申玉行 張明泉 譚東宇 楊陽

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·名醫(yī)心鑒·

國醫(yī)大師李士懋教授平脈辨治陽痿的思路與經(jīng)驗

申玉行 張明泉 譚東宇 楊陽

國醫(yī)大師李士懋教授運用“平脈辨證思辨體系”指導臨床，獲效良多。李老認為“方無定方，法無定法”，對“陽痿”一病的治療多使用圓機活法，認為寒邪凝滯、熱傷津液、濕濁困阻、情志郁結(jié)、縱欲房勞、飲食失宜、外傷等均可成為致痿的病因。病機分析上，首分虛實，將心、肝、脾、腎臟腑功能的失常分為正虛、邪實，以及虛實夾雜三個方面。文章介紹了腎虛型、血瘀型、脾虛夾濕型陽痿的平脈辨治思路。如腎虛型陽痿脈象以尺脈弱為主，瘀血型陽痿的脈象無定脈。對具體經(jīng)驗如治療腎虛型陽痿擅用散劑陰陽并補，用淡鹽水沖服，擅用蟲類藥通絡(luò)等進行了細致的總結(jié)。并且，通過兩則典型醫(yī)案分析了李老對于“陽痿”這一難治男科疾病的思辨過程和處方方案。

李士懋； 國醫(yī)大師； 平脈辨證； 陽痿

陽痿，亦作陽萎，又稱陰痿、陽不舉等。在臨床上屬于男科多發(fā)病、難治病。國醫(yī)大師李士懋教授通過59年的溯本求源、臨床驗證，對該病“平脈辨證”，取得了良好的療效。下面簡述李士懋教授對陽痿一病的辨治思路與臨床經(jīng)驗。

1 病因有內(nèi)外，火郁亦致痿

李士懋認為，前陰為厥陰肝氣集聚之所，凡外感六淫、內(nèi)傷七情，勞逸顛仆均是致痿之病因。寒邪收引凝滯，可致宗筋拘急，縮腫。寒傷陽氣，使陽氣虧虛，鼓動勃起之力不足，亦可發(fā)為陽痿。濕濁下注，困阻宗筋，致陽痿。若有兼夾，寒濕困重，陽痿不起，濕熱為患，弛縱不收亦為痿癥。

尤其值得指出的是，郁火可致痿。陽熱之邪，可煎灼津液，使宗筋不得濡潤，亦可“壯火食氣”，使氣不得充壯陽具，可致陽痿。正如《靈樞·經(jīng)筋》所言“熱則筋馳縱不收，陰痿不用”?！恶T氏錦囊秘錄·卷十四》亦言：“然亦有郁火甚而致陽痿者”。

此外，思慮過多、憂愁、郁怒等均是導致陽痿的重要內(nèi)在因素。若意愿不遂，陽氣郁結(jié)，易發(fā)陽痿?？v欲過度，使腎精過度耗散，進而宗筋失養(yǎng)，這是致痿的重要病因。過食肥甘厚味，或致清陽不升，或致痰濕阻于下，易致痰濕中阻。跌仆等外傷，造成瘀血阻絡(luò)，氣血難達宗筋；或者宗筋傷損，功能失常，故而痿弱不用。

2 病機有三類，首先分虛實

李士懋推崇景岳所言：“千病萬病無非虛實，千藥萬藥無逾攻補，察虛實，無逾脈息?！痹诜治鋈魏渭膊』虬Y狀病機時首分虛實。

陽痿的發(fā)病機制亦可歸結(jié)為三個方面：一者，正虛，氣、血、陰、陽的不足，均可致宗筋失于溫煦或濡養(yǎng)。二者，邪實和道路受阻。外感六淫之寒、濕、熱、內(nèi)傷之憂思郁怒、病理因素之瘀血、痰濕等因素均造成邪實或有邪阻導致道路不通。三者，虛實夾雜，虛實同在，形成復雜病機。

3 四臟最相關(guān)，兼病為多見

李士懋認為，陽痿的發(fā)生與心、脾、肝、腎四臟密切相關(guān)。思慮過度，暗耗精血，心肝血虛，脾氣不足，宗筋不得濡潤發(fā)為陽痿。腎藏精，主生殖，為先天之本，腎之陰陽為全身陰陽之根本。腎陽虧虛，陽具失于剛強，自然痿軟，故醫(yī)家多將陽痿歸咎于命門火衰，多用補腎壯陽之法。

