王珊珊 朱琳 吳其晶

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郭立中從溫潛論治血證驗(yàn)案3則

王珊珊 朱琳 吳其晶

對(duì)于火熱引起的出血，辨證的關(guān)鍵在于辨識(shí)火熱之真假。郭立中教授在長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)辨別真寒假熱性出血的要點(diǎn)，包括出血的色澤、寒熱相矛盾的證候、舌脈、患者的體質(zhì)狀況、發(fā)病誘因、治療經(jīng)過等方面，治療上皆以溫腎潛陽為大法，取效甚捷，茲選介這方面驗(yàn)案3則。

溫潛法； 出血； 真寒假熱

對(duì)于出血的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家都強(qiáng)調(diào)血證因于熱者多，宋代嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·血病門》云“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)”，《景岳全書·血證》有云“凡治血證，須知其要。而血?jiǎng)又┗鹞舛?。氣有盛衰，“氣有余便是火”，火有虛?shí)，火也有真假，假火屬于虛火范疇，乃陽虛火浮或稱真寒假熱，根據(jù)虛火浮越的部位又有上竅出血、皮膚出血、下部出血等不同。

郭立中教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究所所長，臨床上常從溫潛論治陽虛陰盛，或格陽上浮，或格陽外越，或格陽下陷諸證所導(dǎo)致的各種急慢性疾病。扶陽學(xué)派鼻祖鄭欽安所著《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶分刑岬剑骸瓣枤馊魝?，群陰即起，陰氣過盛，即能逼出元陽，元陽上奔，即隨人身之臟腑、經(jīng)絡(luò)虛處便發(fā)。”［1］陽虛生內(nèi)寒，陰寒過盛至一定程度便會(huì)逼出腎中真火，又稱“龍火”，浮越的龍火往往出現(xiàn)在臟腑、經(jīng)絡(luò)虛處，故有上浮、外越、下陷等不同見證，治療上皆可以溫腎散寒、潛龍歸海為大法。茲選從溫潛論治陽虛火浮所致的血證驗(yàn)案3則，以彰其驗(yàn)。

1 鼻衄案

患者，女，47歲，2013年8月23日初診。主訴：鼻衄半月余?？滔拢航朐聛砻刻斐科鸨囚慷?，始發(fā)于月經(jīng)期生氣發(fā)火。素體怕冷，小腹時(shí)有隱痛，汗常，口不干，喜溫飲，納寐可，二便調(diào)。末次月經(jīng)：8月2日，量偏少，色常，經(jīng)期多提前5～6日，痛經(jīng)。舌淡紅隱紫，邊尖紅，有齒印，苔白膩，脈細(xì)。診斷：鼻衄。證型：陽虛陰盛，格陽上浮。處方：制附片先煎2小時(shí)60 g、炮姜30 g、黃柏20 g、砂仁15 g、肉桂15 g、淫羊藿20 g、茜草15 g、生蒲黃包煎15 g、紫菀15 g、炙甘草5 g，7劑，水煎服，每天1劑，分2次溫服，囑下午3時(shí)和臨睡前半小時(shí)服用。

2013年8月30日二診：近2日鼻衄未作，昨日月經(jīng)至，色可，量偏少，無痛經(jīng)。舌淡紅隱紫，邊尖紅，有齒印，苔白膩，脈細(xì)。上方改制附片先煎2小時(shí)75 g，加干姜30 g、木蝴蝶20 g，去茜草，14劑，服法同前。

藥后隨訪三月患者鼻衄未再發(fā)作。

按 鼻衄在血證中較為常見，多為火熱迫血妄行，一般多從肺熱、胃熱、肝火論治。此案患者鼻衄半月余，病程較短，屬急性起病。病始于月經(jīng)期生氣動(dòng)怒，平素月經(jīng)多提前，舌邊尖紅，按常規(guī)辨證當(dāng)屬肝火上炎，木火刑金，灼傷鼻絡(luò)，但細(xì)究之下，患者素體怕冷，口不干不欲飲，小腹時(shí)有隱痛，月經(jīng)量少，痛經(jīng)，舌淡紅隱紫，邊有齒印，苔白膩，脈細(xì)，似與肝火上炎相矛盾。仔細(xì)辨證屬下焦寒盛，格陽上浮，傷及血絡(luò)?；颊吣杲咂撸伢w怕冷，小腹隱痛，月經(jīng)量少，舌隱紫，乃肝腎陽虛，寒凝血滯之體，經(jīng)期生氣，激發(fā)龍雷之火上炎，遂形成上熱下寒之勢(shì)。郭師治以溫腎散寒，導(dǎo)龍入海法。予四逆湯合封髓丹加減：四逆湯溫腎散寒，改干姜為炮姜，炮姜入下焦散陰寒，又能止血；封髓丹潛陽歸腎，肉桂引火歸原，淫羊藿引陽入陰［2］；加生蒲黃、茜草化瘀止血，紫菀疏通肺絡(luò)，兼有引藥入經(jīng)之妙［2］。諸藥合用，除治療鼻衄外，還可兼顧下次經(jīng)潮，故二診時(shí)鼻衄改善，痛經(jīng)也有所好轉(zhuǎn)。后隨訪三月，患者鼻衄未再發(fā)作，療效鞏固。

