曾　嘉　嚴(yán)巧鋒　石琪妮　丁志清　侯政昆　邱向紅

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【碩博論壇】

從脾胃論治反思哮病發(fā)作期治療

曾嘉1嚴(yán)巧鋒2石琪妮2丁志清3侯政昆4邱向紅4

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2013級(廣州 510405)； 2.湖南省常德市中醫(yī)院脾胃科(常德 415000)； 3.成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2013級(成都 610075)；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(廣州 510405)

摘要：哮病之本在于痰飲，多反復(fù)發(fā)作而難愈，現(xiàn)通過兩則哮病發(fā)作期的病案，反思哮病發(fā)作期重視脾胃，扶助正氣之重要性。所持觀點(diǎn)與中醫(yī)內(nèi)科教材提倡的“發(fā)時攻邪，緩時扶正”略有不同，尤其對于年老正氣虛患者，扶正應(yīng)貫穿于哮病的各個階段。

關(guān)鍵詞：哮??；脾胃；扶正祛邪

1　病因病機(jī)

哮病患者表現(xiàn)為咳嗽、喉中痰鳴，古書對哮病的記載由來已久，以張仲景所著《金匱要略》的影響最為深遠(yuǎn)，其指出伏飲、痰濁是本病發(fā)作之根本因素。哮病病位在肺，但痰之所生責(zé)于脾胃?！捌楹筇熘尽?，主運(yùn)化輸布；“胃為水谷之?！?，主受納腐熟。脾虛不運(yùn)水液，水濕聚而為痰，見胃脘部痞滿，喉中痰多，所謂“脾為生痰之源”?！帮嬋胗谖浮馍⒕?，上歸于肺，通調(diào)水道”，脾虛致肺氣虧虛，失其通調(diào)之職，加重不運(yùn)之水濕。另，脾為氣血生化之源，四肢百骸均有賴氣血充養(yǎng)，脾虛運(yùn)化無力，則氣血生化無源，故哮病患者除咳嗽咳痰外，可兼見四肢乏力、納差、便溏；影響胃之受納，見食欲不振、腹脹等癥，進(jìn)而可因化源匱乏，百骸失養(yǎng)導(dǎo)致肌肉瘦削、萎軟無力[1]。

“攻邪治標(biāo)，祛痰利氣”為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材所推崇的針對哮病的治則。寒痰宜溫化宣肺，熱痰當(dāng)清化肅肺，痰濁壅肺應(yīng)去壅瀉肺，風(fēng)痰則祛風(fēng)化痰；但亦指出攻補(bǔ)兼顧，不可拘泥。哮病對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之支氣管哮喘，裘生梁等[2]認(rèn)為脾虛為支氣管哮喘之“宿根”，并提出培土生金是對哮病治療的根本方法。梅國強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)咳喘類疾病患者本虛無疑，同時，久咳不已，加之發(fā)作期用藥不當(dāng)，也易致脾胃虛弱，最終生脾肺兩虛之證，故脾虛貫穿于哮病的各個階段。對于哮病發(fā)作期的治療，有經(jīng)驗(yàn)者可方向明確，運(yùn)籌帷幄，而學(xué)淺者著實(shí)為各家學(xué)說難以分辨。

