王克嬌 初靜 王穎

1例老年重癥大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的護理

王克嬌 初靜 王穎

大皰性表皮松解壞死型藥疹即藥物引起的中毒性表皮壞死癥［1］，是藥疹中最嚴(yán)重的一種，起病急、變化快，初期四肢軀干皮膚出現(xiàn)紅斑樣皮疹，自覺灼痛，1～2 d內(nèi)可遍布全身，斑片上發(fā)生大小不等的松弛型水皰及表皮松解，形成皺紋樣外觀。水皰極易破裂，破裂后形成深紅色糜爛面，呈Ⅱ度燙傷樣表現(xiàn)，表皮易脫落形成糜爛，觸痛明顯，黏膜也有大片壞死剝脫，全身中毒癥狀嚴(yán)重，如搶救不及時，可死于休克、感染、毒血癥、腎衰、肺炎或出血［2］。病死率可達(dá)25%～40%，老年人可達(dá)51%［3］。2016年1月我科收治1例老年重癥大皰性表皮松解壞死型藥疹患者，皮損面積達(dá)82%，經(jīng)多學(xué)科會診后，根據(jù)會診結(jié)果，制定一套針對性綜合性護理措施，實施13 d后，患者病情緩解出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，81歲，2016年1月19日因腹瀉自服“顛茄磺卡啶片”，服藥后第2天出現(xiàn)臀部皮疹，顏色鮮紅，呈斑片狀，高出皮面，散在水皰，自覺燒灼感，服藥后第3天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，皮疹面積增至雙大腿，腰部及腹部，水皰輕觸即可破潰，破潰后創(chuàng)面潮紅，口服抗過敏，抗感染等藥物治療。隨后體溫降至36.8℃，皮疹較前加重并擴大至全身，出疹后第4天入院就診，隨即入住ICU病房。既往“肺氣腫”病史20余年，長期服藥治療，具體藥物不能描述，否認(rèn)食物、藥物過敏史。入院查體:體溫36.5℃，脈搏88次/min，呼吸22次/ min，血壓:147/82 mmHg，面部、軀干、四肢暗紅斑片上松弛性大皰，尼氏癥陽性，多處皮膚脫失、糜爛，成燙傷樣外觀，以背部、臀部為重，陰囊、龜頭處包皮糜爛，可見分泌物，雙眼覆蓋較多黃色分泌物，睜眼困難，口腔、舌苔可見潰瘍，張口困難，全身皮膚松弛剝脫面積可達(dá)80%。入院后經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會診，應(yīng)用大劑量甲基強的松龍沖擊療法，根據(jù)皮損控制情況，逐漸減量，至第11天停用;應(yīng)用人免疫丙種球蛋白抗過敏調(diào)節(jié)免疫治療5 d后停用，同時給予抗感染、補液、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及糾正酸堿電解質(zhì)紊亂等治療;對于皮損創(chuàng)面及時清除糜爛污穢滲出物，根據(jù)不同部位皮損的情況，分別給予3%硼砂液冷濕敷、涂抹納米銀外用抗菌凝膠、噴外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子及應(yīng)用大型遠(yuǎn)紅外線治療機照射?；颊哂谌胱CU后第10天，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入皮膚科治療，入院后第13天，皮損表面可見新生表皮覆蓋，腋下糜爛面結(jié)痂，外陰及后背糜爛面少許滲出，患者病情緩解，要求出院。電話隨訪1個月?；颊咄耆祻?fù)。

2 護理

2.1 實施保護性隔離，預(yù)防感染的護理患者皮膚大面積糜爛、滲液，及大劑量糖皮質(zhì)激素的使用，導(dǎo)致患者免疫力低下，極易導(dǎo)致感染，有效預(yù)防感染是治療成功的關(guān)鍵。(1)將患者置于單間病房，室溫25～28℃，相對濕度50%～60%;紫外線燈照射消毒，每日1次，每次30 min;開窗通風(fēng)每日2次，每次20 min;地面及空氣噴灑酸性電位水消毒，每8 h 1次，應(yīng)用酸性電位水擦拭周圍物體及床單位表面每日2次，血壓計、聽診器、體溫計、手電筒等診療器械專人專用，每天使用酒精擦拭消毒。(2)床上用品均經(jīng)高壓蒸氣滅菌，污染后及時更換。將醫(yī)用無菌紗布墊墊于患者身下，無菌紗布墊視滲液情況隨時更換。(3)嚴(yán)格限制探視人員，限制人員流動。醫(yī)務(wù)人員合理安排工作，各項治療護理操作集中進行。操作時嚴(yán)格實施手衛(wèi)生，遵守?zé)o菌操作原則，接觸患者創(chuàng)面時帶無菌手套，預(yù)防感染。(4)連接心電監(jiān)護儀的血壓袖帶時在袖帶內(nèi)側(cè)襯墊4層無菌紗布，每次測完血壓，將袖帶取下，暴露創(chuàng)面。