2 肌衄案

患者，女，23歲，2013年5月2日初診。主訴：皮下反復(fù)出現(xiàn)紫癜5年余?，F(xiàn)病史：5年前開始反復(fù)出現(xiàn)皮下出血點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，曾服激素治療，現(xiàn)已停用?？滔拢浩は路磸?fù)出現(xiàn)出血點(diǎn)，近來前臂見小出血點(diǎn)，平素容易扁桃體發(fā)炎，口唇紅赤，手心燙熱，性急，口干，飲水多，喜熱飲，飲不解渴，疲倦、乏力，易感冒，怕冷，經(jīng)常熬夜。查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)35×109/L。舌紅苔薄白，尺脈虛浮。診斷：肌衄。證型：陽虛陰盛，格陽外浮。處方：制附片先煎2小時(shí)60 g、生姜50 g、炮姜15 g、炙甘草5 g、砂仁15 g、黃柏15 g、知母20 g、肉桂15 g、木蝴蝶20 g、淫羊藿20 g、紫菀15 g，14劑，水煎服，每天1劑，分2次溫服，囑下午3時(shí)和臨睡前半小時(shí)服用。

2013年6月17日二診：藥后病情穩(wěn)定，近來周身未見明顯出血點(diǎn)，扁桃體未發(fā)炎，末次月經(jīng)6月13日，經(jīng)行時(shí)腹痛較前明顯減輕，口干，飲水多，手心燙熱，喜溫飲，頭昏易饑，時(shí)有胃脹，多夢(mèng)。黯紅苔薄舌，右寸關(guān)滑、左尺虛浮。上方改制附片先煎2小時(shí)75 g，加天麻15 g、杜仲20 g、生姜60 g、生黃柏20 g，14劑，服法同前。

2013年7月18日三診：勞累后出現(xiàn)出血點(diǎn)1處，口干，飲水多，喜熱飲，咽中有異物感，咯痰色黃，納可，夢(mèng)多，手心燙，易乏力，末次月經(jīng)7月15日，腹痛癥減。2013年7月17日，查血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)62×109/L。舌紅苔薄白，脈細(xì)滑。于初診方加茯神15 g、浙貝母15 g，14劑，服法同前。

2014年11月3日再診：前后共服藥1年，2014年以來皮膚出血點(diǎn)幾乎未出現(xiàn)，勞累后亦不出現(xiàn)，自覺稍有疲倦，舌紅苔薄白，脈細(xì)。近日查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)109×109/L?；颊卟∏橼呌诜€(wěn)定，改為溫腎補(bǔ)血，養(yǎng)心安神法鞏固治療。處方：制附片先煎2小時(shí)75 g、生白術(shù)15 g、砂仁15 g、黨參30 g、生黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、茯神15 g、柏子仁15 g、炒酸棗仁15 g、淫羊藿20 g、干姜60 g、炙甘草5 g，14劑，服法同前。

