孫碧云 鄭亞琳

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耿建國(guó)教授從上下辨證論治內(nèi)科雜病經(jīng)驗(yàn)淺析

孫碧云 鄭亞琳

耿建國(guó)教授認(rèn)為上下辨證是內(nèi)科雜病辨治過程中的重要辨證方法，應(yīng)提高到中醫(yī)理論體系中的綱領(lǐng)地位，與八綱辨證結(jié)合，共同指導(dǎo)臨床辨治。上下辨證思想有明確的理論源流，與人體生理病理變化密切相關(guān)。辨病分上下可確定疾病的病位、病機(jī)，并有助于治則、治法的確立。由于上下部位特性，臨床疾病往往表現(xiàn)出虛實(shí)錯(cuò)雜，寒熱夾雜的特點(diǎn)，因真假難辨臨床診治中多有誤判。辨上熱下寒證是上下辨證方法運(yùn)用的典型體現(xiàn)，并將結(jié)合其干燥綜合征與發(fā)作性暈厥各一例加以闡發(fā)。

上下辨證； 臨證經(jīng)驗(yàn)

耿建國(guó)，首都醫(yī)科大學(xué)教授，對(duì)《傷寒論》的辨證體系研究頗深，見解獨(dú)到，從醫(yī)37年，對(duì)內(nèi)科疑難雜病的辨證有豐富經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為上下辨證在內(nèi)科雜病的辨治中意義重大，可作為疾病定位和病機(jī)趨向的綱領(lǐng)。上下升降是生命活動(dòng)的基本形式，其異常與疾病的產(chǎn)生密切相關(guān)，在辨證方面，上下升降關(guān)系到病機(jī)病位的把握、寒熱真假的的辨別和治則治法的明確。筆者有幸隨師侍診，略有心得，現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹耿建國(guó)教授從上下辨證論治內(nèi)科雜病經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。

1 上下辨證的理論溯源

耿教授認(rèn)為上下辨證是中醫(yī)臨證中重要的辨證思想。辨病分上下，可進(jìn)一步完善傳統(tǒng)的八綱辨證方法，即上下表里，一橫一縱確定病位，寒熱虛實(shí)明確病性，從而使辨證更精確，更有效地指導(dǎo)治療用藥。

耿教授指出，辨證分上下的理念和意義在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有體現(xiàn)，如用“上”“下”指代病機(jī)所在：“諸痿喘嘔，皆屬于上”“諸厥固泄，皆屬于下”（《素問·至真要大論》）?！吧舷律怠币辉~，首見于《素問·本病論》：“謂其上下升降，遷正退位，各有經(jīng)論。”上與下，代表病變的部位；升與降，代表氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的基本形式。氣機(jī)上下升降運(yùn)動(dòng)是人體生命活動(dòng)的基本形式，上下升降失調(diào)是疾病發(fā)生的基本病機(jī)［1］；強(qiáng)調(diào)診脈或觀察癥狀必須上下兼顧、客觀全面，“凡治病必察其下，適其脈，觀其意志，與其病也”（《素問·五臟別論》）。在治則方面提出上病下治、下病上治和因勢(shì)利導(dǎo)的原則：“病在上者下取之，病在下者高取之”（《靈樞·終始篇》），“其高者，引而越之；其下者，引而竭之”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）。上下辨證的思維方法在《傷寒論》的辨證體系中表現(xiàn)得更為具體，尤其在對(duì)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜型病證的論述中，上下辨證思維方法指導(dǎo)著四診和用藥。如寒熱錯(cuò)雜的黃連湯證：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！痹撟C提示要根據(jù)胸腹上下的癥候表現(xiàn)辨析病機(jī)的熱與寒，熱邪居上，致胃失和降欲嘔，寒邪居下，致寒凝氣滯腹中疼痛，故用黃連湯清上溫下，交通陰陽。對(duì)于少陰病之格陽證、戴陽證，則更須根據(jù)人體上下部寒熱癥狀的表現(xiàn)來權(quán)衡病機(jī)的虛實(shí)。