2.2 生命體征及病情的觀察(1)持續(xù)心電、血壓，血氧飽和度檢測，每4 h監(jiān)測體溫。(2)密切觀察皮損的變化，包括分泌物的顏色、性質(zhì)及量，糜爛面的情況，有無新發(fā)皮疹、水皰、表皮松解程度、上皮生長情況等，并做好記錄。(3)患者皮損處大面積滲液，導(dǎo)致體液大量丟失。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，合理補液保持水、電解質(zhì)以及酸堿平衡。每日進行皮膚彈性的評估。遵醫(yī)囑制定補液計劃，并及時補充電解質(zhì)。

2.3 皮膚創(chuàng)面的護理

2.3.1 將患者裸身置于單間內(nèi)保持創(chuàng)面暴露，持續(xù)應(yīng)用大型遠(yuǎn)紅外線治療機照射。設(shè)置照射溫度一般為28～32℃，也可根據(jù)患者病情及主觀感受調(diào)節(jié)照射溫度。協(xié)助患者每2 h翻身更換體位1次，交替性照射?；颊卟煌课坏钠p。紅外線可提高組織細(xì)胞活力及再生能力［4］，激活身體休眠細(xì)胞，增強人體免疫力，抑菌、促進機體修復(fù)與再生功能，加速傷口愈合，同時熱能可減少創(chuàng)面滲液。為患者翻身時采用床單的翻身法［5］，由4名護士抓住床單，一起將患者抬起移至近側(cè)，然后抖動床單將患者推至對側(cè)。以減少因人為翻身導(dǎo)致的皮膚剝脫，減輕患者的疼痛。為患者應(yīng)用氣墊床，以減輕受壓部位皮損程度。靜脈穿刺時應(yīng)盡量避開水皰、破潰處皮損。

2.3.2 創(chuàng)面外用藥物的護理。入院初期，患者創(chuàng)面大量滲出，根據(jù)會診意見，每天3次，先采用3%硼砂液濕敷20～30 min，待干后使用外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子溶液直接噴灑于創(chuàng)面上，待創(chuàng)面再次干燥后，涂抹納米銀外用抗菌凝膠。硼砂具有清熱、消炎、解毒、收斂、防腐的功效，可以

減輕創(chuàng)面的滲出及糜爛。濕敷方法為用溫滅菌注射用水溶解硼砂，配置好3%硼砂溶液，取12～16層無菌紗布在溶液里浸濕，取出擰至不滴水為度，敷于創(chuàng)面上20～30 min。至入院第8天創(chuàng)面滲出較少時，停用硼砂濕敷，繼續(xù)噴撒生長因子，及涂抹納米銀凝膠。

2.3.3 每天給予創(chuàng)面進行換藥，保持創(chuàng)面清潔，及時清除壞死上皮及分泌物。對于小水皰或松弛、滲液少的水皰讓其自然吸收，盡量保持水皰壁完整，勿使其破潰。水皰用消毒液消毒后，再用無菌空針低位穿刺抽吸皰液［6］，動作輕柔且盡量保留水皰皮層;剪除已脫落并成堆貼附在創(chuàng)面上的表皮。

2.3.4 會陰及腋窩處皮損創(chuàng)面，紅外線照射時注意充分暴露。會陰處濕敷時應(yīng)注意將陰莖、陰囊用硼砂液紗布隔開，以免影響濕敷效果。小便時注意保護陰莖皮膚，保持尿道口清潔、干燥，每次大便后及時清潔肛周皮膚，以減少刺激。

2.4 眼部及口腔的護理及時用生理鹽水清洗眼部糜爛面分泌物。給予妥布霉素地塞米松滴眼液及重組牛堿性或纖維細(xì)胞生長因子滴眼液點眼，每日4次。密切觀察患者口腔黏膜情況，保持口腔清潔濕潤，及時行口腔護理，用無菌生理鹽水棉球擦拭口腔內(nèi)皰疹分泌物。應(yīng)用制霉菌素涂抹口腔，預(yù)防真菌感染。