2　病案舉隅

以下為兩則哮病發(fā)作期病案，第1則為筆者治療一老年女性患者，療效欠佳，反思之余，尋獲梅國強(qiáng)教授病案1則，療效甚可，一并分享。

2.1病案一張某，女，79歲，2013年10月12日初診。因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴氣促2天”前來就診。近10余年來，患者反復(fù)咳嗽、咳痰。近5年雙下肢輕度凹陷性水腫。1年前因咳嗽咳痰加重住院，診療經(jīng)過不詳，癥狀緩解后出院，在家未規(guī)律服藥。2天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰不止，痰色黃質(zhì)黏，無明顯發(fā)熱惡寒，無胸悶，自服阿莫西林克拉維酸鉀，未見緩解。11日夜間喘咳不得臥，坐起覺舒，張口困難，喉間痰鳴，咳黃色泡沫樣痰，納可，小便調(diào)，大便1～2次/日，舌象未查，脈滑數(shù)弱。病屬哮病范疇，辨為痰熱郁肺證。痰熱郁肺，肺失清肅，肺氣上逆，故咳喘明顯，熱蒸煉液為痰，故痰色黃質(zhì)黏，咯吐不利，脈滑數(shù)為痰熱內(nèi)盛之征。治宜清熱化痰，瀉肺平喘。處方：瀉白散加黃芩(桑白皮6 g，地骨皮6 g，茯苓6 g，黃芩6 g，甘草3 g)，考慮病情較重，先予1劑，視病情變化調(diào)整用藥，水煎150ml，飯后溫服。二診訴服上方后覺舒，夜間可平臥入睡，予加大清熱化痰之力，在前方基礎(chǔ)上加魚腥草10 g清熱化痰，薄荷3 g，荊芥3 g疏風(fēng)，共3劑，煎服法同前。三診訴咳嗽明顯減輕，黃痰仍較多，患者覺胸前緊悶不舒，少神，考慮氣郁不舒，瘀滯胸中，在原方中稍加以寬胸理氣之品，予二診方加蘆根10 g清熱，瓜蔞殼10 g、桂枝5 g行氣寬胸，瓜蔞殼兼能化痰，服3劑后，胸悶癥狀改善不明顯。四診予加大寬胸理氣之力，三診方中加入薤白10 g、陳皮3 g、法半夏5 g寬胸理氣化痰，共服2劑，胸悶癥狀明顯改善，已無明顯咳嗽咳痰，但患者突現(xiàn)不思飲食，拒絕服藥，此后未經(jīng)任何治療。半年后隨訪，患者停藥后胸悶癥狀逐漸緩解，但食欲恢復(fù)較慢。

2.2病案二梅國強(qiáng)教授[3]治一53歲男子，吸煙史多年，因咳嗽3月余就診?？忍瞪踪|(zhì)稀，胸悶憋氣，夜間加重，納差，便溏，舌紅苔白略厚，脈弦。中醫(yī)辨證為肺脾兩虛，以健脾化痰止咳為治，方如下：黨參30 g，焦白術(shù)10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，山藥10 g，蓮子10 g，浙貝母10 g，桔梗10 g，前胡10 g，百部10 g，紫菀10 g，冬款花10 g，地龍10 g，茯苓20 g，枳實(shí)20 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，服14劑后咳嗽明顯緩解，納漸佳。

按：哮之本在于痰飲，痰飲為陰邪，遇寒則聚，遇陽則行，得溫則化，且陰邪最易傷人陽氣，陽傷則寒飲難于運(yùn)行，痰飲之根本在于體內(nèi)陽氣虧虛。故，對于痰飲的治療，宗仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。借“溫藥”以振奮陽氣，甘溫以補(bǔ)陽，辛溫、苦溫用以祛邪。眾所周知，對本虛標(biāo)實(shí)之病證，單純扶正易戀邪，單純祛邪易傷正，仲景用“和之”意為調(diào)和，兼顧痰飲之標(biāo)與正虛之實(shí)。猶如陰陽辨證關(guān)系，祛邪與扶正是一對互跟互用又相互對立的治療原則。哮病發(fā)作期當(dāng)以祛痰利氣，解痙平喘等“攻實(shí)”為主，緩解期當(dāng)扶正固本。參考許濟(jì)群教授[4]治哮病之經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為哮病久病多虛，痰飲日久，郁而化熱，臨證善用黃芪，療效甚佳，故“攻實(shí)”之時不忘肺脾腎虛，陰虛致熱的病機(jī)。于老年人，其氣本虛，若重下攻邪藥物，似殘兵雖有強(qiáng)大武器卻無力使用；于青壯年，為其預(yù)后著想亦應(yīng)及早予以扶正。言之尚易，但在臨床診療中，往往忽略一方而不能權(quán)衡更變治則的時機(jī)。

