張　濤

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三仁湯在小兒脾胃病中的臨床應(yīng)用

張濤

三仁湯是清代溫病學(xué)家吳鞠通創(chuàng)立治療濕溫病的代表方，由杏仁、薏苡仁、白豆蔻仁、滑石、白通草、竹葉、厚樸、半夏組成。具有宣暢氣機(jī)、清熱利濕之效。原方主要為濕溫病而設(shè)，“濕”乃脾土所生，與脾胃系統(tǒng)疾病聯(lián)系密切。運(yùn)用此方加減治療小兒脾胃病，如慢性胃炎、胃腸功能紊亂、小兒腹瀉病、腸系膜淋巴結(jié)炎、細(xì)菌性痢疾取得了滿意療效。

三仁湯；小兒脾胃病；濕溫

三仁湯是清代溫病學(xué)家吳鞠通創(chuàng)立治療濕溫病的代表方，由杏仁、薏苡仁、白豆蔻仁、滑石、白通草、竹葉、厚樸、半夏組成。具有宣暢氣機(jī)、清熱利濕之效?！吨嗅t(yī)熱病論》：本方用杏仁宣肺利氣以化濕，蔻仁、厚樸、半夏芳化理氣以燥濕，通草、苡仁、滑石淡滲利濕，竹葉以透熱于外，合而共奏宣暢氣機(jī)，清熱利濕之效[1]。原方主要為濕溫病濕溫初起而設(shè)，用于濕溫初起，邪留氣分，濕盛熱微，頭痛惡寒，身重疼痛，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡者[2]。在現(xiàn)代臨床其使用范圍卻越來越廣。

濕熱阻滯氣機(jī)乃應(yīng)用本方的關(guān)鍵。濕熱之為病,乃“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”(《溫?zé)峤?jīng)緯》)[3]?！皾瘛蹦颂幤⑼了?，以脾胃為病變中心，多有脾胃內(nèi)傷，故治療濕熱方?？捎脕碇委熎⑽覆。纭吨t齋醫(yī)學(xué)講稿》說：“三仁湯為濕溫證的通用方。它的配伍,用杏仁辛宣肺氣，以開其上；蔻仁、厚樸、半夏苦辛溫通，以降其中；薏苡仁、通草、滑石淡滲濕熱，以利其下。雖然三焦兼顧,其實(shí)偏重中焦?！盵4]

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：厚樸能提高膽堿能神經(jīng)功能，提高血漿胃動素水平，從而促進(jìn)胃蠕動，加速胃排空；杏仁質(zhì)潤多脂，味苦而下氣，白蔻仁能促進(jìn)胃液分泌，增進(jìn)胃腸蠕動，祛除胃腸積氣，有良好的芳香健脾作用；薏苡仁能清熱利濕，促進(jìn)胃的蠕動功能；通草、竹葉、滑石能使胃氣上達(dá)而通暢，以清胃氣而達(dá)潤燥之功，半夏有燥濕消食之效。因此，三仁湯既能祛濕清熱，宣暢氣機(jī)，又能促進(jìn)脾胃運(yùn)動，增強(qiáng)調(diào)節(jié)作用[5]。

臨證應(yīng)用三仁湯治療小兒脾胃病應(yīng)把握以下幾點(diǎn)：一、濕熱為致病的關(guān)鍵。隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，恣食肥甘厚味、辛辣之品及高蛋白、高熱量食物越來越多，易化生濕熱，阻滯氣機(jī)，影響中焦脾胃功能。二、察舌脈。舌質(zhì)淡紅或紅，苔白膩或黃膩，偏濕偏熱，兼虛夾實(shí)，應(yīng)注意兼證；脈濡細(xì)、濡緩或濡數(shù)。三、面色淡黃。臨床凡具備上述特點(diǎn)者，以三仁湯加減治療，多獲良效。

筆者運(yùn)用此方加減治療小兒脾胃病取得了滿意療效，茲舉例如下，與同道探討。

1　慢性胃炎

王某某，女，6歲，2013年7月12日初診。患兒近3個月來厭惡進(jìn)食，胸悶體倦，時時干嘔，小便短赤，面黃少華，形體消瘦，舌淡紅，苔黃膩，脈濡緩。辨證：暑濕困脾，脾陽不展，運(yùn)化失健。治法：清熱利濕、醒脾開胃。處方：杏仁8 g，薏苡仁30 g，白豆蔻仁8 g，厚樸8 g，通草6 g，滑石10 g，淡竹葉8 g，焦三仙各15 g，藿香12 g，佩蘭12 g，制半夏8 g。3劑，水煎服。2009年6月6日二診：患兒胃納轉(zhuǎn)佳，苔轉(zhuǎn)薄膩。上方去竹葉、滑石治之。處方：杏仁8 g，薏苡仁30 g，厚樸8 g，通草6 g，焦三仙各15 g，藿香12 g，佩蘭12 g，制半夏8 g。2劑，水煎服。再服2劑后，患兒病情治愈。