按 特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床以皮膚紫斑、血小板低為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)稱之為“肌衄”“葡萄疫”，治療多從血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血等方面下手。此患者癥見反復(fù)出血、扁桃體炎癥、口干、唇紅、舌紅，頗似一派肺胃熱盛或血熱之象，手心燙熱、口干、脈虛又似陰虛火旺之征，但細(xì)察之，患者雖有口干卻喜熱飲，反復(fù)出血，手心燙熱，卻又怕冷、疲倦乏力，左尺脈虛浮等看似矛盾的癥狀，故當(dāng)辨為腎陽下虛，陰寒內(nèi)盛，逼陽外浮，迫血妄行?；颊唠m正值青年，但經(jīng)常熬夜，暗傷腎陽，復(fù)加性急，易動(dòng)龍雷之火，陽傷后陰寒內(nèi)起，龍雷之火即易被逼上浮。腎陽下虛水液失于蒸騰出現(xiàn)口干但欲飲熱水，陽虛生內(nèi)寒則患者出現(xiàn)怕冷、經(jīng)行腹痛，陽虛氣弱又會(huì)出現(xiàn)疲倦乏力，腎陽虛衛(wèi)外不固則易感冒，龍雷之火上浮，灼于咽喉，會(huì)出現(xiàn)咽喉腫痛、扁桃體發(fā)炎，煉液為痰，出現(xiàn)咯痰色黃，龍雷火外越肌膚，迫血妄行，出現(xiàn)反復(fù)皮下出血，每于勞累后發(fā)作，“陽氣者，煩勞則張”，勞累是加重虛陽浮越的因素之一，尺脈虛浮，均是龍雷火浮越不潛的表現(xiàn)。治以溫腎潛陽，納氣歸腎，導(dǎo)龍入海法。予四逆湯合封髓丹加減，方中用四逆湯溫補(bǔ)腎中之真陽，改干姜為生姜、炮姜同用，用生姜兼顧其衛(wèi)表不和及中焦不適之證，為潛陽打通道路，炮姜止血，封髓丹潛陽歸腎，導(dǎo)龍入海；更加知母滋陰降火、潤燥止渴，肉桂引火歸原，淫羊藿引陽入陰，茯神鎮(zhèn)心安神，木蝴蝶利咽清肝潤肺，紫菀活血疏絡(luò)、潤肺化痰，共奏火潛血安之功，不專止血而血止?；颊弑娟柼摎馊踔w，陰血化源不足；加之長期虛火浮越，耗傷精血津液，故后期以溫腎補(bǔ)血法鞏固療效，經(jīng)過1年的治療，患者血小板上升至正常水平。

3 尿血案

患者，女，49歲，2013年3月28日初診。主訴：肉眼血尿2月，鏡下血尿3月余。既往史：去年9月出現(xiàn)肉眼血尿，在淮安人民醫(yī)院診斷為“泌尿系結(jié)核”，予抗結(jié)核治療后肉眼血尿消失，復(fù)查尿常規(guī)持續(xù)呈隱血陽性，在軍區(qū)總院及省人民醫(yī)院進(jìn)一步診治，考慮泌尿系感染，予抗生素、清熱利濕中藥治療乏效。刻下：尿黃，尿灼熱澀痛，尿頻急，尿深黃，口干，飲水多，喜熱飲，時(shí)發(fā)口瘡，腰膝酸痛，局部怕冷，肢乏體倦。近查尿常規(guī)：隱血++，白細(xì)胞+，維生素C+，白細(xì)胞計(jì)數(shù)28/μL，鱗狀上皮細(xì)胞21/μL，細(xì)菌++，黏液稀少。舌淡黯苔白膩水滑，脈虛浮?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：泌尿系感染。中醫(yī)診斷：血尿。證型：陽虛陰盛，格陽下陷。處方：制附片先煎2小時(shí)60 g、干姜30 g、炙甘草5 g、砂仁15 g、黃柏15 g、知母20 g、肉桂15 g、淫羊藿20 g、木蝴蝶20 g、杜仲20 g、油松節(jié)20 g，14劑，水煎服，每天1劑，分2次溫服，囑下午3時(shí)和臨睡前半小時(shí)服用。

2013年4月25日二診：藥后尿頻好轉(zhuǎn)，尿灼熱感減緩，口干改善，口瘡未發(fā)，腰酸痛減輕，仍顯疲倦，四肢乏力，膝蓋時(shí)痛，胃口欠佳，手足腫脹。2013年4月25日查尿常規(guī)：隱血陰性，尿膽原弱陽性，余無異常。舌淡黯苔白膩水滑，脈虛浮。上方加生姜30 g、懷牛膝15 g、天仙藤20 g，14劑，服法同前。

