等健脾補腎。縱觀全方，標(biāo)本兼顧，終獲良效。

2 氣虛、瘀血阻絡(luò)、痰邪蒙蔽清竅案

患者，男，45歲。2013年12月20日駕駛?cè)嗆囃獬?，遭遇車禍，?dǎo)致神志不清，倒地不起。于某院急診，診斷為“蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、腦震蕩”。經(jīng)住院治療遺留右側(cè)肢體活動不利，右側(cè)肢體麻木，頭暈，沉默少言等癥狀?？滔拢河杉胰藬v扶入診室，體態(tài)中等，偏癱步態(tài)，反應(yīng)遲鈍，目光呆滯，面色不華；語言不利，口中喃喃自語“頭暈、頭暈”，語聲低微，需要側(cè)耳傾聽方可聽到，口中味濁；家人代訴患者不知饑飽、不知寒溫，不能自己加減衣物；疲乏無力，常常要求臥床，不愿起床；情緒急躁易怒；納少，大便正常，睡眠差。舌質(zhì)瘀暗苔白膩，切診上肢皮溫低，脈沉微細(xì)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：計算力、記憶力、定向力、理解力減弱；右側(cè)上肢肌力Ⅳ+，右側(cè)下肢肌力Ⅴ-。證型：氣虛血瘀、夾痰阻滯腦絡(luò)。處方：茯苓30 g、桂枝12 g、白術(shù)30 g、生甘草3 g、清半夏9 g、天麻20 g、石菖蒲12 g、郁金12 g、路路通20 g、桃仁20 g、當(dāng)歸20 g、黃芪30 g。

二診：服藥后，患者頭暈、肢體活動不利、麻木等主癥未有減輕，但口中味濁減輕，精神略有好轉(zhuǎn)，納食增加，煩躁減輕。至六診：遵上法加減用藥，重用補氣藥黃芪達(dá)60～90 g，頭暈明顯減輕，語言表達(dá)較前流利，問答切題，但語速較慢，自知饑飽溫涼，自行加減衣物，精神好轉(zhuǎn)。自述右側(cè)下肢步幅增大、抬腳較前增高，右側(cè)肢體麻木較前無好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)轉(zhuǎn)鮮，苔薄白。脈好轉(zhuǎn)不顯。

2014年8月20日七診：黃芪120 g、桃仁18 g、紅花10 g、川芎20 g、當(dāng)歸20 g、茯神30 g、地龍10 g、桂枝9 g、石菖蒲10 g、天麻12 g、丹參30 g、土鱉蟲20 g、全蝎9 g、蜈蚣2條。

第八至十五診：在進(jìn)一步加重益氣藥的基礎(chǔ)上，加土鱉蟲、水蛭、地龍、全蝎、蜈蚣等活血通絡(luò)藥物的應(yīng)用。藥后頭暈基本痊愈，僅僅遺留右側(cè)肢體活動不利，但已經(jīng)較前明顯好轉(zhuǎn)，生活可以自理。由于已經(jīng)治療近6個月，為避免藥物毒副作用而建議停藥。

按 《素問·上古天真論》曰：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白?！痹摶颊邽?5歲男性，而且受創(chuàng)傷較嚴(yán)重。雖然在頭暈、疲乏、認(rèn)知減退、反應(yīng)遲鈍等方面與案一男子相同，但在一側(cè)肢體不遂方面較案一為重。舌質(zhì)暗與案一舌質(zhì)紅不同，脈沉微細(xì)與案一脈滑利不同，由于患者年齡介于五八與六八之間，其陽氣已經(jīng)開始衰退。在腦府受損、瘀血內(nèi)阻、氣機不暢的病機基礎(chǔ)上，雖然也有化火生風(fēng)夾痰的病理因素存在，但由于陽氣開始虛衰的體質(zhì)特點，其氣虛證更為明顯，主要體現(xiàn)在舌脈。故擬益氣活血、溫陽化痰為主要治法，以補中益氣湯加苓桂術(shù)甘湯加減為治法，也取得良效。