2.5 鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用患者皮損面積大，表皮缺失，創(chuàng)面痛覺敏感，輕微的觸碰即可加重疼痛，活動時疼痛更加劇烈。為減輕患者痛苦，減少體力消耗，給患者應(yīng)用布托菲諾鎮(zhèn)痛，鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜。密切觀察患者意識的變化，及時評估患者的疼痛情況，關(guān)注患者疼痛反應(yīng)，及時調(diào)整用藥劑量，維持患者的Rass評分-1分，數(shù)字法疼痛評分2分。并囑患者翻身時給予配合，以減少因外力協(xié)助而引起的疼痛加劇。

2.6 飲食的護理合理膳食有利于增強患者的抗感染能力，及促進患者皮損早日愈合。因早期患者的皮損累及口腔黏膜，導(dǎo)致患者張口困難，且食物刺激口腔黏膜創(chuàng)面，導(dǎo)致患者進食時疼痛。進食前給予患者利多卡因藥液漱口，減輕疼痛。因患者皮損創(chuàng)面大量滲液，大量蛋白質(zhì)及水電解質(zhì)隨滲液丟失，囑患者多飲水，以補充機體丟失的水分，指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白質(zhì)、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，高維生素、清淡、易消化流質(zhì)飲食。進食不宜過熱，緩慢進食，以減少對口腔黏膜的刺激。忌辛辣刺激及魚蝦等易導(dǎo)致過敏的食物。后期患者病情穩(wěn)定，逐步過渡至軟食。為預(yù)防患者長期應(yīng)用激素導(dǎo)致的水鈉豬留及低鉀，指導(dǎo)患者進食低鹽飲食及含鉀豐富的食物。

2.7 心理護理因患者年齡大、起病急、發(fā)展迅速、病情重、全身大片糜爛、剝脫及大量滲出引起疼痛，患者處于極度恐懼、焦慮之中，護士在護理中要多關(guān)心患者，傾聽患者的感受，操作中動作宜輕柔、言語和藹，根據(jù)患者的心態(tài)作耐心細(xì)致的解釋工作，用通俗易懂的方式向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療原則及注意事項，并講述本病治療成功案例鼓勵患者，增強患者的安全感和信任感，消除患者緊張、不安、顧慮心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之積極配合治療，以最佳的心理狀態(tài)接受治療和護理。

2.8 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防因患者為老年患者，既往有肺氣腫病史20余年，為預(yù)防肺部感染，每8 h行沐舒坦霧化吸入1次，每次翻身后進行背部叩擊，指導(dǎo)患者進行有效咳嗽，及時將痰液咳出，經(jīng)過有效護理，患者住院期間未發(fā)生肺部感染。定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)的變化，及時發(fā)現(xiàn)并糾正糖皮質(zhì)激素的大劑量應(yīng)用引起的并發(fā)癥。由于體液的大量丟失，使血液處于高凝狀態(tài)，加之老年患者長期臥床，因懼怕刺激創(chuàng)面引起疼痛，而不愿活動，均易導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生。因此護理人員協(xié)助患者進行床上的被動及主動肢體活動，如腓腸肌擠壓練習(xí)等，有效地預(yù)防了深靜脈血栓的發(fā)生。

2.9 健康教育及出院指導(dǎo)因患者創(chuàng)面未痊愈即要求出院，所以詳細(xì)向患者及家屬講解并發(fā)癥的預(yù)防及藥物的使用方法和劑量，要求其出院后，嚴(yán)格執(zhí)行激素減量計劃，按時復(fù)診;注意保護皮膚創(chuàng)面，穿寬松軟棉質(zhì)衣褲，保持衣褲的清潔和干燥，以減少對皮膚的刺激和摩擦。告知患者及家屬牢記藥物過敏史，并給予飲食及休息的指導(dǎo)。

3 討論

大皰性表皮松解壞死型藥疹，由于皮膚黏膜損害廣泛、滲出明顯而伴有低血容量性或中毒性休克，并發(fā)癥多，病情危急［7］。老年患者，因其免疫力低下，各臟器功能減退，病情復(fù)雜，治療及護理均困難，而合理的藥物治療與全面的營養(yǎng)支持是本病護理成功的保證。嚴(yán)格保護性隔離、嚴(yán)密病情觀察，正確創(chuàng)面護理、并發(fā)癥的預(yù)防、全面細(xì)致地做出院指導(dǎo)是本病護理成功的關(guān)鍵。護理過程中，護士用自己的愛心、責(zé)任心、耐心來幫助患者，使患者早日痊愈。

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［4］王玉蓮.康復(fù)新液與紅外線烤燈在壓瘡康復(fù)治療中的應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2010，12(32):237-238.

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10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．065

2016-08-04)

(本文編輯劉學(xué)英)

264000煙臺市煙臺毓璜頂醫(yī)院

王克嬌:女，本科，主管護師

初靜