李銳凌　李省江　霍建銳

(河北省平鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，河北　平鄉(xiāng)　054500)

中醫(yī)藥治療腦動(dòng)脈硬化癥研究進(jìn)展

李銳凌李省江1霍建銳2

(河北省平鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，河北平鄉(xiāng)054500)

【摘要】腦動(dòng)脈硬化癥(CAS)是一種特發(fā)于腦部的動(dòng)脈硬化，包括腦動(dòng)脈粥樣硬化(大、中動(dòng)脈)、小動(dòng)脈硬化、微小動(dòng)脈玻璃樣變，發(fā)病隱匿，發(fā)展至后期可導(dǎo)致癡呆等，進(jìn)展到一定程度，可導(dǎo)致卒中，危及患者生命。西藥對(duì)CAS治療存在一定的局限性，使得中醫(yī)藥相關(guān)研究日漸增多。本文將近10年來中醫(yī)藥治療CAS的研究概況進(jìn)行總結(jié)，顯示中醫(yī)藥治療慢性腦血管疾病具有顯著優(yōu)勢(shì)及療效。主要圍繞肝、腎功能失調(diào)及痰瘀進(jìn)行辨證論治；方法主要為中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法(針灸)和綜合治法。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈硬化；中藥療法；針灸療法；綜述

腦動(dòng)脈硬化癥(cerebral arteriosclerosis，CAS) 是一種特發(fā)于腦部的動(dòng)脈硬化，是全身動(dòng)脈硬化的一部分，同時(shí)也是急性腦血循環(huán)尤其是腦缺血發(fā)作的主要發(fā)病基礎(chǔ)，是各種因素導(dǎo)致的腦動(dòng)脈管壁變性和硬化的總稱。包括腦動(dòng)脈粥樣硬化(大、中動(dòng)脈)、小動(dòng)脈硬化、微小動(dòng)脈玻璃樣變。腦動(dòng)脈硬化過程緩慢，大多在中年時(shí)就可有病變，并隨著年齡的增長呈進(jìn)行性擴(kuò)散加重，但并非都有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，發(fā)病隱匿，往往被忽視。當(dāng)病情進(jìn)展到一定程度，可引起腦局部或全腦血流量減少，腦組織缺血、缺氧而軟化、壞死，出現(xiàn)腦萎縮，同時(shí)造成多發(fā)性腔隙性梗死，導(dǎo)致卒中的發(fā)生，危及患者生命。因此，CAS的早期診斷及治療具有重要的臨床意義。西醫(yī)治療主要使用腦代謝功能活化劑、血管擴(kuò)張劑、抗凝、抗血栓等對(duì)癥治療，但療效欠佳。中醫(yī)藥治療慢性腦血管疾病具有顯著優(yōu)勢(shì)及療效，近年來對(duì)CAS的研究取得了較大進(jìn)展。根據(jù)CAS臨床所見耳鳴、眩暈、失眠、頭痛、健忘等癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“不寐”“健忘”“中風(fēng)”“癡呆”等范疇，且通過中醫(yī)藥治療多可獲得滿意的效果。茲將近年來中醫(yī)藥治療CAS的臨床及實(shí)驗(yàn)研究綜述如下。

1病因病機(jī)

中醫(yī)文獻(xiàn)無CAS這一病名的記載，但中醫(yī)素有“百病多由痰作祟”“久病多瘀多痰”之論。明·龔?fù)①t提出“大凡頭眩者，痰也”?！度~氏醫(yī)案存真》有載：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉?！爆F(xiàn)代中醫(yī)專家依據(jù)以上理論等，從不同角度解釋了CAS的發(fā)病機(jī)制。黃文教授認(rèn)為，CAS亦可稱“腦絡(luò)痹”，病機(jī)為肝腎陰虛，髓海失養(yǎng)，痰瘀阻絡(luò)，腦脈不通；病機(jī)關(guān)鍵是痰瘀阻滯腦絡(luò)，屬“本虛標(biāo)實(shí)”之證。病位雖然在清竅，但與肝、脾、腎關(guān)系密切。發(fā)病過程為體虛勞倦、飲食不節(jié)、情志不暢、年老體弱等，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，壅滯脈絡(luò)，血瘀內(nèi)停，閉阻清竅，最終發(fā)病。痰濁、瘀血貫穿病情發(fā)展的全過程，推崇從“痰瘀”論治[1]。