近現(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)古人學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)上下辨證理論各有發(fā)揮。如有的醫(yī)家形成了用整體觀、脾胃升降學(xué)說治療疾病的學(xué)術(shù)思想［2］，運(yùn)用“上下交損，當(dāng)治其中”的治則立法，并運(yùn)用升降理論調(diào)理脾胃，提出“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤(rùn)燥，納化康”的方針［3］；有的醫(yī)家重視脾腎在上下升降中的作用［4］，認(rèn)為脾腎兩臟在生理病理上一升一降相互對(duì)立制約、相互轉(zhuǎn)化、相互依賴，脾虛不升阻礙心腎交通；有的醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)正確認(rèn)識(shí)心腎相交與水火既濟(jì)的關(guān)系［5］；有的醫(yī)家對(duì)《傷寒論》中氣機(jī)升降理論總結(jié)為：營(yíng)衛(wèi)失調(diào)責(zé)之于升降，研究六經(jīng)傳變應(yīng)重視升降，遣方用藥尤重升降，調(diào)理氣機(jī)升降多重視脾胃［6］；有的醫(yī)家則認(rèn)為脾胃的功能失調(diào)或肝肺的功能失調(diào)，都將會(huì)影響到心腎陰陽氣機(jī)相交功能的正常運(yùn)行，脾胃在心氣和腎氣的相交過程中起到中心樞紐的作用，肝升于左，肺降于右，肝與肺同時(shí)在人體的心腎相交中起著重要的調(diào)節(jié)作用［7］。

2 耿建國(guó)教授對(duì)上下辨證的理論發(fā)揮

2.1 上下辨證與八綱辨證

耿教授認(rèn)為八綱辨證為“醫(yī)道之綱領(lǐng)”：表里是辨別疾病部位的綱領(lǐng)；寒熱是辨別疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)；虛實(shí)是辨別疾病正邪盛衰的綱領(lǐng)；陰陽是疾病性質(zhì)的總綱領(lǐng)；而上下是確定疾病定位和病機(jī)（寒熱、虛實(shí)）趨向的綱領(lǐng)，由于八綱無法取代上下對(duì)疾病辨證論治中的定位及病機(jī)趨向中的重要位置，因此，應(yīng)將上下提高到辨證綱領(lǐng)的地位，這樣對(duì)中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐都具有重要意義。由此，陰陽為總綱，表里為部位，寒熱為性質(zhì)，虛實(shí)為趨勢(shì)，上下（升降）為機(jī)理。

2.2 上下辨證理論

耿教授認(rèn)為上下升降理論可以總結(jié)為以下幾點(diǎn)：（1）上下升降是人體生命活動(dòng)的基本形式。脾之升清，胃之降濁；肝之升發(fā)，肺之肅降；腎水之上升，心火之下降；腎之主納氣，肺之呼吸之氣，都是氣機(jī)升降出入的具體體現(xiàn)。其中脾胃為人體氣機(jī)升降樞紐，“脾胃居中，為上下升降之樞紐”（《醫(yī)碥·五臟配五行八卦說》），脾主升，胃主降，三陽經(jīng)隨足陽明胃之降而降，三陰經(jīng)隨足太陰脾之升而升。（2）上下升降失和，百病由生。上下升降失常，臟腑功能失調(diào)，是疾病產(chǎn)生的重要原因?！吧舷律怠円追浅＃此臅r(shí)失序，萬化不安，變民病也”（《素問·本病論》）。（3）上下升降在辨證中具有重要性。一是審病機(jī)、定病位，以心腎為例：心腎是升降的根本，腎是升降的啟動(dòng)力，所謂元陽發(fā)動(dòng)，腎水升則心火降，水升火降，心腎交泰；二是辨寒熱、別真假，臨證多見：上熱（實(shí)）下寒（虛）；三是明方向、定治法，局部著眼整體，整體治從局部；上病治下，下病治上；“熱象”溫陽，“實(shí)象”補(bǔ)虛。

2.3 上下辨證理論臨床應(yīng)用

耿教授認(rèn)為上下的概念是相對(duì)而言的，將人體視為一個(gè)整體，以橫膈為界限可以分上下；將臟腑視為一個(gè)整體，以臟腑的位置、特性也可以分上下［8］；互相為表里的臟腑之間也可以按臟腑的陰陽屬性來劃分上下。辨證分上下，其臨床意義不僅在于能更準(zhǔn)確地確定疾病的病位，而且也是判斷疾病寒熱虛實(shí)性質(zhì)的重要方法。