臨床病機復雜，多為兩臟或多臟同時病變，如心腎同病，心神浮越，不守其位，心火不能下濟腎水，心火愈亢，腎水愈寒，心腎不交而為陽痿。清代《馮氏錦囊秘錄·卷十四》中亦有：“君火傷而不能降，腎陰虧而不能升；亢陽運用于上，孤陰日衰于下。水火不姌而陽痿?！庇秩绺纹⑼?，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄則宗筋所聚失其正常功能，性欲淡漠，宗筋痿廢不用，成為陽痿。肝郁則影響脾胃的運化功能，則氣血虧虛，宗筋失養(yǎng)而痿弱。

4 脈貴明理不拘跡

該證型辨證的標準即為：脈象以尺脈弱為主，左尺細弱，多為腎陰不足，右尺弱多為腎陽不足，或尺脈虛大為陰不制陽或虛陽浮越。同時，臨床表現(xiàn)有可以用腎陰、陽虛能夠解釋的一些癥狀，即可辨證為腎陰或陽虛型陽痿。

李士懋認為瘀血無定脈，不局限于澀脈。血瘀則脈道不利，脈可見沉、伏、牢、澀、細、小、短、促、結(jié)等象，滑亦可主血結(jié)［1］，如《金匱要略》之血結(jié)胞門，脈即滑。李士懋平脈辨證，選用桃紅四物湯加行氣之品，或復元活血湯等方，酌加地龍、蜈蚣、全蝎等蟲類通絡(luò)之品，以貫通血脈，疏泄有余之肝氣，活化瘀結(jié)之血脈，以符合“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”之意。

飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，脾胃受損，不得健運，則痰濕內(nèi)生。濕性下趨，痰濕阻于宗筋，宗筋不舉，變生陽痿。而濕邪在人體易從化為熱，導致脾虛與濕熱互見則虛實夾雜，脈象多沉滑或濡，若濕夾熱邪，脈可見沉濡滑數(shù)，法宜化痰通絡(luò)。如清代華岫在《臨證指南醫(yī)案·陽痿按語》所言：“更有濕熱為患者，宗筋必馳縱而不堅舉，治用苦味堅陰，淡滲去濕，濕去熱清，而病退矣?！崩钍宽嘤醚ι住稘駸釛l辨》第4條方加減治療，效著。

臨床上，肝陽虛餒的患者亦占一定比例。對于肝陽不足所導致的陽痿，李士懋教授認為肝陽不足的典型脈象為左關(guān)弦減脈，法宜溫肝陽充筋，臨床多運用烏梅丸加減治療。

5 治法與用藥特色

5.1 擅用蟲藥補通結(jié)合

李士懋擅用蟲類藥物既補且通。如，原蠶蛾，主入肝、腎兩經(jīng)，《別錄》言“主益精氣，強陰道，止精”，具有補養(yǎng)肝腎之功，而尤以養(yǎng)宗筋為長，故于陽道不興，宗筋痿廢之陽痿常用。又如蜈蚣，《醫(yī)學衷中參西錄》言：“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之?！彬隍紴槭柽_肝脈之首選藥物，陽痿之人，日久情志不舒，長期抑郁，以致肝失條達，疏泄無權(quán)，氣血不至宗筋，而痿弱不用。蜈蚣疏泄郁滯，行氣血以榮宗筋。

臨床常見陽痿患者，補之不效，乃多因為過服壅膩溫壯之品，中焦脾胃壅滯不化，藥效更難吸收。于陽痿患者不可壅補，應(yīng)注重補中有通，而蠶蛾和蜈蚣兩藥，為通補之品，其為血肉有情之品，既可峻補肝腎之虛，以壯陽起痿，又性喜走竄，可使補益之品的藥效得到充分發(fā)揮，使鹿鞭、驢鞭、狗腎、鹿茸、紫河車等血肉有情之品補而不膩，補而不滯，通行筋脈，使陽痿自強。全方為散劑，久服效持。

5.2 剛?cè)嵯酀庩柷?/p>

李士懋在溫補腎陽同時，亦多兼顧腎陰。一者，陽痿為難治性雜癥，腎陽虛的同時，多兼有腎陰虛；二者，善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；三者，單純用剛陽燥烈之品峻補真元，有致陽氣偏盛之慮，多用血肉有情之品緩之，以剛?cè)嵯酀乐拐{(diào)補陰陽過于偏執(zhí)，損傷體內(nèi)正氣。