3 瘀血阻絡(luò)、痰熱蒙蔽清竅案

患者，男，42歲。3月前在自建房屋時，從2米高處跌到地面，當(dāng)時頭部著地，頭頸部受傷，出現(xiàn)頭暈、頸部疼痛、活動受限、不能屈伸轉(zhuǎn)側(cè)。頭顱CT未見異常。頸部X線顯示：第六頸椎有裂痕。給予頸托固定頸椎，在家靜養(yǎng)。但患者頭暈加重，頸部疼痛一直不緩解，逐漸出現(xiàn)頸部疼痛加重，從玉枕穴到大椎穴均疼痛難忍，夜間加重，徹夜不能入寐，夜間坐立不安，在屋內(nèi)來回走動；煩躁易怒，不能自控，常常與人發(fā)生沖突；由于頭暈、方向感差，導(dǎo)致不能開車，請假在家休養(yǎng)；伴口苦，納食欠佳，大小便尚正常，舌紅苔膩，脈滑數(shù)。證型：瘀血阻滯、痰熱上擾、神志不寧。處方：丹參30 g、菊花20 g、川芎12 g、石菖蒲12 g、遠(yuǎn)志12 g、膽南星9 g、竹茹10 g、陳皮12 g、清半夏9 g、茯神20 g、牡丹皮10 g、續(xù)斷30 g、桃仁10 g、紅花10 g、天竺黃6 g、酒大黃12 g，14劑。

二診：上方連服14劑后，患者頭暈、失眠、煩躁均減輕，夜間頸部疼痛十去其三，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)?？紤]其瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，痰熱內(nèi)蘊，上擾清竅，加用潛陽安神中藥，加重活血化瘀藥物力量。處方：陳皮12 g、清半夏12 g、茯神30 g、竹茹10 g、枳實12 g、膽南星9 g、石菖蒲20 g、郁金12 g、遠(yuǎn)志20 g、瓜蔞皮30 g、浙貝母20 g、黃芩10 g、丹參30 g、川芎12 g、菊花20 g、桑葉20 g、桃仁12 g、首烏藤30 g、乳香9 g、沒藥9 g、龍齒先煎30 g，上方連服14天，患者諸癥皆愈，僅遺留輕微的頸部不適。

按 患者42歲男性，由于高處墜落導(dǎo)致頭頸部受損，出現(xiàn)頭暈、方向感差、煩躁、失眠等癥狀，其病機與案一、案二相同，均由于外傷導(dǎo)致瘀血阻滯脈絡(luò)，氣機不暢；加之肝氣不舒，氣郁化火；氣機阻滯，痰濁內(nèi)停而導(dǎo)致。但本案以頸部受損最為嚴(yán)重，第六頸椎有裂痕，出現(xiàn)頸部疼痛、入夜尤甚等瘀血內(nèi)阻較甚的癥狀。舌紅苔膩，脈滑數(shù)也是支持本案實證為主的證候特點。所以，本案以瘀血阻絡(luò)、痰火上擾清竅的實證為主，虛證不明顯，故以清熱化痰、活血化瘀、安神定志為主要治法，方取血府逐瘀湯合溫膽湯為治。

縱觀三案，雖然在活血化瘀、清熱豁痰、安神定志的治法上有所相同，但案一佐以健脾補腎，案二以益氣為主要治法，案三注重活血化瘀均有所不同，體現(xiàn)了不同年齡、體質(zhì)特點下，出現(xiàn)的癥狀差異較大。中醫(yī)的辨證特點不同，遣方用藥不同，體現(xiàn)了辨證論治在中醫(yī)治則中的重要地位，值得各位同道推敲。

［1］ 薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990：145.

［2］ 江濤，鄢澤然，疏欣然，等.腦外傷后綜合征的中醫(yī)證候?qū)W研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2014，25（5）：1256-1258.

［3］ 方戟，董波.針?biāo)幫尉珰獠蛔阈湍X外傷后綜合征15例［J］.中醫(yī)外治雜志，2015，24（5）：37.

（本文編輯：董歷華）

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A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.019

北京市第三批125人才培養(yǎng)項目

100072 北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)專病門診

孟憲慧（1975-），女，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)治療腦病、情志病、月經(jīng)病。E-mail：mxhzqw@126.com

（2016-03-08）