病案一就犯了單純祛邪，忽視疾病發(fā)作期仍應(yīng)重視脾虛之實(shí)。發(fā)病之初辨為哮病—痰熱郁肺證，以瀉白散無誤，加大清肺排痰力量后咳痰氣喘癥狀緩解，但患者病程已久、年事已高，素體正虛明顯，苦寒藥物使胃氣漸衰，此時應(yīng)理氣健脾以扶正，令生痰無源。第五天患者出現(xiàn)胸悶這一新癥，應(yīng)反思是否正氣被傷而見病進(jìn)，警惕有無變證之勢，以期加入扶正藥物。實(shí)不應(yīng)使用荊芥、薄荷等辛散之品，徒增傷正之責(zé)，一味攻邪最終胃氣受損。2則病案癥狀有所相似，病案二中患者亦正虛明顯，梅國強(qiáng)教授初診即考慮到脾虛之本，加入黃芪、白術(shù)、山藥、蓮子、茯苓等健脾益氣之藥，療效甚佳。臨床醫(yī)家對哮病者從脾論治，不乏有效案例。王國華等[5]認(rèn)為夏季哮病與脾密切相關(guān)，治療以振奮脾陽，強(qiáng)健運(yùn)化為主，對93例夏季哮病患者的治療有效率達(dá)85%。張潔等[6]用黃芪六君子湯治療85例哮病緩解期的患者，使患者哮病的發(fā)作程度減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少，癥狀得以改善。

3　討論

相對西醫(yī)明確的指南推薦，中醫(yī)更需要醫(yī)者的漫長摸索、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和交流。所謂走過彎路方知如何選擇方向，失敗的經(jīng)驗(yàn)更有助于初上臨床的醫(yī)生對疾病治療的認(rèn)識。筆者認(rèn)為若將中醫(yī)診斷及治療量化，是否可在百家爭鳴中得出求同存異的統(tǒng)一，如量化病證虛實(shí)的指標(biāo)，可能對哮病發(fā)作期何時扶正、扶正強(qiáng)度如何具有指導(dǎo)作用，這需要對大量病例的進(jìn)一步觀察研究、總結(jié)。生命可貴，盡力解決患者病痛乃我輩職責(zé)，望本文能對同道有所幫助，或批評反駁，或交流經(jīng)驗(yàn)，筆者亦樂哉。

參考文獻(xiàn)

[1]林琳，許銀姬.培土生金法綜合治療慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期胃腸功能紊亂[J].中草藥，2000，31(8)：611-612

[2]裘生梁，徐儷穎,魯建鋒.論脾虛為支氣管哮病之“宿根”[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19(3)：154-156

[3]張仕玉.梅國強(qiáng)教授治療肺系疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[4]張艷春，趙樹宏，徐玲.許濟(jì)群治療哮病驗(yàn)案3則[J].吉林中醫(yī)藥, 2013，33(8)：851

[5]王國華，薛曉彤.從脾論治夏季喘證93例[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2002，30(4)：9

[6]張潔，施光其.黃芪六君子湯治療哮喘緩解期85例臨床觀察[J]．山東中醫(yī)雜志，2004，23(4)：204-205

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.015

文章編號：1003-8914(2016)-08-1085-02

收稿日期：(本文校對：莊昆海2014-10-07)

Introspection on the Treatment of Acute Paroxysmal Asthma from the Point of Pi-Wei

ZENG Jia1YAN Qiaofeng2SHI Qini2DING Zhiqing3HOU Zhengkun4QIU Xianghong4

(1.Grade 2013 Postgraduate, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangdong, Guangzhou 510405, China；2.Department of Spleen and Stomach Disease, Changde Hospital of TCM, Hunan, Changde 515000, China；3.Grade 2013 Postgraduate, Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Sichuan, Chengdu 610075, China；4.The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangdong, Guangzhou 510405, China)

Abstract：ObjectiveThe asthma is hard to recover, and often relapse. We retrospected the treatment for acute paroxysmal asthma through two medical records, and concluded that Pi-Wei is of great importance in the treatment, which was different from the point that advocated in the medical teaching material of traditional Chinese medicine. Strengthening the Pi qi should be paid more attention through the whole period of asthma especially for feeble patients.

Key words：Asthma; Pi-Wei; Strengthening the Pi qi and eliminating evil qi