球筋膜下麻醉在高眼壓下復合式小梁切除術中的應用

王　麗，王曉霞，林　娜

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球筋膜下麻醉在高眼壓下復合式小梁切除術中的應用

王麗，王曉霞，林娜

Department of Ophthalmology, First People’s Hospital of Luoyang, Luoyang 471000, Henan Province, China.

?METHODS:Forty-six eyes(46 cases) of primary glaucoma received compound trabeculectomy under Sub-tenon’s anesthesia, whose preoperative intraocular pressure were higher than normal after 24 to 48h of combined medication. Both efficacy and complication of the anesthesia were studied.

?RESULTS: One minute after anesthetic injection, all cases were able to achieve the effect of analgesia and eye brake. During the operation, 0 level of anesthesia effect included 35 eyes(76%), 1 level of anesthesia effect included 10 eyes(22%), 2 level of anesthesia effect included 1 eye(2%). Only 1 case of these patients needed to add the surface anesthetic once, and other cases were successfully operatedunder Sub-tenon’s anesthesia. The total effective rate was 98%. No anesthesia complications occurred in all cases.

?CONCLUSION:Sub-Tenon’s anesthesia is safe, effective, simple and quick for compound trabeculectomy with high intraocular pressure.

目的：評估球筋膜下麻醉在高眼壓下復合式小梁切除術中的有效性與安全性。

方法：選取2014-02/2015-06在我科住院后聯合用藥24～48h眼壓控制不良的原發(fā)性青光眼患者46例46眼，于球筋膜麻醉下行復合式小梁切除術，觀察麻醉效果及并發(fā)癥。

結果：所有患者注射麻藥后1min均能達到鎮(zhèn)痛、眼球制動效果。手術過程中，0級麻醉效果35眼(76%)，1級麻醉效果10眼(22%)，2級麻醉效果1眼(2%)。除1例1眼患者術中需追加1次表麻劑后完成手術，其余患者均能在球筋膜麻醉下配合手術，麻醉總有效率為98%。術中術后無1例出現麻醉相關并發(fā)癥。

結論：高眼壓下復合式小梁切除術中應用球筋膜下麻醉安全有效、簡便快捷。

球筋膜下麻醉；復合式小梁切除術；高眼壓；青光眼

引用：王麗，王曉霞，林娜.球筋膜下麻醉在高眼壓下復合式小梁切除術中的應用.國際眼科雜志2016;16(11):2139-2141

0　引言

臨床上部分青光眼患者聯合用藥后眼壓仍控制不良，需及時行復合式小梁切除術以有效控制眼壓、保護視功能[1]，而良好的麻醉是手術成功的前提。球后麻醉、球周麻醉雖然麻醉效果確切，但是其眼部及全身的嚴重并發(fā)癥限制了其臨床應用。而表面麻醉、球結膜下麻醉較為表淺、麻醉不持久，術中需多次追加麻醉藥物，甚至需改變麻醉方式，延長了手術時間、增加了手術風險。我們對我院眼科2014-02/2015-06收住的聯合用藥眼壓控制不良的原發(fā)性青光眼患者在球筋膜麻醉下行復合式小梁切除術，效果良好，現報告如下。

1　對象和方法

1.1對象選取2014-02/2015-06在我科住院后行前房穿刺術或(和)聯合應用降眼壓藥物24～48h眼壓控制不良的原發(fā)性青光眼患者46例46眼，其中急性閉角型青光眼22眼，慢性閉角型青光眼16眼，開角型青光眼8眼；男21例21眼，女25例25眼，年齡25～69歲。其中28眼合并青光眼中、晚期視野損害，視野呈環(huán)形暗點、鼻側視野缺損、管狀視野、顳側視島等不同程度改變。部分急性閉角型青光眼患者根據病情需要，在應用降眼壓藥物的同時給予皮質類固醇激素及非甾體類藥物點眼，以控制由高眼壓引起的角膜及前房反應。所有納入研究的患者術前眼壓控制在25～60mmHg，角膜及前房反應消退。本研究遵循醫(yī)學倫理要求，患者和(或)家屬均知情同意，術前簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前準備術前由術者向患者詳細解釋麻醉及手術的相關情況，消除患者的緊張心理，便于患者配合手術。術前30min，200mL/L甘露醇250mL快速靜脈滴注，肌注魯米那0.1g，肌注止血敏0.5g，10g/L硝酸毛果蕓香堿眼液點眼，每5min 1次，共5次。