按 患者曾有泌尿系結(jié)核病史，結(jié)核病多屬于正虛感邪所致的疾病，一般從陰虛考慮者多?；颊吣蜃茻釢?，尿頻急，尿深黃，口干，按常規(guī)辨證當(dāng)屬下焦?jié)駸?，損傷陰絡(luò)導(dǎo)致的血尿。但舌淡黯、苔白膩水潤、脈虛浮，腰膝酸痛怕冷，肢乏體倦，乃屬脾腎陽虛、寒濕內(nèi)盛之體，故而辨證屬真陽下虛，陰寒內(nèi)盛，格陽下陷，灼傷血絡(luò)?；颊咛幤咂咧?，有泌尿系結(jié)核病史，本為正虛之體，又先后經(jīng)抗結(jié)核、抗生素、清熱利濕中藥等克伐、寒涼的治療，損傷脾腎陽氣，形成陽虛陰盛、格陽下陷之勢(shì)，致膀胱氣化不行，因而出現(xiàn)尿頻、尿急的臨床表現(xiàn)。格陽下陷便會(huì)出現(xiàn)尿灼熱澀痛、尿深黃等，膀胱氣化不利，水濕內(nèi)阻，津不上承，故口干多飲，但欲飲熱?！瓣枤庹?，精則養(yǎng)神”，虛則養(yǎng)神不精，故精神倦怠、四肢乏力，郭師仍予四逆湯和封髓丹加減，溫腎納氣，收斂下陷之虛火；知母、肉桂、黃柏相合為滋腎通關(guān)丸，能滋腎化氣，助膀胱氣化之功?；颊哐ニ嵬?，加用杜仲、油松節(jié)平補(bǔ)肝腎，祛濕通絡(luò)，兼顧它癥，《神農(nóng)本草經(jīng)》提到杜仲能“除陰下癢濕，小便余瀝”，發(fā)揮一藥多用之功。二診時(shí)尿隱血轉(zhuǎn)陰，臨床表現(xiàn)減輕。筆者認(rèn)為患者所患痼疾及治療經(jīng)過不容忽視，這些都會(huì)促成患者的體質(zhì)狀態(tài)，臨床上務(wù)必要結(jié)合患者體質(zhì)辨證用藥，陽虛體質(zhì)者，出現(xiàn)熱證就需要辨別熱之真假。

4 結(jié)語

此三例出血病案雖均為陽虛陰盛，逼陽外出，傷及血絡(luò)引起的出血，都可以溫腎潛陽為大法，但逼陽外出有格陽于上、格陽于外、格陽下陷的差異，具體而言有病位、相關(guān)的病變臟腑、兼夾病理因素等不同，如上部出血與肝、肺、胃關(guān)系較密切，肝經(jīng)氣火上逆，肺胃下降不及都會(huì)成為誘發(fā)和加重因素，上部出血與風(fēng)、燥等病理因素也相關(guān)，臨床上還需針對(duì)這些特點(diǎn)選用藥物，如木蝴蝶、紫苑降肺潤燥，茜草涼血清肝，在治療上部出血時(shí)常常配合使用，皮膚出血與上部出血類似，下部出血還需考慮脾失統(tǒng)攝、腎失封藏和濕邪等因素。故即使病機(jī)相似，用藥也同中有異，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治，同病異治”的特點(diǎn)。

對(duì)于出血因于火者，辨證的關(guān)鍵在于辨別火之虛實(shí)，火之真假，如何甄別假火，鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分刑岬健盁o論一切上中下部諸病，不問男婦、老幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現(xiàn)大熱，身疼頭痛、目腫口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中”［1］。具體而言，假火引起的出血血色多為黯紅或不鮮或色多嬌嫩，出血同時(shí)也可見其他火熱征象，但必出現(xiàn)與之矛盾的陰證證候，陰證證候以口不渴或口喜熱飲、惡寒二癥最為特異，熱證中如出現(xiàn)口喜熱飲或口不渴，喜溫怕冷，其熱必為假熱；除癥狀外，舌質(zhì)淡胖、舌苔水潤，以及左尺脈虛浮或弱或沉細(xì)或無根，均是陽虛陰寒的特異性舌脈；假火引起的出血使用清熱瀉火、涼血止血之品往往會(huì)出現(xiàn)病情加重或暫時(shí)血止，移時(shí)反復(fù)等情況；假火引起的出血通常在勞累、受涼、情緒激動(dòng)后加重；此類患者本身多為陽虛體質(zhì)或長期有損陽而不自知的因素，或有傷陽耗氣的慢性疾病等。

治療上使用大劑量制附子，郭師遵吳鞠通“治下焦如權(quán)，非重不沉”之意，附子如不用大劑量則無法直達(dá)下焦破除陰寒，扭轉(zhuǎn)陰盛格陽之勢(shì)，且制附子久煎至少達(dá)兩小時(shí)，其毒性成分烏頭堿已被破壞，經(jīng)臨床長期使用觀察未發(fā)現(xiàn)任何毒副反應(yīng)，在辨證準(zhǔn)確的前提下可以放心使用。

［1］ 清·鄭欽安.中醫(yī)火神派三書—醫(yī)理真?zhèn)鳎跰］.北京：學(xué)苑出版社，2007：44，115.

［2］ 盧崇漢.盧氏藥物配合闡述［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012：13，44.

（本文編輯：董歷華）

R255.7

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.027

國家“十二五”科技支撐計(jì)劃（2013BAI02B08）

210029 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院［王珊珊（博士研究生）、吳其晶（碩士研究生）］；蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（朱琳）

王珊珊（1989-），女，2014級(jí)在讀博士研究生。研究方向：名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承及疑難雜癥規(guī)律研究。E-mail：shanney820 @163.com

（2015-12-26）