李雋

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食道賁門(mén)癌術(shù)后吻合口瘺16例分析

李雋

［關(guān)鍵詞］食道賁門(mén)癌;吻合口瘺

［作者單位］200081上海，解放軍第四一一醫(yī)院

1　臨床資料

2000年7月至2010年7月，本院共進(jìn)行223例食道賁門(mén)癌手術(shù)，發(fā)生吻合口瘺16例，其中男13例，女3例。年齡50～65歲，平均57歲。弓下吻合12例，頸部吻合4例，全部采用吻合器吻合。發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的時(shí)間:3～5 d 3例，6～9 d 9例，其余4例。均通過(guò)口服美藍(lán)或透視下口服泛影葡胺明確診斷。頸部吻合口瘺:頸部切口處紅腫熱痛、皮下積液、積氣，切口皮膚擴(kuò)創(chuàng)后有含有胃液、食物殘?jiān)哪撔曰蛴谐粑兜姆置谖镆绯觯笊?，部分患者有發(fā)熱現(xiàn)象。胸內(nèi)吻合口瘺，表現(xiàn)為胸痛、胸悶、呼吸困難。聽(tīng)診術(shù)側(cè)呼吸音減弱，叩診濁音或鼓音。透視見(jiàn)有造影劑自瘺口溢出。癥狀的輕重與瘺發(fā)生的早晚有關(guān)，瘺發(fā)生的越晚，癥狀越輕。胸內(nèi)較大的早期瘺癥狀較重，病死率很高［3］。根據(jù)瘺口的情況和患者的全身狀況采取不同的治療方法。頸部吻合口瘺:立即開(kāi)放切口引流，傷口定期以生理鹽水和雙氧水換藥處理，待胃腸功能恢復(fù)后，進(jìn)半流質(zhì)，輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。胸內(nèi)吻合口瘺處理如下:(1)禁食水，持續(xù)胃腸減壓。(2)持續(xù)有效的胸腔引流，必要時(shí)輔以胸腔灌洗。(3)選擇敏感抗生素。(4)胃腸功能恢復(fù)前，以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主，之后可以用空腸造瘺或十二指腸營(yíng)養(yǎng)管補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)液。(5)以藥物抑制消化液分泌，糾正水電解質(zhì)紊亂。本組痊愈13例，死亡3例，3例死亡病例均為胸內(nèi)吻合口瘺，導(dǎo)致嚴(yán)重胸腔及肺部感染，繼而引發(fā)全身膿毒血癥，全身衰竭而死。瘺口愈合時(shí)間為6～9周。

2　討論

吻合口瘺是食管癌嚴(yán)重的并發(fā)癥，究其發(fā)生原因，主要有以下幾點(diǎn):(1)吻合技術(shù)的原因是最主要的原因［4］，如吻合口邊緣對(duì)合不佳，針距過(guò)稀或過(guò)密，線結(jié)結(jié)扎過(guò)緊或過(guò)松，吻合口張力過(guò)大等。(2)吻合口附近血運(yùn)差，局部組織水腫或肺感染。(3)術(shù)后胃腸減壓不充分，吻合口張力過(guò)高影響愈合，術(shù)后進(jìn)食早晚也會(huì)直接或間接影響吻合口愈合。(4)食管切除手術(shù)后吻合口周?chē)腥荆e液或積膿，未得到及時(shí)治療和有效處理。(5)全身狀況較差，并發(fā)較重的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、慢性腎病等［5］。吻合器吻合減少吻合口瘺的原因有［6］:(1)胸胃處于無(wú)張力狀態(tài)。(2)減少胸廓入口對(duì)胃壁的擠壓。(3)減少手術(shù)污染及胃底損傷。食管吻合口瘺是嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)前要積極創(chuàng)造條件盡量減少其發(fā)生率，如糾正低蛋白血癥，水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，食管水腫明顯時(shí)術(shù)前行高滲鹽水反復(fù)沖洗;術(shù)中仔細(xì)操作，注意保護(hù)組織血供;機(jī)械吻合注意檢查有無(wú)漏釘及故障，吻合完后注意切緣是否完整;注意吻合口減張，必要時(shí)行包埋。胸內(nèi)早期較大的吻合口瘺，若不能及時(shí)有效引流，多發(fā)生嚴(yán)重的全身中毒癥狀，感染性休克，甚至死亡。感染和營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的全身衰竭是吻合口瘺的主要死亡原因。筆者認(rèn)為治療關(guān)鍵是控制感染和支持治療。

［參考文獻(xiàn)］

［1］杜賈軍，彭忠民．胸外科并發(fā)癥學(xué)［M］．北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2003:198．

［2］河南醫(yī)學(xué)院．食管癌［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1982:228-229．

［3］邵令方，高宗人，衛(wèi)功銓，等．食管癌和賁門(mén)癌的外科治療［J］．中華外科雜志，2001，39(1):44．

［4］Viklund P，Lindblad M，Lu M，et al．Risk factors for complications after esophageal cancer resection:a prospective population based study in Sweden［J］．Ann Surg，2006，243(2):204-211．

［5］王憲東，劉大治，賴小剛．食管胃器械吻合術(shù)后吻合口瘺原因分析［J］．中華胸心血管外科雜志，2007，23(4):270．DOI:10．3760/cma．j．issn．1001-4497．2007．04．021．

［6］于長(zhǎng)海，孫玉鶚．經(jīng)胸食管胃頸部機(jī)械吻合在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用［J］．中華胸心血管外科雜志，2000，16(2):114-115．DOI: 10．3760/cma．j．issn．1001-4497．2000．02．025．

(本文編輯:彭潤(rùn)松)

(收稿日期:2015－06－23)

［中圖分類號(hào)］R655．4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B［DOI］10．3969/j．issn．1009－0754．2016．01．017