任會遠 朱葉珊

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王國三經驗治療自身免疫性肝炎驗案2則*

任會遠1朱葉珊2

自身免疫性肝炎是由自身免疫反應介導的慢性進行性肝臟炎癥性疾病，其臨床特征為不同程度的血清轉氨酶升高、高γ-球蛋白血癥、自身抗體陽性，組織學特征以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主的界面性肝炎，嚴重病例可快速進展為肝硬化和肝衰竭。中醫(yī)認為自身免疫性肝炎臨證多樣，需根據其不同的癥候辨證論治。王國三老先生根據患者的辨證不同，采用行氣、健脾、化濕、清熱、活血化瘀等方法治療自身免疫性肝炎，取得較好的療效。

自身免疫性肝炎；肝著；黃疸；柴胡疏肝散；茵陳五苓散

王國三老先生是唐山市中醫(yī)醫(yī)院名譽院長，國家級中醫(yī)藥學術繼承指導導師，早年師承岳美中先生。王老在肝膽疾病的治療上有獨到的見解和臨床經驗，現舉王國三老先生經驗治療自身免疫性肝炎病例2則如下。

1 案例1

患者馮某某，女性，46歲，于2012年3月17日初診。主訴：右側脅痛，胸腹脹滿，伴厭食、乏力、便溏2月余。患者于2012年1月初無明顯誘因出現右側脅肋部脹痛，按之得舒，胸腹脹滿感，伴食欲不振、乏力、夜寐不安、大便溏，每日4行。舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。自身免疫性肝炎抗體測定示：ANA、SMA陽性。根據患者舌脈證，中醫(yī)辨證為肝著病之肝郁脾虛證，予柴胡疏肝散加減，藥用柴胡10 g，白芍9 g，炒白術10 g，香附6 g，郁金6 g，陳皮9 g，枳殼6 g，川芎10 g，茯苓10 g，山藥10 g，砂仁6 g，澤瀉10 g，炙甘草10 g。

二診：患者服上方7劑后胸腹脹滿感減輕，仍有右側脅肋部疼痛，呈刺痛，夜間尤甚，乏力減輕，無便溏，舌質淡紅，有瘀斑，苔薄白，脈細澀。原方去香附、山藥、澤瀉，加旋覆花9 g，當歸9 g，茜草9 g以行氣活血。

三診：患者服上方7劑后右側脅肋部疼痛減輕，胸腹脹滿感消失，食欲改善，稍感乏力，夜寐漸安，無便溏，舌質紅，有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。上方中去陳皮、砂仁，加丹參10 g，赤芍10 g以活血化瘀。

四診：患者服上方7劑后，諸癥緩解，并門診隨診半年，未復發(fā)。

按：《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》提出“肝著，其人常欲蹈其胸上”。王老指出，本例患者表現為右側脅肋部脹痛，按之得舒，屬于中醫(yī)“肝著”的范疇?；颊咧心昱?，多思易怒，加之勞倦傷及氣血，導致肝氣郁結，氣機郁滯，故出現脅肋脹痛。肝氣橫逆侮脾，脾失健運，故出現食欲不振、乏力、大便溏。舌質淡紅，苔薄白，脈弦細均為肝郁脾虛之象。故治法以疏肝理氣、健脾止瀉，方予柴胡疏肝散加減：方中柴胡疏肝解郁；香附、郁金、枳殼、陳皮行氣止痛；白芍養(yǎng)陰柔肝；炒白術、茯苓、山藥、澤瀉、砂仁健脾止瀉；川芎活血化瘀；炙甘草既可緩急止痛又可調和藥性。經服用上方7劑后，患者胸腹脹滿感減輕，乏力減輕，便溏消失，說明脾虛之癥改善，但其脅肋痛轉為刺痛，舌脈兼有血瘀之象，治法上加以活血化瘀?！督饏T要略·五臟風寒積聚病脈證并治》提出“旋覆花湯主之”，故方中加旋覆花、當歸、茜草以行氣活血。繼服7劑后，患者脅肋部疼痛減輕，胸腹脹滿感消失，肝氣漸舒，脾虛之勢漸減，但瘀血仍著，故方中去陳皮、砂仁，加丹參、赤芍以活血散瘀，防止形成癥瘕、積聚之證。

2 案例2

患者史某某，女性，68歲，于2013年4月3日初診。主訴：反復皮膚發(fā)黃、小便黃，伴腹脹痛1月余?；颊哂?013年3月初出現皮膚發(fā)黃、小便黃，伴腹脹痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴乏力、食欲不振，伴胸脹痛，舌質紅，苔膩微黃，脈濡?；颊唧w胖，平時嗜食肥甘厚味之品，無飲酒史。自身免疫性肝炎抗體測定示：ANA、SMA陽性。根據患者舌脈證，中醫(yī)辨證為黃疸之濕重于熱證，予茵陳五苓散加減，藥用茵陳15 g，茯苓9 g，生白術9 g，黨參9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，石菖蒲12 g，藿香9 g，白豆蔻仁9 g，丹參10 g，柴胡9 g，白芍9 g。

二診：患者服上方7劑后皮膚黃染顏色變淺、小便顏色變淺，仍腹脹痛、胸脹痛，伴有惡心、乏力，無嘔吐，可少量進食清淡食物，舌質紅，有瘀斑，苔膩微黃，脈濡。原方加草果仁9 g，滑石6 g以增強利濕清熱功效，加當歸9 g，川芎9 g，赤芍9 g以養(yǎng)血活血。