按：治療厭食證多從脾胃虛弱考慮，四君子湯、六君子湯、參苓白術(shù)散之類應(yīng)用較多[6]，容易忽視實(shí)證，尤其是夏季濕熱之邪犯于脾胃，濕困脾胃后一個重要征象便是厭食。濕邪致病的關(guān)鍵在于困阻氣機(jī)，脾陽不展，四肢精液輸布不利，則倦怠乏力，血脈不榮則面黃肌瘦，單單補(bǔ)脾不能夠解決本質(zhì)問題，需從源頭除濕[7]。故以三仁湯清熱利濕，同時還要兼顧醒脾開胃，加藿香、佩蘭芳香之品，適當(dāng)佐以焦三仙消除宿積。如果熱勢輕微，可去淡竹葉、滑石，二診時患兒無明顯熱象，便可去之。

2　胃腸功能紊亂

宋某某，男，8歲， 2014年9月7日初診。飯后嘔吐1月余。病初曾有高熱，輸液治療后熱退，但上腹部不適，飯后嘔吐，吐物為剛咽下之食物，面色淡黃，舌淡紅，苔黃膩，脈濡。辨證：濕熱之邪困阻中焦，侵襲肝膽，肝膽失疏，胃氣不降。治法：清泄?jié)駸?，疏利肝膽，和胃降逆。處方：杏?0 g，薏苡仁30 g，白豆蔻仁10 g，滑石10 g，川厚樸10 g，通草10 g，制半夏10 g，淡竹葉8 g，藿香15 g，焦三仙各15 g，甘草10 g，茵陳30 g，金錢草30 g，黃芩10 g，黃連10 g。3劑，水煎服。二診：服藥后諸證減輕，以上方出入又服6劑告愈。

按：三仁湯主要為濕溫病而設(shè)，辨證只要符合《溫病條辨》所指出的以濕熱之邪為病因及其所導(dǎo)致的胃失和降或脾失運(yùn)化的病機(jī)便可應(yīng)用[8]。本例患兒外感溫?zé)?，雖熱已退，但余邪未清，入里至胃腑積熱，濕熱蘊(yùn)于中焦，困阻氣機(jī)，侵襲肝膽，胃失和降，膽失疏泄而致嘔吐，宿食內(nèi)積，食入則吐。病機(jī)符合，選用三仁湯以清泄?jié)駸?，加藿香解表化濕，黃芩、黃連清熱燥濕，茵陳、金錢草疏肝利膽清熱，焦三仙消積開胃，甘草調(diào)和諸藥，共奏良效。

3　小兒腹瀉病

張某某，女，9月，2012年8月2日初診。大便稀頻3天。食欲欠佳，偶爾咳嗽痰鳴，診查：面色淡黃，咳聲重濁，脈浮細(xì)而濡，舌淡，苔白膩。辨證：濕熱之邪彌漫三焦，阻遏氣機(jī)，肺失宣降，脾失運(yùn)化，小腸無以分清泌濁。治法：清熱利濕、宣暢氣機(jī)、和中止瀉。處方：杏仁4 g，白豆蔻仁4 g，薏苡仁8 g，川厚樸4 g，通草4 g，滑石4 g，制半夏3 g，竹葉3 g，甘草2 g，藿香8 g，佩蘭8 g，蒼術(shù)6 g，焦三仙各15 g。3劑，水煎服。藥后大便已正常，納可，故囑其飲食清淡。

按:此例患兒泄瀉，病值夏季，濕邪主令，脾虛濕盛，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，腸道分清泌濁功能失司，則大便稀頻；濕困則氣機(jī)不暢，郁而生熱，肺宣發(fā)肅降失職，則咳嗽、痰鳴。故辨證當(dāng)屬濕邪困阻，濕重?zé)彷p，治以清熱利濕、暢通肺氣為目的。故以三仁湯為主，祛濕清熱，通利三焦，正所謂“濕去則脾自健也”[9]。加藿香、蒼術(shù)、佩蘭化濕運(yùn)脾胃，加焦三仙消積導(dǎo)滯，甘草調(diào)和諸藥，諸癥自解。