《素問·五臟生成》曰：“諸髓者，皆屬于腦。”《靈樞·經(jīng)脈》載：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！彼铻檎鏆馑?，下降以激發(fā)腎氣，推動(dòng)臟腑功能活動(dòng)。腎精上奉于腦，化生腦髓以產(chǎn)生真氣。腎、腦息息相關(guān)，腎之外候即腦之外候，也就是說，腦的功能活動(dòng)反映了腎之盛衰。因此有學(xué)者提出CAS的病機(jī)關(guān)鍵為肝腎精虧，腦髓失養(yǎng)，神明失用，且隨體質(zhì)、兼病的影響可發(fā)展或合并其他病癥；以年老腎衰肝虧為發(fā)病契機(jī)，病位主要在腦、肝、腎[2]。王心東等[3]指出 “陰陽失調(diào)，腎虛血瘀”是CAS的病因病理特點(diǎn)。陰陽失調(diào)，腎氣虛衰，髓海空虛，經(jīng)脈不利，氣血瘀滯，久病入絡(luò)，阻塞腦竅。潘智敏將CAS病機(jī)歸于年高體衰，腎陽不溫，五臟薄弱，脾胃失其運(yùn)化，易生痰濁脂毒，上犯腦絡(luò)，阻滯氣血，蒙痹清竅，變生諸癥，如頭痛、眩暈、癡呆等[4]。張繼東強(qiáng)調(diào)“腎氣上通于腦”，腎氣不充，腦髓不足，則目不靈，耳不聽，智力亦弱；老年人腎氣衰，腦髓減，則健忘失眠、頭暈耳鳴、癡呆等[5]。

《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府”?！侗静菥V目》也強(qiáng)調(diào)：“腦為元神之府”。明·張介賓在《類經(jīng)·藏象類》記載 “心者，君主之官，神明出焉，心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理而應(yīng)萬機(jī)，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由之，故曰神明出”。心腦之間，心為君主之官，五臟六腑之大主，心氣可推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，流注全身，滋養(yǎng)五臟六腑、形體官竅。腦是奇恒之腑，必須依賴心氣推動(dòng)的血液濡養(yǎng)而發(fā)揮功能。因此心腦之間在生理、病理上密切相關(guān)。鑒于此，韓滟等[6]認(rèn)為CAS病位雖在腦，但與心有關(guān)。老年人臟器功能衰退，心氣不足，血行無力，出現(xiàn)血瘀，以致腦失于濡養(yǎng)，不能發(fā)揮正常作用，從而產(chǎn)生相應(yīng)病癥，并提出“養(yǎng)心健腦”的觀點(diǎn)。

2臨床治療

2.1辨證治療楊戈等[7]采用辨證治療CAS 78例。①氣血虧虛型：治宜安神通絡(luò)，補(bǔ)氣養(yǎng)血；藥用黃芪、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、熟地黃、麥門冬、生地黃、杜仲、山茱萸等。②痰濁壅阻型：治宜化痰燥濕，平肝滋腎；藥用陳皮、鉤藤、天麻、熟地黃、桂枝、白術(shù)、何首烏、半夏等。③腎精不足型：治宜填精益髓，補(bǔ)腎益智；藥用桑寄生、茯苓、菟絲子、山藥、熟地黃、龜版、五味子、澤瀉等。④肝陽上亢型：治宜滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽；藥用何首烏、天麻、鉤藤、菊花、生地黃、桑寄生、決明子、防風(fēng)、丹參、龍膽草等。治療21 d后總有效率89.75%。潘智敏辨證經(jīng)驗(yàn)為：①腎虧血瘀型：治宜補(bǔ)腎滋髓，活血通絡(luò)；方用左歸丸。②痰瘀交阻型：治宜化痰祛濁，活血通絡(luò)；方用半夏白術(shù)天麻湯，同時(shí)要求患者控制體質(zhì)量，改變高脂飲食結(jié)構(gòu)[4]。于洪煒[8]以祛濕化痰排毒法，以葛根、川芎、桑白皮、大黃等為基本方辨證加減治療CAS。肝陽上亢型，加天麻、鉤藤、石決明、黃芩、梔子、牛膝、杜仲、桑寄生等；痰濁中阻型，加半夏、天麻、白術(shù)、茯苓、陳皮、石菖蒲、澤瀉、生薏苡仁等；腎精不足型，加熟地黃、山藥、山茱萸、杜仲、牛膝等。高興軍等[9]將CAS辨證為：①瘀阻腦絡(luò)型：治宜活血通絡(luò)；藥用川芎、丹參、全蝎、益母草、鉤藤、黃芪等。②風(fēng)阻血絡(luò)型：治宜平肝潛陽，活血通絡(luò)；藥用天麻、鉤藤、珍珠母、白芍藥、丹參、地龍、蒲黃等。③陽虛血瘀型：治宜溫腎通絡(luò)；藥用淫羊藿、巴戟天、鹿角霜、黃芪、川芎、丹參等；④陰虛血瘀型：治宜滋腎通絡(luò)；藥用生地黃、女貞子、麥門冬、枸杞子、當(dāng)歸、丹參等。張松林等[10]將76例CAS眩暈分別辨證為腎精不足、髓海空虛型，中氣不足、氣血虛弱型，心脾兩虛、痰濕中阻型，肝腎陰虛、肝陽上亢型，氣虛血瘀、脈絡(luò)阻滯型；治療原則分別為填精補(bǔ)髓充腦，補(bǔ)氣養(yǎng)血益腦，補(bǔ)益心脾、燥濕化痰，滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽，益氣活血、祛瘀通竅；分別予以左歸丸、八珍湯、歸脾湯合半夏白術(shù)天麻湯、杞菊地黃丸合天麻鉤藤飲、通竅活血湯治療。