5.3 擅調(diào)氣機氣血行

陰莖之勃起是臟腑相互協(xié)調(diào)的結(jié)果，但充實之物質(zhì)，乃是氣與血?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸罢煞蚨?，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”乙癸同源，男子二八之時，腎精足、肝血充、臟腑功能正常，則鼓動氣血，使氣血充盈陰莖，陰莖堅舉，如《廣嗣紀要》所說：“男有三至者謂，陽道奮昂而振者，肝氣至也；壯大而熱者，心氣至也；堅勁而久者，腎氣至也?！奔搓幥o的正常勃起需要心肝腎臟腑之氣旺盛，進而使氣旺血足，才可有陰莖充血勃起、男女交媾之行為。

《本草經(jīng)疏》言“惡血、瘀血……因而無子者”，臨床多見由于外傷或者手術(shù)損傷，或者長期手淫，忍精不射，多為人為或者物理原因?qū)е玛幘荒苷Ｅ判?，最終導致精血瘀滯于宗筋絡(luò)脈，心肝腎之氣不能外達，陰精氣血不能外達濡潤宗筋，最終導致陽痿之患。此種陽痿多為虛實夾雜，并且有一定程度的物理損害，頗難調(diào)治。正如《本草經(jīng)百種錄》所言：“蓋血既離經(jīng)，與正氣全不相屬，投之輕藥，則拒而不納，藥過峻，又反能傷未敗之血，故治之極難?！?/p>

氣為血之帥，血為氣之母。氣行則血行，氣滯則血瘀。氣不行，則陰莖勃起無力；血不至，則陰莖痿軟短小。

6 醫(yī)案舉隅

6.1 腎陰虛案

患者，男，25歲，2013年12月27日初診：陽痿5年，飲食可，夢多，精神不振，便秘。脈沉弦細無力，尺尤甚，舌淡苔白。證屬：腎陰不足，陽道不興。治宜：補腎益精，壯陽起痿。處方：鹿鞭一具、驢鞭一具、狗腎二具、巴戟天60 g、肉蓯蓉60 g、陽起石40 g、熟地黃90 g、山茱萸80 g、蛇床子90 g、菟絲子90 g、原蠶蛾30 g、鹿茸40 g、紅參50 g、葫蘆巴60 g、蜈蚣40條、紫河車40 g。服用方法：一料共研粉使用，早晚各一匙，淡鹽湯服下。

2014年2月15日二診：脈弦滑數(shù)減，舌可。諸癥較前減輕，痿癥好轉(zhuǎn)，夢多減半，精神不振減1/3，便秘偶有。處方：上方加生黃芪80 g，服藥方法如前，以鞏固療效。

按 患者脈沉弦細無力，且尺弱尤甚。沉主里，可主下焦肝腎之疾；弦因肝失濡養(yǎng)；細乃精血虧少，不能充養(yǎng)脈道；無力主氣或陽虛，不得鼓動血脈，此人無寒象表現(xiàn)，故不認為陽虛。以脈解舌，病人苔白，乃陽氣虛，不能蒸化水飲，停聚為白苔。以脈解癥，腎水不上濟心陰，心陰虛，神失所養(yǎng)而多夢；腎陰虛，腸道失濡，可致便秘，故診為腎陰不足，陽道不興之病機。治法上，多重視腎氣的“孤陰則不生，獨陽則不長”的特點，陰陽并補，陰陽互求。方用鹿鞭、驢鞭、狗腎、紫河車等血肉有情之品，滋補陰精，同時溫陽；肉蓯蓉、陽起石、蛇床子等大補腎陽，復興陽道。鹿茸溫腎壯陽的同時益精養(yǎng)血，陰陽雙補，正如晚清醫(yī)家周聲溢在其著作《周蓤生醫(yī)學二種》中言：“是則治痿證不可不大補精血”。二診脈弦滑數(shù)減，故加生黃芪，一者，補氣復脈；二者，原方諸藥多大補精血之品，二診加生黃芪，乃是陰柔之品中加入陽強之品，使全方陰陽同調(diào)。復診諸癥皆減，脈象由沉弦細無力，尺尤甚，變?yōu)橄一瑪?shù)減。李士懋常言：“滑者，陽氣來復”，此時見滑脈，非是滋補精血之品過多，而是陽氣得充，疾病將要好轉(zhuǎn)之象。而此時的數(shù)脈乃是正氣來復之象。減脈乃李老獨創(chuàng)之脈名，是脈力處于有力無力之間的一種脈象，主陽或氣的不足，故二診加生黃芪，補氣以充脈道。平脈辨證，可見一斑。