4　腸系膜淋巴結(jié)炎

患兒劉某，男，7歲,2013年09月14日初診。陣發(fā)性腹痛2周。臍周明顯，可自行緩解，伴惡心，納呆，口臭，大便黏膩，舌質(zhì)稍紅，苔白，中間厚膩，脈滑。平素喜食油炸類小食品，病前有感冒病史。腹部B超：臍部右側(cè)可見數(shù)個約0.7cm×0.9cm大小淋巴結(jié)。辨證：濕熱蘊(yùn)結(jié)腸胃，氣機(jī)不通。治法：清熱利濕，宣暢氣機(jī)。處方：杏仁10 g，薏苡仁30 g，白豆蔻仁10 g，制半夏10 g，厚樸12 g，木香10 g，連翹15 g，炒雞內(nèi)金10 g，浙貝母6 g，夏枯草6 g，甘草6 g。水煎服。3劑后腹痛減輕，大便正常，納食較前增加，舌苔白稍厚，去木香，加焦三仙各18 g，陳皮6 g，4劑諸癥消失。

按：患兒平素喜食油炸等高熱量之品，脾胃失于健運(yùn)，致使?jié)駸岱e滯內(nèi)蘊(yùn)，則納呆、口臭；外邪侵襲后，氣機(jī)不暢，不通則痛，而出現(xiàn)腹痛。選用清熱利濕之三仁湯加用消食化積、行氣止痛、軟堅散結(jié)等品，使氣機(jī)調(diào)暢，食積得化，通則不痛，諸癥自愈。

5　細(xì)菌性痢疾

患兒宋某，男，9歲，2014年8月5日初診。大便黏膩并里急后重3天。3天前食生冷食物后出現(xiàn)腹痛，大便粘膩，夾少量血絲，有里急后重感，小便正常，曾服頭孢克肟片抗感染治療，不效。食欲欠佳，面色淡黃，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)而濡。大便常規(guī)：WBC+++，RBC++。辨證：時值盛夏，偶得飲冷，暑濕內(nèi)入，濕困脾胃，氣機(jī)不暢，脾胃功能失調(diào)。治法：清熱利濕，宣暢氣機(jī)，芳香化濕止瀉，三仁湯化裁。處方：杏仁6 g，生薏苡仁15 g，滑石6 g，川厚樸6 g，通草6 g，清半夏6 g，淡竹葉4 g，甘草2 g，焦三仙各15 g，黃連6 g，藿香10 g，馬齒莧30 g。3劑，水煎服。患兒服藥后，大便稀糊略成形，已無粘膩，里急后重感減輕，舌紅苔薄白，濕熱仍有留戀，當(dāng)清化大腸濕熱，改用葛根芩連湯加味收效。

按：痢疾發(fā)病多與季節(jié)有關(guān)，其病機(jī)多因氣食滯于下焦、濕熱積于腸中所致，多濕、熱、積并見，當(dāng)然也有寒濕痢疾、陰虛痢疾、虛寒痢疾等其他類型[10]。此例患濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，夾有濕溫初期表象，正適合三仁湯加減治療，加藿香、青蒿解表化濕、清熱，加黃連清熱燥濕，加焦三仙消積，加馬齒莧清熱解毒以止血。

總之，應(yīng)用三仁湯治療小兒脾胃病要注意濕與熱的輕重，熱輕者可去掉竹葉、滑石，熱重者加黃連、寒水石，濕重者加蒼術(shù)，若脾胃受損，可酌加藿香。同時，也要根據(jù)兼癥而具體加減，靈活變通，以不失原方用藥原則及整體功效為則。

[1]劉建平，李媛娥.孫玉信運(yùn)用三仁湯經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥信息雜志. 2007, 14(10):77-78.

[2]鐘振環(huán)，曾曉燕，潘麗敏.三仁湯加減在兒科臨床中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008,17(20):3166-3167.

[3]彭勝權(quán).溫病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：106，176.

[4]鄧添才. 三仁湯加減治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型功能性消化不良的臨床療效及機(jī)理研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[5]盧昌學(xué).枳實(shí)三仁湯治療慢性胃炎療效觀察[J].中華現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)雜志，2009,5(5):297.

[6]趙君英.中藥治療小兒厭食癥的研究進(jìn)展[J].光明中醫(yī)，2008,23(7)：1049-1050.

[7]王玉英，李有先.三仁湯的臨床應(yīng)用體會[J].光明中醫(yī)，2013,28(7):1458-1460.

[8]汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出社，2004:670.

[9]吳世才.三仁湯臨床應(yīng)用舉隅[J].光明中醫(yī)，2012,25(5):859.

[10]王雪峰.中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005:287.

河南省南陽市中醫(yī)院兒七科(南陽 473000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.057

1003-8914(2016)-16-2421-03

(本文校對：龐建國2016-01-13)