1.2.2麻醉方法術前3min應用5g/L愛爾凱因眼液滴入術眼結膜囊內，間隔2min 1次，1滴/次，共2次。開瞼器開瞼，于鼻上或顳上角膜緣后2mm處放射狀剪開球結膜及其下球筋膜1～2mm，暴露鞏膜，用鈍性彎針進入切口，緊貼鞏膜表面沿鞏膜經線向后輕柔緩慢行進，若遇有阻力，回退少許或稍改變針頭方向，向后行進15mm，即達到眼球赤道部稍后的球筋膜囊下，注入20g/L利多卡因和7.5g/L布比卡因的等量混合液1～1.5mL，無需對眼球按壓，1min后所有患者術眼行手術操作時無疼痛感，并且眼球無法自主轉動，即可進行手術。全部患者術中行心電監(jiān)護。

1.2.3手術方法所有手術均由同一位醫(yī)師在手術顯微鏡下進行。開瞼器開瞼，沿原結膜切口作以穹隆部為基底的結膜瓣，鞏膜面燒灼止血，作以角膜緣為基底1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣4mm×3mm，并向前剖入透明角膜1mm，將浸有0.3g/L絲裂霉素C的棉片置于球結膜瓣下和鞏膜瓣下2～5min(絲裂霉素勿與結膜瓣邊緣接觸)，取出后用平衡鹽溶液150～200mL徹底沖洗殘余藥液，10∶00位透明角膜緣行前房穿刺緩慢放出房水，使指測眼壓在20mmHg左右，切除2mm×1mm包括Schlemm管的小梁組織，作相應周邊虹膜切除，恢復虹膜，將鞏膜瓣的兩個后角分別縫合固定1針，鞏膜瓣兩側各作一針可拆除調節(jié)縫線，用沖洗針頭自角膜緣穿刺口注入平衡鹽溶液，調整縫線松緊度，使鞏膜瓣邊緣緩慢滲液，前房深度正常，指測眼壓正?；蛏云汀Ｔ婚g斷縫合球結膜切口，球結膜下注射地塞米松針2.5mg，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。手術時間25～33min(從滴第一次表面麻醉劑開始計時到球結膜下注射為手術結束)。

1.2.4觀察指標觀察患者的麻醉效果及麻醉并發(fā)癥。根據患者術中配合情況及對疼痛的主訴，麻醉效果分為3個等級：0級，患者無疼痛，情緒平穩(wěn)，術中配合良好；1級，患者有輕微疼痛、酸脹感，但能耐受手術；2級，患者疼痛明顯，高度緊張，不能配合手術。0級和1級為麻醉有效，2級為麻醉無效[2]。

2　結果

2.1麻醉效果所有患者注藥后1min均能達到鎮(zhèn)痛、眼球制動效果。手術過程中，0級麻醉效果35眼(76%)，1級麻醉效果10眼(22%)，2級麻醉效果1眼(2%)。除1例1眼患者在縫可調節(jié)線時疼痛明顯，不能配合手術，結膜囊內滴入一次5g/L愛爾凱因眼液后，疼痛緩解，完成手術，其余患者均順利完成手術，總有效率為98%。在1級麻醉效果中，不適感發(fā)生于虹膜根切1眼，縫可調節(jié)線2眼，縫球結膜切口4眼，球結膜下注射5眼。不適感大多發(fā)生于縫結膜切口及球結膜注射的操作中，這兩步操作出現不適感的患者中大部分有重疊。這兩步操作均很快完成，患者不適感持續(xù)時間短，能配合手術，并且這兩步操作完成后手術已基本結束。

2.2麻醉并發(fā)癥注射麻醉藥物后無明顯球結膜水腫，不影響手術野的暴露及手術操作。術中及術后無1例出現球后出血、眼球穿孔、視神經損傷、暫時性或永久性視力喪失、上瞼下垂等麻醉相關并發(fā)癥。尤其是28眼小視野的中晚期青光眼患者均未發(fā)生一過性黑曚、視力喪失等并發(fā)癥。術中心電監(jiān)護，所有患者心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度等指標平穩(wěn)。術后所有患者無角膜損害。

3　討論

高眼壓對于青光眼患者是一個高危因素，持續(xù)的高眼壓如果得不到及時控制，患者的視野會全部喪失乃至失明[3]。研究表明，對于高眼壓持續(xù)時間長的患者，常規(guī)濾過術效果較差，而復合式小梁切除術能顯著提高手術成功率并降低手術并發(fā)癥[4]。因此，我們對46例聯合用藥24～48h眼壓控制不良的青光眼患者施行復合式小梁切除術以控制眼壓、保護視功能。復合式小梁切除術較常規(guī)小梁切除術耗時長，患者術前持續(xù)高眼壓，對疼痛耐受性差，并且大部分患者合并有中晚期視野損害。因此，此類患者對麻醉的充分性、持久性、安全性要求更高。