在外感疾病的診治過程中，根據(jù)上下部位的癥狀表現(xiàn)可以判斷感邪的性質(zhì)。正如《素問·太陰陽明論》所述“傷于風(fēng)者，上先受之”“傷于濕者，下先受之”，陽熱之邪如風(fēng)邪、熱邪易侵襲上部陽位，陰寒之邪如濕邪、寒邪易侵襲下部陰位。在外感疾病的診察過程中，如果患者表現(xiàn)出了上部的一些典型癥狀如鼻流黃涕、頭痛、目澀唇干、口渴等，多提示其感受了陽熱之邪，如果患者表現(xiàn)出了下部的一些典型癥狀，如腰腿沉重、下肢浮腫、腹痛腹涼、泄瀉等，多提示其感受了陰寒之邪。

在內(nèi)傷疾病的診治過程中，根據(jù)上下部位癥狀的輕重程度可以判斷疾病的虛實(shí)真假。在臨床診療中，疾病的癥候表現(xiàn)往往是寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，其中以上熱下寒證型最為多見，此型也最易表現(xiàn)出真寒假熱的現(xiàn)象，這是上下辨證的重點(diǎn)。上熱下寒證中，病人常以表現(xiàn)于上部的熱證作為主訴，醫(yī)生也容易片面地將治療著眼于上熱而忽視病人全身之寒熱虛實(shí)，誤用大隊(duì)寒涼藥物，使得病情加重，因此，上下辨證斷虛實(shí)尤為重要?，F(xiàn)以典型病案為例，以示其理。

3 典型案例

3.1 干燥綜合征案

患者，女，81歲，河北固安人，2011年6月初診，主訴：口干渴欲飲3月余。既往患高血壓、干燥綜合征病數(shù)年。刻下：口干欲涼飲，飲不解渴，入夜口渴更甚，納少，眠差，下肢畏寒無力，肢腫，雙膝關(guān)節(jié)腫大，夜尿頻繁，小便不利，小腹脹滿，飲食舌感刺痛，舌紅干無苔，脈沉弦滑，雙尺弱。辨證：腎陽不足，津不上承。處方：天花粉15 g、生山藥20 g、炮附子先煎15 g、茯苓20 g、瞿麥15 g、沙參10 g、巴戟天30 g、懷牛膝20 g，7劑，水煎服，早晚2次。

二診：服上方7劑后患者口渴減輕，雙膝關(guān)節(jié)腫大消失，小便通暢，小腹脹滿不作，夜尿減少，但覺胃納不佳，胃脘堵塞感，二診處方加用炒白術(shù)15 g、法半夏10 g，服7劑后胃脘不適諸癥消失，口渴愈。

按 本案患者雖以口舌的干燥癥狀為主訴，但依據(jù)患者下部出現(xiàn)的癥狀如膝腫、肢涼、小便不利等判斷該患者上部的干燥的癥狀并非實(shí)熱所致。人體正常的生理功能依靠各臟腑功能的相互協(xié)調(diào)，心在上居陽位，屬火；腎在下居陰位，屬水，心火須下降于腎，使腎水不寒，腎水須上濟(jì)于心，使心火不亢。如果腎陽虛不能溫煦推動(dòng)腎陰上濟(jì)于心，則在上表現(xiàn)為陽熱有余，在下表現(xiàn)為陰寒內(nèi)盛，水火不濟(jì)形成上熱下寒證。本案口干渴等上燥之癥實(shí)為腎陽不足、津不上承、本虛標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)，腎陽不足、氣化不利、寒飲內(nèi)停則見肢腫無力、小便不利，津不上承則口干舌燥，入夜陰助寒邪則上燥加重。因此該病在治療時(shí)應(yīng)滋上溫下、標(biāo)本兼顧。方以瓜蔞瞿麥丸（湯）加減，溫腎利水，生津潤(rùn)燥。二診下寒得除，諸證緩解，而現(xiàn)脾陽不振，余邪未解，故在上方基礎(chǔ)上健脾和胃，患者得以痊愈。