2.2經(jīng)典方治療趙誠等[11]以阿膠雞子黃湯加味治療CAS頭暈32例，療效滿意，總有效率100%。管壽明[12]以補(bǔ)陽還五湯加味治療CAS 48例，總有效83.3%，且治療后大腦中動(dòng)脈(MCA)、前動(dòng)脈(ACA)、后動(dòng)脈(PCA)及基底動(dòng)脈(BA)血流速度均較治療前明顯提高(P<0.05)。黃文溪[13]以加減承氣湯治療CAS 20例，并與尼莫地平、吡拉西坦治療20例對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，承氣湯治療組總有效率95.0%，對(duì)照組90.0%，療效相當(dāng)。但承氣湯組治療后血液流學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均下降 (P<0.05)。

2.3經(jīng)驗(yàn)治療楊家明[14]自擬活血益腦湯(主要由生地黃、當(dāng)歸、石斛、五靈脂、川芎、玉竹、枸杞子、地龍、郁金、丹參、酸棗仁、首烏藤、合歡皮等藥物組成)治療CAS，以活血通絡(luò)，滋陰榮脈，益腦養(yǎng)心，育神補(bǔ)腎，取得滿意療效。劉福來等[15]以益腎化痰活血法組成腦脈康膠囊(藥物組成：熟地黃24 g，山藥、何首烏、陳皮各12 g，石菖蒲10 g，半夏9 g，川芎、葛根、槐米各15 g，丹參20 g)治療CAS 55例，并設(shè)對(duì)照組鎮(zhèn)腦寧膠囊治療55例。結(jié)果顯示，腦脈康膠囊能夠明顯降低患者血管內(nèi)皮素(ET)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及血脂水平，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，總有效率94%，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，且沒有任何毒副作用。曹玉芬[16]以益氣升陽法治療CAS 60例，藥用黃芪、升麻、葛根、蔓荊子、大棗、川芎、赤芍藥、桃仁、紅花、白術(shù)、當(dāng)歸、柴胡等；對(duì)照組40例采用丹參注射液、胞二磷膽堿鈉注射液治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率90%，對(duì)照組77.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。皮興文等[17]以益智膠囊(鄂州市中醫(yī)院制劑，主要藥物為何首烏、鹿銜草、沙苑子、漏蘆 )治療CAS 27例，并與尼莫地平治療25例對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，治療后治療組臨床癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，經(jīng)顱多普勒超聲平均血流速度提高，且2組有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。任向毅等[18]以清肝化痰活血通脈法，方用牛黃益智湯，藥用人工牛黃、羚羊角粉各1 g，三七1.5 g，天麻、石菖蒲各12 g，川芎15 g治療CAS 28例。并與絞股藍(lán)總甙片治療方28例對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，且在降低血脂方面也有優(yōu)越性(P<0.05)。楊煥斌等[19]觀察腦脈通方(藥物組成：制附子15 g，鎖陽30 g，肉桂5 g，川芎20 g，地龍15 g，制膽南星15 g，石菖蒲15 g)對(duì)CAS患者血一氧化氮(N0)、一氧化氮合成酶(NOS)、超氧化物歧化酶(SOD)的影響，并與鹽酸氟桂利嗪膠囊、辛伐他汀片、腸溶阿司匹林作為對(duì)照。結(jié)果顯示，腦脈通治療后患者血NO、N0S、SOD均明顯升高，總有效率92%，臨床癥狀及體征消失或改善，與對(duì)照組相比無明顯差異(P>0.05)，說明腦脈通方治療CAS療效明顯，且無任何毒副作用，且該藥還能明顯降低CAS患者血ET、丙二醛(MDA)、CRP水平[20]。