三診：患者服上方7劑后皮膚黃染消退，小便顏色正常，仍訴腹脹滿、大便不實，仍乏力，口淡無味，舌質淡，有瘀斑，苔微膩，脈沉遲。中醫(yī)辨證為脾虛濕盛、瘀血阻滯證，予參苓白術散加減。藥用黨參10 g，茯苓9 g，炒白術9 g，澤瀉9 g，郁金9 g，白豆蔻仁9 g，丹參10 g，薏苡仁9 g，厚樸9 g，白芍9 g，當歸9 g，川芎9 g，赤芍9 g，白扁豆9 g。

四診：患者服上方5劑后已無腹脹痛，無惡心、嘔吐，進食已正常，身體痊愈。

按：本例患者皮膚鞏膜黃染，小便黃，屬于中醫(yī)“黃疸”的范疇?；颊唧w胖，加之嗜食肥甘厚味，導致脾胃受損，運化功能失常，濕濁內生，濕濁之邪郁于肝膽，日久化熱，濕熱熏蒸，膽汁溢于肌表，故出現黃疸；濕熱之邪困阻脾胃，脾不升清，胃不降濁，故出現食欲不振、惡心、嘔吐；中焦為濕熱之邪所困，上下不能通達，故出現胸腹脹滿。虛實夾雜，故患者病情反復，遷延不愈。本患者發(fā)病之初以標實為主，辨證為濕重于熱，故治法以利濕為主，清熱為輔，予以茵陳五苓散加減：方中茵陳利濕清熱；五苓散中去桂枝，防止桂枝辛溫助熱，取茯苓、澤瀉、生白術、豬苓利水滲濕的功效；石菖蒲、藿香、白蔻仁化濕、行氣、止嘔；丹參活血涼血，防止血熱瘀滯；柴胡、白芍疏肝柔肝兼清里熱；祛邪不忘扶正，方中加黨參以健脾益氣。經服用上方7劑后，患者黃疸減輕，仍胸腹脹滿，舌質紅，有瘀斑，苔膩微黃，脈濡，說明患者體內濕邪仍盛，但隨著病情的演變，病久邪氣入絡，瘀熱互結，此時調整治法以利濕清熱兼活血化瘀，方中加草果仁、滑石以加強利濕之效，加當歸、川芎、赤芍以活血化瘀。疾病的后期，隨著濕熱之邪消退，患者本虛的證候逐漸顯現，此階段治療以扶正為主，祛邪為輔，選用參苓白術散加減：黨參健脾益氣；炒白術、茯苓、白扁豆健脾利濕；白豆蔻仁、薏苡仁利水滲濕；厚樸、郁金既可行氣化濕，又可行氣活血；白芍、當歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血，患者邪去正安，諸癥悉除。

3 總結

自身免疫性肝炎發(fā)病機制尚不完全明確，細胞因子、免疫細胞、遺傳背景、免疫調節(jié)網絡等因素的綜合作用可能導致肝細胞損傷[1]， 其基本病理表現為肝小葉周圍有碎屑壞死，亦可出現橋樣壞死，并有明顯的淋巴細胞、單核細胞和漿細胞浸潤[2]。此病男女發(fā)病比例為1∶4，任何年齡均可發(fā)病，常同時合并肝外自身免疫性疾病，免疫抑制劑治療通常有效。但嚴重病例如不及時治療，6個月病死率高達40%[3]。到目前為止，自身免疫性肝炎的治療仍以免疫抑制劑為主，主要的藥物為皮質激素和硫唑嘌呤，可供選擇的治療方案為強的松(龍)與硫唑嘌呤聯(lián)合治療或較大劑量的強的松(龍)單獨使用[4]。

中醫(yī)學認為，肝的功能特點為主疏泄和藏血，《素問·靈蘭秘典論》：“肝者，將軍之官，謀略出焉?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》：“肝者，罷極之本，魂之居也?！备蔚氖栊构δ苁С＃瑫е鲁霈F肝氣郁滯，膽汁分泌失常而發(fā)生黃疸，血液調節(jié)功能障礙，瘀血阻滯，肝臟氣血瘀滯，著而不行，而形成肝著，如《臨證指南醫(yī)案·脅痛》說：“肝著，脅中痛，勞怒致傷氣血”。王國三老先生在研讀《黃帝內經》《傷寒雜病論》《脾胃論》《溫病條辨》等經典著作的基礎上，針對肝膽病的證治，在長期的臨床實踐中，總結出自己的寶貴經驗，采用清熱祛濕、疏肝健脾、化瘀通絡、清熱化瘀、清化痰濁等法治療肝膽疾病[5]。王老指出。自身免疫性肝炎在疾病的不同發(fā)展階段，表現出不同的病癥，早、中期可表現為肝著、黃疸等，晚期可表現為鼓脹、癥瘕等病癥。兩例病案均屬虛實夾雜之證，治以祛邪扶正，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，治肝病需注重脾胃，自身免疫性肝炎一般發(fā)病時間較長，久病入絡，治療方藥中選擇活血化瘀藥以活血通絡。盡管自身免疫性肝炎病情復雜，只要求其根本，辨證施治，同樣能取得較好的療效。

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[3] 王錦輝.陳曼湖.自身免疫性肝炎的診斷和治療進展[J].廣東醫(yī)學，2008，29(7):1078-1079.

[4] 李新民.駱帆.自身免疫性肝炎的臨床特點和病理分析[J].臨床內科雜志，2006，23(8):525-528.

[5] 朱葉珊，任會遠，聶欣寧，等.王國三治療肝膽疾病的經驗總結[J].中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2014，12(24):31-33.

國家中醫(yī)藥管理局全國第五批名老中醫(yī)藥專家?guī)煶许椖?；河北省中醫(yī)藥管理局指令性計劃(No.2013119)

1.河北省唐山市灤縣中醫(yī)醫(yī)院內二科(灤縣 063700)；2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科(唐山 063000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.060

1003-8914(2016)-21-3194-02

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2016-05-16)