3.2 發(fā)作性暈厥案

患者，女，20歲，學(xué)生。主訴：陣發(fā)性暈厥1月余?，F(xiàn)病史：患者一月內(nèi)或因飽食或因勞累及受寒后突發(fā)暈厥，發(fā)作時(shí)自覺胸悶惡心、頭暈、全身大汗、意識(shí)模糊，約一分鐘后蘇醒，西醫(yī)檢查并無異常。平素易乏力易汗出，汗多見于頭面后背，頭昏頭痛時(shí)作，面部易生痤瘡?？滔拢菏硾鰟t胃中不適，近期經(jīng)行腹痛腹涼，下肢畏寒，月經(jīng)色深有少量血塊，查舌紅苔白膩，脈寸滑數(shù)，尺弱。辨證：脾腎陽虛，虛風(fēng)上擾。處方：黃芩12 g、黃連6 g、香附15 g、干姜15 g、懷牛膝30 g、川椒10 g、熟地黃30 g、炮附子先煎10 g、肉桂15 g，7劑，水煎服，早晚2次。服藥7劑后，汗出減少，痛經(jīng)不作，精神振奮，暈厥再無復(fù)發(fā)。

按 此患者因暈厥來就診，并伴見頭昏頭痛、頭面汗出、面部痤瘡，看似病在上部頭面，且上部有熱證，但病機(jī)其實(shí)在于下部虛寒。腎陽為元陽，是人體一身陽氣之本，溫煦全身臟腑形體官竅；脾陽促進(jìn)水谷精微運(yùn)化輸布，轉(zhuǎn)運(yùn)中軸。患者雖有上熱的表現(xiàn)，但其病機(jī)的關(guān)鍵在于脾腎陽虛，如用大隊(duì)寒涼藥物清其熱，則會(huì)使陽氣損傷更甚，加重病情。故在寒熱藥物的用藥比例上應(yīng)偏重溫下，兼輕清上熱。脾胃位居中央，在調(diào)暢氣機(jī)、協(xié)助水火相濟(jì)中起樞紐作用，故當(dāng)上下俱病時(shí)當(dāng)取其中，即健運(yùn)中軸。腎陽虛，水寒不化，水淫則木浸，故肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，易發(fā)暈厥，此暈厥為陽虛所致，治當(dāng)溫腎以平肝。處方以熟地黃、炮附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽，干姜、川椒溫中散寒，懷牛膝引藥下行，香附行氣解郁，調(diào)經(jīng)止痛，稍佐黃芩、黃連清上之熱，治以清上、溫下、理中，重在溫補(bǔ)脾腎，使陰陽平和，收效良好。

［1］ 倪世美.“上下升降學(xué)說”發(fā)微［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，29（3）：9-10.

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［3］ 李福海，蘇鳳哲，馮玲，等.路志正教授運(yùn)用升降理論臨證驗(yàn)案舉隅［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4（6）：465-466.

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［5］ 谷建軍.從中醫(yī)思維角度再論心腎相交與水火既濟(jì)［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2009（8）：580-586.

［6］ 董旭峰，徐月英.《傷寒論》中氣機(jī)升降理論研究概述［J］.河南中醫(yī)，2012，32（9）：1110-1111.

［7］ 高航.淺析五臟氣機(jī)升降和心腎相交之間的關(guān)系［D］.沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

［8］ 郭華，張軍領(lǐng)，煙建華，中醫(yī)理論體系研究—五臟陰陽研究［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13（11）：801-806.

（本文編輯：董歷華）

R249

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.029

首都醫(yī)科大學(xué)本科生科研訓(xùn)練項(xiàng)目（drkt2015076）

100069 首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院［孫碧云（本科生）、鄭亞琳］

孫碧云（1995-），女，2013級(jí)在讀本科生。研究方向：張仲景學(xué)術(shù)思想。E-mail：simple19950416@foxmail.com

鄭亞琳（1981-），女，博士，講師。研究方向：張仲景學(xué)術(shù)思想。E-mail：jinxingren@126.com

（2015-12-08）