2.4中成藥鄺學(xué)媚等[21]運(yùn)用經(jīng)顱多普勒超聲觀察比較扶陽通督藥鹿瓜多肽注射液對(duì)CAS血流動(dòng)力學(xué)的影響和臨床療效，并與血塞通凍干劑對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，鹿瓜多肽治療后椎-基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及前動(dòng)脈平均流速較本組治療前改善，搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)下降(P<0.01)，且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。潘延甫[22]以冰蛹通脈含片(北京銀建藥業(yè)有限公司)治療CAS 451例，并與銀杏葉片治療156例對(duì)照。結(jié)果顯示，冰蛹通脈含片治療組患者血脂、溶血卵磷脂(LPA)水平均較治療前下降，且與銀杏葉片治療有顯著差異(P<0.01)。成戎川等[23]以復(fù)方天麻蜜環(huán)糖肽片治療CAS 60例，并與阿司匹林腸溶片、尼莫地平片治療60例對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，復(fù)方天麻蜜環(huán)糖肽片治療組患者癥狀改善、血NO升高及ET下降更有優(yōu)越性，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 魏亞超等[24]以鎮(zhèn)腦寧膠囊(通化東寶藥業(yè)股份有限公司)治療CAS 128例，并與養(yǎng)血清腦顆粒治療126例進(jìn)行平行對(duì)照研究。探討鎮(zhèn)腦寧膠囊治療腦動(dòng)脈硬化癥的臨床療效和安全性以及其經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。研究表明，鎮(zhèn)腦寧膠囊治療CAS中醫(yī)證候療效優(yōu)于養(yǎng)血清腦顆粒 (P<0.01)，愈顯率、總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但鎮(zhèn)腦寧膠囊成本低于養(yǎng)血清腦顆粒(P<0.01)。丁淑超[25]以川芎嗪注射液治療CAS 30例，并與阿司匹林、阿托伐他汀鈣片治療30例對(duì)比研究。研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其作用機(jī)制可能為川芎嗪注射液能夠顯著改善患者腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有關(guān)。

2.5針灸張宏等[27]觀察針刺督脈百會(huì)、強(qiáng)間、腦戶三穴治療CAS癡呆50例的臨床療效，并與督脈穴百會(huì)為主治療50例對(duì)比觀察。根據(jù)長谷川癡呆量表評(píng)價(jià)療效，進(jìn)行比較。研究表明，治療組總有效率92%，對(duì)照組68%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組在改善患者定向力、記憶力、日常知識(shí)、計(jì)算力及近記憶等癥狀方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。廖華薇[28]以頭針治療CAS 42例，并與藥物治療42例對(duì)比，觀察經(jīng)顱多譜勒大腦中動(dòng)脈血流情況。結(jié)果顯示，頭針治療組患者大腦中動(dòng)脈平均峰流值改善優(yōu)于藥物組(P<0.05)，并趨于正常值。劉全讓等[29]將128例CAS患者隨機(jī)分為2組。治療組84例，選百會(huì)八陣杵針治療；對(duì)照組44例，選雙側(cè)內(nèi)關(guān)針刺治療。結(jié)果顯示，治療1周后，杵針組在改善CAS患者頭痛、眩暈等癥狀方面優(yōu)于針刺組(P<0.05)；其改善血液流變學(xué)指標(biāo)的效果與內(nèi)關(guān)針刺療效相似(P>0.05)。杵針作為一種非侵入性針刺治療器具，治療時(shí)簡便易行，行之有效。韋良玉等[30]觀察針灸對(duì)CAS患者認(rèn)知功能減退及事件相關(guān)電位P300的影響。針灸選穴：百會(huì)、懸鐘、關(guān)元、風(fēng)府。前2穴用針刺+溫和灸，關(guān)元單純用溫和灸。并設(shè)維生素E+腦復(fù)康治療對(duì)照。研究結(jié)果顯示，針灸組改良長谷川癡呆量表積分值的提高及事件相關(guān)電位P300的下降與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。王竹行等[31]以溫和灸治療CSA 20例，取百會(huì)、關(guān)元、風(fēng)池、足三里，百會(huì)用艾灸盒灸，其余穴位用艾條溫和灸或溫灸盒。結(jié)果顯示，治療后患者頭痛、眩暈、記憶力減退、睡眠障礙等癥狀明顯改善，總有效率80%。