眼科常用的表面麻醉作用表淺，眼球制動性差[5]，術中患者因疼痛而配合差，增加了手術風險，并且術中疼痛感會促進炎癥介質釋放，使術后濾過泡局部炎癥反應加重，增加了術后濾過泡粘連、瘢痕、高眼壓的幾率[6]。球后或球周麻醉存在諸如球后出血、眼球穿孔、視神經損傷、視網膜血管阻塞、暫時或永久性視力喪失、眼心反射、復視、上瞼下垂、中樞抑制、窒息及癲癇發(fā)作等[7-8]并發(fā)癥。尤其不適用于小視野青光眼及有心臟、中樞神經疾患的患者。因此，對于聯合用藥24～48h眼壓控制不良的青光眼患者，我們選擇在球筋膜下麻醉下行復合式小梁切除術。我們觀察術中僅1例患者疼痛明顯，分析原因為：該患者麻醉時鈍彎針頭未行進至眼球赤道部后，就開始推注麻醉藥物，致使擴散至球后的麻藥量減少，影響了麻醉效果。術中心電監(jiān)護所有患者各項監(jiān)測指標平穩(wěn)，表明患者術中無眼心反射、基本無疼痛、情緒平穩(wěn)、配合良好。因麻醉效果充分、穩(wěn)定、患者配合度好，不需作上直肌縫線，簡化了手術步驟，手術進展順利，手術時間25～33min。球筋膜下麻醉應用鈍彎針頭在直視下操作，從而避免了對眼球壁、視神經及球周組織的損傷[9]；麻醉浸潤性好，麻醉藥物直接進入球后、球周，少量麻醉藥物即可達到充分的麻醉效果，避免了球后、球周麻醉大量注射麻醉藥物后的眶壓、眼壓升高[10]，減少了麻醉藥物的副作用。本組46例患者應用1～1.5mL麻醉藥物后均達到良好麻醉效果。術中術后無麻醉相關并發(fā)癥出現，因表面麻醉劑用量少，所有患者均無角膜損害。

我們在應用該麻醉方式后，有以下幾點體會：(1)麻醉時結膜切口應選在角膜緣后2mm，因為該處球結膜球筋膜與鞏膜結合疏松，便于分離，并且一定要剪開球結膜、球筋膜，暴露鞏膜。(2)鈍彎針頭一定要緊貼鞏膜面沿鞏膜經線方向向后行進，如遇阻力，需回退少許并適當調整方向，不能強行推進，整個過程輕柔、緩慢。(3)鈍彎針頭一定要行至眼球赤道后，方可推注麻醉藥物，若在此之前注入麻醉藥物，則不能使麻醉藥物快速充分擴散至球后球周，并且引起球結膜水腫、影響手術操作。(4)麻醉藥物量不宜太多，否則引起筋膜囊下水腫、影響手術操作，或眶壓增高、影響手術效果。本組患者1～1.5mL均達到較好的麻醉效果，且術中術后無水腫。(5)對于多次手術導致局部筋膜組織瘢痕粘連者，麻醉效果欠佳，可選取無瘢痕區(qū)作結膜切口進行麻醉，如果瘢痕粘連范圍廣泛，建議改為球后或球周麻醉。(6)該麻醉方式有瞳孔散大作用，有報道顯示，在注射麻醉藥物3～4min后即出現瞳孔散大，但本組患者術前都應用毛果蕓香堿眼液點眼，可抵抗麻醉藥物的散瞳作用，而且大部分患者術前瞳孔已散大粘連固定，術中未發(fā)現有瞳孔較術前散大。

高眼壓下復合式小梁切除術對麻醉的穩(wěn)定性、安全性要求較高。本組病例在球筋膜下麻醉下對高眼壓患者行復合式小梁切除術，麻醉起效快、效果充分穩(wěn)定、維持時間長、操作簡便快捷、組織損傷小、安全性能高，是一種良好的局部麻醉方法。

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Application of sub-Tenon’s anesthesia for compound trabeculectomy with high intraocular pressure

Li Wang, Xiao-Xia Wang, Na Lin

Li Wang. Department of Ophthalmology, First People’s Hospital of Luoyang, Luoyang 471000, Henan Province, China. wanglilyyy@163.com

2016-07-20Accepted：2016-09-20

?AIM:To evaluate the efficacy and safety of Sub-tenon’s anesthesia for compound trabeculectomy with high intraocular pressure.

sub-Tenon’s anesthesia; compound trabeculectomy; high intraocular pressure; glaucoma

(471000)中國河南省洛陽市第一人民醫(yī)院眼科

王麗,女,畢業(yè)于鄭州大學，碩士，主治醫(yī)師,研究方向:青光眼、眼底病、斜弱視。

王麗.wanglilyyy@163.com

2016-07-20

2016-09-20

Wang L, Wang XX, Lin N.Application of sub-Tenon’s anesthesia for compound trabeculectomy with high intraocular pressure.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2139-2141

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.42