6.2 肝郁血瘀案

患者，男，27歲，2013年3月11日初診：身疲乏力，勃起不堅，腿軟，飲食可，睡眠佳，二便調(diào)，易怒。脈沉弦滑細少力，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，口周紅。證屬：肝郁氣滯，氣虛血瘀。治宜：疏肝理氣，活血化瘀。方宗：血府逐瘀湯加減。選用處方為：當歸10 g、生地黃10 g、桃仁10 g、紅花10 g、柴胡10 g、川芎10 g、枳殼10 g、赤芍10 g、桔梗10 g、牛膝15 g、甘草6 g、太子參15 g、合歡皮15 g、郁金10 g、梔子6 g。14劑后，癥大減。

按 本案脈滑，兼有舌質(zhì)黯的瘀血之征，脈沉弦主肝郁，細為肝血不足，少力為氣弱，故病機為肝郁氣滯，氣虛血瘀。立法為疏肝理氣、活血化瘀。方宜血府逐瘀湯。

方用太子參益氣生津。血虛脈細，而“津血同源”，生津，以使血得養(yǎng)；另補氣使陽道得復。郁金行氣解郁、清心、鎮(zhèn)靜，且活血化瘀，是氣血雙治藥。伍合歡皮則肝郁得解，心神得定。少量梔子透發(fā)肝經(jīng)郁熱，防肝氣郁滯，郁而化火。全方未應(yīng)用一味所謂“補腎壯陽”之品，但效果顯著，究其原因是平脈辨證，準確抓住本病的病因病機，方證相應(yīng)。

7 結(jié)語

李士懋教授在臨床中堅守平脈辨證思辨體系［2］，認為平脈辨證是中醫(yī)辨證的靈魂和核心，是中醫(yī)生存和發(fā)展的根基和源泉，是中醫(yī)皇冠上的寶珠。在辨證過程中，恪守六條原則［3］：分別是以經(jīng)典理論為指導；以脈診為綱，以脈解癥，以脈解舌，以脈定證；胸有全局，全面分析；首辨虛實；動態(tài)診治；崇尚經(jīng)方。

在平脈辨證治療陽痿一病時，脈診的比重占到50% ～90%，以脈定證，執(zhí)簡馭繁，辨識病機，不固守一病一方。脈象形成的機理“一言以敝之，乃氣與血耳?！?/p>

李士懋認為，脈是辨證的靈魂，平脈辨證是學習中醫(yī)的捷徑和正確道路，把握住脈象的變化，就能執(zhí)簡馭繁，直中要害。不僅對于陽痿一病，對于任何中醫(yī)病或西醫(yī)病，均應(yīng)在中醫(yī)理論的指導下，平脈辨證，從而正確地運用中醫(yī)中藥施治以取效。

［1］ 李士懋，田淑霄.中醫(yī)臨證一得集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：215.

［2］ 楊陽.李士懋教授“溯本求源，平脈辨證”思辨體系概論［J］.河北中醫(yī)藥學報，2014，29（3）：2-3，6.

［3］ 李士懋.平脈辨證傳承實錄百例［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：前言2.

（本文編輯：禹佳）

R249

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.028

國家“十二五”科技支撐計劃（2013BA113B02）；河北省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥類科研計劃（2015075）

050200 石家莊，河北中醫(yī)學院基礎(chǔ)醫(yī)學院［申玉行（本科生）、張明泉、譚東宇、楊陽］；中國中醫(yī)科學院博士后工作流動站（楊陽）

申玉行（1994-），2012級在讀本科生。研究方向：國醫(yī)大師李士懋學術(shù)思想研究。E-mail：747608845@qq.com

楊陽（1979-），女，博士，副教授，碩士生導師，中國中醫(yī)科學院全國傳承博士后。研究方向：國醫(yī)大師李士懋學術(shù)思想研究。E-mail：yangyangtcm@163.com

（2016-01-25）