2.6針?biāo)幘C合馬仁海等[32]以針刺結(jié)合中藥治療CAS 30例，針刺取合谷、三陰交、太沖、足三里、百會(huì)、風(fēng)池及脾俞、腎俞2組穴交替使用。藥用大黃10 g，丹參15 g，當(dāng)歸12 g，川芎6 g，赤芍藥20 g，山楂15 g，陳皮12 g，茯苓15 g。并與安妥明片、阿司匹林治療30例對(duì)照。研究顯示，治療組總有效率90%，對(duì)照組總有效率70%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；且治療組對(duì)血脂和血液流變學(xué)指標(biāo)的改善亦優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

3實(shí)驗(yàn)研究

丁亞軍等[32]用高血壓合并高血脂方法建立大鼠CAS模型，觀察健腦顆粒(江蘇省中醫(yī)藥研究院制劑，由黃芪、何首烏、熟地黃、蒲黃、當(dāng)歸、川芎、羌活組成)對(duì)CAS大鼠腦指數(shù)、腦含水量、腦血管及腦組織病理形態(tài)學(xué)、腦組織NO、ET含量及腦神經(jīng)細(xì)胞主NOS mRNA、ET-1 mRNA表達(dá)的影響。研究結(jié)果顯示，健腦顆粒大、小劑量都能明顯降低CAS大鼠腦指數(shù)、腦含水量，降低其腦神經(jīng)細(xì)胞誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS) mRNA及ET-1 mRNA的表達(dá)；病理形態(tài)學(xué)檢查表明健腦顆粒能明顯抑制腦組織缺血性病變和腦血管動(dòng)脈硬化的形成。說明健腦顆粒對(duì)大鼠CAS有一定的治療作用，降低腦組織NO、ET含量和腦神經(jīng)細(xì)胞iNOS mRNA、ET-1 mRNA的表達(dá)可能是其部分作用機(jī)制。另有研究顯示，健腦顆粒能顯著降低CAS大鼠血漿ET含量，提高NO及6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)含量，降低ET/NO比值，起到抑制平滑肌增生、擴(kuò)張血管、降低血壓、增加腦血流、抑制血小板和白細(xì)胞聚集等作用,這些可能是其治療CAS的另一作用機(jī)制[33]。小結(jié)CAS作為老年人常見病，因病情發(fā)展至后期可導(dǎo)致癡呆等，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，因此應(yīng)加以重視。近年來隨著我國人口老齡化，西藥對(duì)CAS治療存在一定的局限性，使得中醫(yī)藥相關(guān)研究日漸增多。但是就近年來的研究文獻(xiàn)來看，該研究仍存在不少問題：首先缺乏大樣本的臨床研究，診斷、辨證、療程、療效評(píng)價(jià)等都缺乏規(guī)范化；關(guān)于基礎(chǔ)性、實(shí)驗(yàn)性的藥理作用機(jī)制研究嚴(yán)重不足；治療手段大多采用單一治療，綜合聯(lián)合治療手段較少。今后的研究中，應(yīng)在中醫(yī)理論辨證和辨病的指導(dǎo)下，探索CAS的病變規(guī)律及基本治療體系，并結(jié)合西醫(yī)所長，采用針對(duì)性的特色治療手段，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高臨床治療水平。并結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)、手段和方法，從理論、實(shí)驗(yàn)、臨床等多途徑進(jìn)行深入研究，攻克CAS的治療難關(guān)。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.048

作者簡介：李銳凌(1979—)，女，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事神經(jīng)內(nèi)科臨床研究工作。

【中圖分類號(hào)】R743.105.31；R246.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)03-0473-05

(收稿日期：2015-04-13)

1河北省平鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，河北平鄉(xiāng)054500

2河北省平鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北平鄉(xiāng)054500